Диссертация (1140968), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Патогенетическая терапия больных со сладжем желчного пузыря.С целью изучения длительности терапии, а также суточной дозировки УДХК у 52 больных(основная группа) с установленным диагнозом БС было проведено лечение урсосаном по 500мг (2 капсулы) 1 раз в день, вечером в течение 3-х месяцев. Результаты лечения представлены втаблице 11.Контрольное УЗИ желчного пузыря после проведения урсосаном показало, что у больных с БСв виде ВГЧ желчь стала однородной в 100% случаев, с эхонеоднородной взвесью в 72,2%, прихолестерозе ЖП в 30% случаев, а у пациентов с замазкообразной желчью и микролитиазебилиарный сладж сохранялся, в связи с чем терапия была продолжена еще на 3 месяца.У больных с эхонеоднородной взвесью в ЖП и со сгустками БС исчез, тогда как прихолестерозе ЖП эффективность лечения составила 40%, при замазкообразной желчи – 28,6%, апри микролитиазе – только 20%, поэтому этим больным было решено продолжить лечениеурсосаном еще на 3 месяца, а его суточную дозу увеличить до 750 мг.92Таблица 11Результат терапии больных с БС препаратом УДХК-урсосаном в зависимости от егоэхографической формы.ЭхографическаяДлительность лечения (месяцы) и успешность (abc/%)форма БС (n=)36912примечаниеВГЧ (n=12)12/100----Эхонеоднородная13/72,25/27,8---3/304/403/30---2/28,63/42,82/28,6--1/203/601/20-взвесь в ЖП сосгустками (n=18)Холестероз ЖП(n=10)Замазкообразнаяжелчь в ЖП (n=7)Микролитиаз (n=5)Однако, ликвидировать БС через 9 месяцев терапии урсосаном удалось только при холестерозеЖП, у 3-х пациентов (42,8%) с замазкообразной желчью и 3-х чел.
(60%) с микролитиазом, аполностью исчез сладж у этих пациентов только после 12 месяцев лечения с суточной дозойурсосана – 1000 мг.Таким образом, можно сделать заключение о том, что длительность терапии и доза УДХКзависят от эхографической формы БС, так как при ВГЧ и эхонеоднородной взвеси со сгусткамидостаточно применения урсосана в дозе 500 мг в сутки в течение 3-х месяцев, тогда как при93холестерозе ЖП и особых формах сладжа требуется назначение более высоких до (750-1000мг),а лечение может увеличиваться до 12 месяцев, как при ЖКБ.Урсосан является препаратом УДХК, поэтому его применение у больных БС патогенетическиобосновано так как она снижает синтез ХС в печени, подавляет абсорбцию ХС в тонкой кишке,вытесняет пул токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захватарецепторов в подвздошной кишке, а также участвует в формировании фазы жидких кристаллов.Кроме урсосана все больные БС, как уже отмечалось при билиарном Р-Г получали диетическоепитание и симптоматическое лечение, а также препараты, нормализующие моторику ЖП ижелчевыделительной системы.
В частности, при гипотонии ЖП, которая определялась уподавляющего большинства пациентов с БС в форме холестероза ЖП, замазкообразной желчии микрохолетиазе назначались холеретики (аллохол, холензим), а также холекинетики(оливковое или льняное масло натощак). У таких больных после исчезновения сладжа желчногопузыря и симптоматической терапии восстанавливалась моторика ЖП (Рис.27).94Больным с холестерозом ЖП и холестериновыми полипами дополнительно назначался LecitinБАД к пище фирмы «Santegra» (США) по 2 капсулы Х 2 раза в день после еды, сроком на 2месяца.
В его составе наиболее эффективный и безопасный растительный лецитин (изгенетически немодифицированной сои), в количестве 520 мг в 1 капсуле. Лецитин, с однойстороны, способствует уменьшению содержания в крови ОХ и отложения холестерина вжелчный пузырь, а с другой стороны, он усиливает литолитическую эффективность урсосана.5.3. Исходы сладжа желчного пузыря, в зависимости от характера проводимой терапии.Учитывая то обстоятельство, что БС в настоящее время рассматривается как первая (начальная)стадия ЖКБ и может трансформироваться в нее, нами было проведено динамическоедиспансерное наблюдение за всеми 68 больными в течение 3-х лет, в зависимости от характерапроводимой им терапии. Основная группа пациентов (52 чел.) получала комбинированноелечение (патогенетическое – урсосаном и симптоматическое), тогда как контрольная группа (16чел.) только симптоматическую терапию.
Результаты исходов БС у пациентов, находящихсяпод наблюдением в течение 3-х лет представлены в табл.12.У больных первой подгруппы, получавшей в течение 3-х лет с профилактической целью 500 мгурсосана в сутки в течение 30 дней, два раза в год, рецидивов БС не было. Во второй подгруппепациентов, которые не получали профилактическое лечение урсосаном, 1 рецидив БС развилсячерез 2 года, 2 рецидива через 3 года, что в общей сложности составило -24,9%, а также у 1 чел.на третьем году наблюдения развилась ЖКБ (8,3%).
В контрольной группе больных, которая неполучала вообще патогенетического лечения, то есть при естественном течении БС, онтрансформировался в ЖКБ через 1 год наблюдения у 2-х пациентов (12,5%), через 2 года – ещеу 2-х чел. (12,5%) и у 3-х больных (18,9%) через 3 года, что составило – 43,9%.95Таблица 12Сравнительные исходы БС за трехгодичный период динамического наблюдения за больными взависимости от характера проводимой патогенетической терапии.ГруппаКоличество рецидивов БСбольных(aбc/%)ВсегоКоличество больных, у которыхВсегоразвивалось ЖКБ (абс/%)(n=)ПерваяЧерез 1Через 2ЧерезЧерезгодгода3 года----1/8,3-1Через 2Через 3годгодагода-----2/16,63/24,9--1/8,31/8,3--2/12,52/12,53/18,97/43,9подгруппа(n=40)Втораяподгруппа(n=12)Контрольная группа(n=16)При этом, у одной пациентки второй подгруппы ЖКБ осложнилась развитием калькулезногохолецистита и хронического панкреатита, а у больной контрольной группы – острымпанкреатитом и панкренекрозом, в связи с чем она в экстренном порядке была прооперирована.Клинический пример 2.
Больная Н.-53. В 2009 году обследовалась в гастроэнтерологическомотделении клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им.В.Х. Василенко, где был диагностирован: сладж желчного пузыря (эхонеоднородная взвесь с96хлопьями и осадком), ДГР, хронический билиарный рефлюкс-гастрит, стеатоз поджелудочнойжелезы. После лечения: диета (стол 5 по Певзнеру), мотилиум по 10 мг 2-3 раза в день,мебеверин 200 мг 2 раза в день, нексиум по 20 мг в день в течение 4-х недель, а также урсосанпо 500 мг вечером в течении трех месяцев, состояние улучшилось, болевой и диспепсическийсиндромы были купированы, желчь стала однородной.
Пациентке было предложенодинамическое наблюдение с проведением профилактического патогенетического леченияурсосаном по 500 мг в сутки в течение 30 дней дважды в год, от которого она отказалась.Однако в 2011 году ее вновь стали беспокоить боли в правом подреберье, тяжесть в эпигастриипосле еды, тошнота, отрыжка воздухом, чувство горечи во рту, в связи с чем она повторно былагоспитализирована в ГЭО клиники. При обследовании, объективно: общее состояниеудовлетворительное, кожа и видимые слизистые чистые, периферические лимфоузлы непальпируются, пульс 72 удара в 1 минуту ритмичный, границы сердца не расширены, АД120/80 мм.рт.ст., тоны сердца ясные.
В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Языксуховатый, диффузно обложен беловато-желтым налетом, живот мягкий, болезненный припальпации в зоне Шофара и проекции желчного пузыря, слегка положительные симптомыОртнера и Кера, без раздражения брюшины, печень и селезенка не увеличены.
Вобщеклиническом и биохимическом анализах крови без патологии. При ультразвуковомисследовании органов брюшной полости в желчном пузыре на фоне сладжа (замазкообразнаяжелчь) кокременты (Рис.28.), а также стеатоз печени и поджелудочной железы.97Гастродуоденоскопия: ДГР, острые и хронические эрозии антрального отдела СОЖ и 12ПК, всвязи с чем был выставлен диагноз- : ЖКБ, камни желчного пузыря на фоне сладжа,хронический калькулезный холецистит, хронический билиарный рефлюкс-гастрит. Прирентгенографии желчного пузыря натощак, конкременты были рентгенконтрастными, в связи счем пациентка была проконсультирована хирургом, который рекомендовал оперативноелечение в плановом порядке, от которого больная отказалась.
В этом же году у больнойвнезапно развился острый приступ болей в правом подреберье, рвота, не приносящаяоблегчения, в связи с чем она каретой скорой помощи была доставлена в хирургическоеотделение больным №21 им. Н.И. Пирогова г.Москвы (история болезни 36629), гдедиагностирована ЖКБ, острый калькулезный холецистит, осложнившийся острымпанкреатитом и панкреонекрозм, по поводу чего было произведено оперативное вмешательствовскрытие забрюшинного пространства парапанкреатической области, санация, дренажсальниковой сумки и брюшной полости. В связи с тяжелым общим состоянием, желчный98пузырь не удаляли, а рекомендовали плановую холецистэктомию после восстановительноголечения.
Холецистэктомию пациентке осуществили в этом же отделении 6.02.2012 года. Внастоящее время она чувствует себя удовлетворительно. Данный клинический примерсвидетельствует о том, что без профилактического лечения БС, у больной через 2 годаразвилась ЖКБ, а отказ от плановой холецистэктомии привел к ее осложнению, в виде острогокалькулезного холецистита и острого панкреатита с панкреонекрозом.Клинический пример 3.
Больная Г.-56 лет в 2009 году обследовалась и лечилась вобщетерапевтическом отделении клиники пропедевтики внутренних болезней,гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, ММА им. И.М. Сеченова по поводусладжа желчного пузыря (эхонеоднородная желчь со сгустками и осадком), хроническогобилиарного рефлюкс-гастрита, ИБС 2 фкл. После лечения урсосаном 500 мг в день в течение 3х месяцев сладж исчез, желчь стала однородной. Пациентке было предложено динамическоедиспансерное наблюдение с профилактическим лечением по 500 мг урсосана в день в течение30 суток, дважды в год, от которого она отказалась.
В 2010 году у больной появились боли,колющего характера в правом подреберье, горечь во рту, в связи с чем она обратилась вполиклиническое отделение клиники, где провели УЗИ органов брюшной полости и выявиликамни в желчном пузыре на фоне сладжа (замазкообразная желчь – Рис.29.). Камни были нерентгенконтрастными, в связи с чем ей был назначен урсосан в дозе по 500 мг Х 2 раза в день,через 12 месяцев камни удалось растворить, а от динамического наблюдения ипрофилактического лечения больная вновь отказалась.
Однако в 2012 году у пациенткипоявились острые боли в правом подреберье, тошнота, рвота, по поводу чего самостоятельнопринимала но-шпу, мизим-форте и мотилиум с временным облегчением, в связи с чем она былагоспитализирована в хирургическое отделение центрального клинического военно-морскогогоспиталя, где был диагностирован ЖКБ: камни в ЖП, вновь на фоне замазкообразной желчи(Рис.30.), хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, ДГР, хронический99билиарный Р-Г. При прицельной рентгенографии ЖП камни оказали рентгенконтрастными, всвязи с чем была проведена эндоскопическая холецистэктомия. В настоящее время чувствуетсебя удовлетворительно, придерживается диеты, периодически принимает пробиотики,полиферментные препараты и льняное масло натощак.Данный клинический пример также показывает, что без профилактического патогенетическоголечения у больной развился дважды рецидив БС в форме замазкообразной желчи странсформацией в ЖКБ и развитием хронического панкреатита.Таким образом, в результате 3-х годичного врачебного наблюдения за больными БС,получавшими короткие курсы литолитической терапии по 500 мг урсосана в течение 30 дней,дважды в год позволили полностью предотвратить рецидивирование заболевания и развитиежелчнокаменной болезни.100101ГЛАВА VIОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.В результате комплексного обследования 52 больных (основной группы) с билиарным сладжемв условиях специализированных отделений (гастроэнтерологического и общетерапевтического)клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии имени В.Х.Василенко (директор клиники – Академик РАН, профессор В.Т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
