Диссертация (1140968), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Эндоскопические изменения СОЖ у больных билиарным Р-Г.69Результаты эндоскопического обследования сравниемых групп пациентов представлены втаблице 9.Таблица 9.Сравнительные показатели эндоскопического исследования обследуемых групп больных(M±m).ГруппыЭрозивныйбольных (абс)гастродуоденитПациентыАтрофия СОЖ (абс/%)МетаплазияПолипы(абс/%)(абс/%)АнтральныйТело(абс/%)отделжелудка15/45,49/27,24/12,17/21,24/12,114/63,6*10/45,5*5/22,7*8/36,3*6/27,2*первой группыР-Г (безобсемененияНР) n=33Пациенты с Р-Гвторой группы сНр(+)N=22Примечание: * - статистически значимые показатели между группами (p<0,05).70Эндоскопическими проявлениями хронического гастрита (ХГ) были отек слизистой оболочкижелудка разной степени выраженности с инфильтрацией и пятнистой гиперемией от умереннокрасного до вишневого цвета (рис.9), а также наличие эрозий.
Чаще всего эрозии были острымии преимущественно располагались в антральном отделе желудка и луковице 12ПК. В основномони локализовались на ворсинках, имели округлую или овальную форму, размер был от 0,2 до0,4 см в диаметре, иногда с венчиком гиперемии (рис.10).Значительно реже встречались хронические эрозии СОЖ, которые чаще локализовались набольшой кривизне антрального отдела желудка на верхушках складок и располагалисьхаотично, либо в виде цепочек или гряды. Они представляли собой выбухания с пупковиднымвдавлением, изъязвлением на верхушке, покрытые фибринозным налетом (рис.11). Достаточночасто выявлялись и эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки как антральногоотдела, так и тела желудка.
При этом, СОЖ была бледная и с сероватым оттенком, истончена спросвечивающими сосудами подслизистого слоя (рис.12 и 13), с продольными и истонченнымискладками. При гастроскопии также выявлялись признаки кишечной метаплазии СОЖ. Онипредставляли собой белесоватые участки слизистой оболочки с бляшками пятнистой окраски, сбархатистой или ворсинчатой поверхностью. Эти измененные участки несколькоприподнимались над окружающей слизистой оболочкой. Метаплазия, как правило, выявляласьв местах атрофии СОЖ, то есть в антральном отделе и теле желудка (рис.14 и 15).71727374У большинства пациентов (33,3%) с билиарным Р-Г и инфекцией НР диагностировалисьполипы желудка. Они были как аденоматозными (рис.16),75так и гиперпластическими (рис.17), одиночными или множественными (рис.18).Также как и полипы чаще всего и статистически значимо (Р<0,05) эрозивный, атрофическийгастриты и кишечная метаплазия развивались у больных билиарным Р-Г с инфекцией НР, чтосвидетельствовало о более выраженном патогенном воздействии Chilobacterpyloriна СОЖ.764.3.
Морфологические критерии билиарного Р-Г.Характерными морфологическими изменениями при билиарномР-Г было развитиефовеолярной гиперплазии поверхностного эпителия СОЖ (рис.19 А), определяемой какэкспансия слизистых клеток. Кроме того, отмечался отек и пролиферация гладкомышечныхклеток в собственной пластинке, на фоне умеренного воспаления с преимущественнымсодержанием в клеточном инфильтрате лимфоцитов, реже плазматических клеток иэозинофилов, а также образованием острых эрозий в антральном отделе (рис.19 Б)77, с развитием фиброза и очаговой атрофии СОЖ (рис.
19 В).Гистологические изменения СОЖ при билиарном Р-Г с инфекцией НР были более выражены. Вчастности, развивалась не только фовеолярная гиперплазия поверхностного эпителия, но иямочного эпителия, дисрегенераторные разрастания СОЖ сопровождались воспалительной78реакцией с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией собственной пластинки (рис.20 А) ипризнаками дисплазии (рис.20 б).7980Следует отметить, что дисплазия СОЖ была выявлена у трех пациентов с билиарным Р-Г (у 1го больного без НР и у 2-х человек с обсемененностью НР(7,3%)).
Чаще обнаруживалисьхронические эрозии СОЖ (рис.21 А). При этом, нарушалась дифференцировка камбиальныхклеток эпителия, в связи с чем они заменялись другими типами клеток, которым были присущисвойства тонкой или толстой кишки: каемчатые и безкаемчатые эпителиоциты, а такжебокаловидные клетки (рис.21Б).По мнению А.С. Аруина (1998) такие изменения СОЖ следует трактовать как признакисмешанного варианта билиарного Р-Г, который развился путем трансформациихеликобактерного гастрита в рефлюкс-гастрит под влиянием дуодено-гастрального рефлюкса.В качестве клинического примера приводим случай развития у больной рецидива БС странсформацией в ЖКБ, а билиарного Р-Г с метаплазией и дисплазией СОЖ в рак желудка.Клинический пример 1.
Больная 3. – 54 года в 2009 году обследовалась вгастроэнтерологическом отделении клиники пропедевтики внутренних болезней81гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова, где былустановлен диагноз : Сладж желчного пузыря ( эхонеоднородная взвесь и осадок в ЖП).Дуодено-гастральный рефлюкс, билиарный Р-Г с острыми и хроническими эрозиямиантрального отдела СОЖ. После лечения (4-х недельный курс приема мотилиума, париета нафоне диеты (стол 5 по Певзнеру), а также урсосана по 500мг в день, в течении 3-х месяцев)желчь в ЖП стала однородной, эрозии эпителизировались. Пациентке было предложеноамбулаторное динамическое наблюдение с профилактическим лечением по 500мг урсосана вдень, в течении 30 суток, дважды в год для исключения рецидива БС, но она отказалась.Однако, в 2011 году больная вновь обратилась в клинику с жалобами на колющие боли вправом подреберье, тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, снижение аппетита, в связи с чембыла снова госпитализирована.
Объективно при поступлении: кожа и видимые слизистыечистые, язык обложен беловато-желтым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный припальпации в эпигастрии, зоне Шофара, без раздражения брюшины, печень на 3см выступает изпод края реберной дуги, селезенка не пальпируется.Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без патологии. Стул с наклонностью кпослаблению, диурез не нарушен. При обследовании в общем анализе крови и мочи безпатологии, в биохимическом анализе крови увеличение активности АЛТ и АСТ до 2-х норм,повышение общего холестерина и ЛПНП до 1,5 нормы, а также увеличение содержанияглюкозы до 8,0 ммоль\л в копрограмме умеренная стеаторея.
При ультразвуковом исследованииорганов брюшной полости в ЖП на фоне сладжа (эхонеоднородная взвесь) – камень (рис.22).82При проведении рентгенографии ЖП камень оказался рентгенконтрастным, определялсястеатоз печени и поджелудочной железы, а также гепатомегалия. Эндоскопически-выраженныйДГР с обильным забросом желчи в антральный отдел желудка (рис.23), острые и хронические83эрозии и атрофия СОЖ (рис.24), кло-тест на НР резко положительный. Гистологическиатрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка с явлениями метаплазии и дисплазии(рис.25).84Пациентке был выставлен диагноз ЖКБ – хронический калькулезный холецестит, ДГР,билиарный Р-Г с атрофией, метаплазией и дисплазией слизистой оболочки антрального отделажелудка, сахарный диабет 2-го типа, стеатогепатит, стеатоз поджелудочной железы, ожирение2 ст.
алиментарно-конституциального генеза. Лечение – диета, стол 1, потом 5, по Певзнеру,мотилиум по 10 мг 3 раза в день, мебеверин по 200 мг Х 2 раза в день, париет по 20 мг Х 2 разав сутки, а также 10-и дневный курс эрадикационной терапии (Де-Нол по 240 мг Х 2 раза в день,кларитромицин по 500 мг Х 2 раза в день, амоксициллин по 1 гр Х 2 раза в день, дополнительноProbioticComplex по 1 пакету в день для предупреждения побочных явленийантибиотикотерапии.
В результате лечения болевой синдром был купирован, эрозии исчезли,цитолитический синдром нормализовался, сахарный диабет в результате приема метформинабыл стабилизирован, больная была проконсультирована хирургом, который рекомендовалплановую холецистэктомию, от которой она отказалась. Пациентке было рекомендовано черезполгода провести повторную ЭГДС с биопсией и кло-тестом на инфекцию НР, но онаобратилась в амбулаторно-поликлиническое отделение клиники лишь через 2 года в 2013 году сжалобами на выраженную общую слабость, тяжесть в подложечной области, похудение на 11кг за последние 2 месяца, снижение аппетита вплоть до анорексии. Объективно: общеесостояние средней степени тяжести, склеры субиктеричны, кожа и видимые слизистые бледносерого цвета, язык суховатый, диффузно обложен серовато-желтым налетом, живот мягкий,болезненный при пальпации в эпигастрии, и правом подреберье, печень на 4 см ниже правойреберной дуги, чувствительная и плотноватая, селезенка не пальпируется.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
