Диссертация (1140944), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Кроме того, естьданные в пользу того, что человеческий С-реактивный белок сам по себепровоцирует фиброз тканей[179]. Также мЛПНП активируют рецепторыLOX-1[95, 114], которые, в свою очередь, не только дополнительноусиливают действие С-реактивного белка[123], но и непосредственно самимогут приводить к фиброзу тканей[106].
Учитывая вышесказанные эффектымодифицированных липопротеинов низкой плотности, мы в нашей работевпервые попытались провести параллели между фиброзом миокарда присахарном диабете и уровнем модифицированных липопротеинов низкойплотности.Известно, что при фиброзе миокарда наблюдается увеличение массы иразмеров сердца. Однако, в отличие от истинной мышечной гипертрофии,когда мы по результатам ЭКГ должны получить увеличение вольтажа, прифиброзе миокарда вольтаж ЭКГ снижается[107, 93]. В исследовании напервом этапе были рассчитаны масса миокарда левого желудочка иопределен индекс массы миокарда левого желудочка пациентам с сахарнымдиабетом 2 типа и пациентам без сахарного диабета.
Согласно полученнымданным, у пациентов из группы А (с сахарным диабетом 2 типа) массамиокарда левого желудочка оказалась в среднем на 22,4% процента больше,108чем у пациентов из группы В (без сахарного диабета), а индекс массымиокарда левого желудочка у пациентов из группы А оказался больше на17%. Далее мы рассчитали индекс Соколова-Лайона и величину отношенияиндекса Соколова-Лайона к толщине задней стенки левого желудочка вобеих группах, и выяснили, что в группе А эти показатели оказались меньше,чем в группе В, на 24% и 40% соответственно. Таким образом мы получилиданные, согласно которым у пациентов с сахарным диабетом 2 типа растетмасса миокарда левого желудочка, и одновременно падает вольтаж ЭКГ, всвязи с чем можно предположить, что увеличение массы миокарда в группеА, в сравнении с данными, полученными в группе В, связано с фиброзоммиокарда.
Для подтверждения предположений о том, что упомянутые вышеэхокардиографические и электрокардиографические изменения вызванныименно фиброзом миокарда, всем пациентам исследовался сывороточныймаркер фиброза N-терминальный пропептид проколлагена III. Так, уровеньPIIINP в группе больных с сахарным диабетом 2 типа был на 28% больше,чем у больных без сахарного диабета 2 типа.
Но, что более важно, уровеньPIIINP достоверно коррелировал с массой миокарда левого желудочка ииндексом массы миокарда левого желудочка как в группе А, так и в группеВ. Корреляцию сывороточного маркера фиброза с размерами миокарда вгруппе больных без сахарного диабета 2 типа можно объяснить тем, что упациентов в этой группе имелась артериальная гипертензия, которая тожеможет служить независимой от сахарного диабета причиной фибротическогопоражения миокарда[51]. В то же время в группе А у пациентов, помимоартериальной гипертензии, имелся также и сахарный диабет 2 типа, что велок дополнительному усилению фибротического поражения миокарда, и, какследствие, к еще большему повышению уровня сывороточного маркерафиброза и его корреляции с увеличившейся, в сравнении с группой В, массоймиокарда левого желудочка.109Взаимосвязьописанныхвышеизменениймиокардасмодифицированными липопротеинами низкой плотности подтверждаетсяпри рассчете критерия χ2: так, повышение уровня модифицированныхлипопротеинов низкой плотности выше порогового значения в 15 ЕДдостоверно связано с увеличением индекса массы миокада левого желудочка(81,3% vs 56,3%; χ2=4,655; p<0,05) и массы миокарда левого желудочка(80,0% vs 44,1%; χ2=8,621; p<0,01).При расчете остальных корреляционных связей между полученнымиданными видно, что в группе больных без сахарного диабета индекс массымиокарда левого желудочка имеет стойкую положительную корреляцию свозрастом пациента, что, по сути, не должно вызывать вопросов, так как свозрастом, безусловно, ожидаются той или иной степени выраженностиизменения миокарда, в том числе и фиброз.
Однако в группе больных ссахарным диабетом 2 типа корреляция между возрастом пациента ииндексом массы миокарда левого желудочка исчезает полностью, а вместонее появляется корреляция между индексом ММЛЖ и длительностьютечения сахарного диабета. Этот факт говорит в пользу того, чтогипергликемия является настолько значимым фактором возникновения иразвития фиброза миокарда, что своим действием перекрывает остальныефакторы риска, в том числе анамнез артериальной гипертензии и возраст.При исследовании уровня модифицированных липопротеинов низкойплотности были получены данные, согласно которым величина этогопоказателя у больных с сахарным диабетом (группа А) оказалась выше на33,6%.
Необходимо отметить, что у 100% пациентов в группе А имеласьартериальная гипертензия (которая теоретически тоже может влиять науровнимодифицированныхлипопротеиновнизкойплотности),следовательно для достоверности исследования в контрольную группу такжебыли набраны пациенты с артериальной гипертензией.
При исследованиииных факторов, которые могли влиять на уровень мЛПНП, была обнаружена110положительная корреляция модифицированных липопротеинов с индексоммассы тела, как в группе А, так и в группе В. Еще одним весомым фактором,влияющим на уровень мЛПНП оказались показатели углеводного обмена,вернее его декомпенсация. Так, в группе больных без сахарного диабета необнаруженокорреляциимодифицированныхлипопротеиновнизкойплотности ни с уровнем глюкозы крови натощак, ни с гликированнымгемоглобином. Однако в группе пациентов с сахарным диабетом отмечаетсявыраженная положительная корреляция мЛПНП как с глюкозой крови, так ис гликированным гемоглобином. Таким образом, можно предположить, чторазличия в уровне модифицированных липопротеинов низкой плотности вдвух группах обусловлены в основном анамнезом нарушений углеводногообмена в группе А. Важно, что в группе А показатели углеводного обмена(глюкоза и гликированный гемоглобин) не коррелируют с индексом массытела.
Но так как и глюкоза крови, и гликированный гемоглобин, и индексмассы тела сами по себе по отдельности влияют на уровень мЛПНП, можнопредположить, что состояние углеводного обмена, с одной стороны, и массатела, с другой, являются двумя параллельными, независимымиидополняющими друг друга факторами риска повышения мЛПНП присахарном диабете. Отдельного упоминания заслуживает тот факт, что ни вгруппе А, ни в группе В не была обнаружена корреляция междустандартными липопротеинами низкой плотности и модифицированнымиЛПНП. Скорее всего, это связано с относительно невысокими показателяминемодифицированных ЛПНП в обеих группах (2,5 ммоль/л в группе А и 2,4ммоль/л в группе В).
Вероятнее всего, при повышении уровня ЛНПН должныповышаться также и уровни мЛПНП. Однако имеющиеся у нас данныепредостерегают от заблуждения, что тщательный контроль липидногоспектра исключает повышение мЛПНП. На примере данного исследованиявидно,чтодажепациентысотносительноудовлетворительнымипоказателями липидного спектра при наличии иных неблагоприятных111факторов,таких какгипергликемияи/илиизбыточнаямассатела,демонстрируют повышение уровня модифицированных липопротеиновнизкой плотности. Также необходимо отдельно отметить, что, учитывая тотфакт, что всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа необходимоназначениегиполипидемическойтерапии,предпочтениенеобходимоотдавать препаратам, обладающим нейтральным, либо положительным[7]эффектом на показатели углеводного обмена (правастатин, питавастатин).Подводя итоги данного исследования, можно отметить, что присахарном диабете 2 типа электрокардиографические и эхокардиографическиеизменения, характерные для фиброза миокарда и сопровождающиесяповышением сывороточного маркера фиброза PIIINP, ассоциируются сповышеннымиуровнямимодифицированныхлипопротеиновнизкойплотности.
Независимыми друг от друга факторами, повышающими уровеньмодифицированных липопротеинов низкой плотности, что, соответственно,может вести к фиброзу миокарда, являются гипергликемия и избыточнаямасса тела. При этом, повышение мЛПНП наблюдается даже приотносительно нормальных значениях ЛПНП. Таким образом, профилактикафиброза миокарда у больных с сахарным диабетом сводится к контролю загликемией и массой тела, что соотносится к стандартным целям терапии присахарном диабете.
Однако необходимо учитывать, что, в зависимости оттяжести соматического статуса и сопутствующих заболеваний, каждомупациенту с сахарным диабетом рассчитывается индивидуальный целевойуровень гликированного гемоглобина, который не всегда соответствуетуровнюнормальныхзначений.Особенноэтокасаетсяпациентов,получающих инсулинотерапию либо пероральные препараты, способныепровоцировать гипогликемию, например препараты сульфонилмочевины.Приведем пример: пациент 45 лет, на инсулинотерапии, с перенесеннымисосудисто-сосудистыми катастрофами в анамнезе имеет индивидуальныйцелевой уровень гликированного гемоглобина ≤ 7,5%.
При более низком112целевом значении высок риск гипогликемий, что опасно с учетом анамнезабольного. Даже при стабилизации массы тела и липидного спектра, у такогопациента неизбежна относительная декомпенсация углеводного обмена, и,соответственно, повышение уровня модифицированных липопротеинов, что,в конечном счете, может вести к фиброзу миокарда. Вообще, надо заметить,что для подавляющего большинства больных с сахарным диабетом, неважно,первого или второго типов, достижение показателей углеводного обмена,соответствующих показателям здорового человека, является несбыточноймечтой.
Для таких пациентов, у которых по той или иной причине нельзяполностью достичь тотальной компенсации углеводного обмена, на первоеместовыходитмодифицированныхвопросмедикаментозноголипопротеиновсцельюсниженияуровняпрофилактикифиброзамиокарда. На сегодняшний день этот вопрос крайне малоизучен, однако естьнаправления, которые, в перспективе, могут решить данную проблему.Существуют исследования относительно профилактики атерогенеза путемиммунизациимодифицированнымилипопротеинами,такназываемая«вакцина от атеросклероза». Пока это является вопросом неопределенногобудущего, однако данная процедура может оказаться полезна не только сцелью профилактики атеросклероза и ишемической болезни, но также и дляпрофилактики фиброза миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа.Выводы1. Уровеньмодифицированныхлипопротеиновнизкойплотностидостоверно выше у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, чем упациентов без сахарного диабета 2 типа (19,8 ЕД vs 13,2 ЕД; р<0,01).2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
