Диссертация (1140688), страница 11
Текст из файла (страница 11)
По данным официальной статистики Минздравсоцразвития РФ, напериод 2009 г. безотносительное число зарегистрированных больныхнефролитиазом увеличилось на 17, 3% , а заболеваемость МКБ на 100 000населения выросла на 18,1%, составив к 2009 г. 629,1 на 100 000 населения[5].В США обширность этого заболевания возросла за последние 20 лет с3,8% до 5,2%, и встречается у каждого 11 человека [131]. В Великобританиипроблема МКБ становится все более значимой – распространенность данногозаболевания составляет 1,2 % [106].Такая тревожная статистика касается изменения климата: повышениетемпературы во всем мире как следствие глобального потепления можетпривести к увеличению числа эпизодов МКБ до 1,6-2,2 млн.
к 2050 г.,особенно в засушливых районах [107].Многие авторы считают, что к факторам риска камнеобразованияотносятся характер питания, образ жизни и социально-экономическийуровень жизни населения. Становится очевидным, что МКБ является частьюболее крупной «метаболической картины», обычно ассоциирующейся сожирением, дислипидемией и артрериальной гипертензией [30, 117, 120].Сахарный диабет (СД) в современном мире так же является одной изважнейших медико-социальных проблем, связанных с метаболическиминарушениями.
По предварительным данным, число больных к 2025 г.достигнет 33 млн. человек, и это только выявленные пациенты. Средняяпродолжительность жизни пациентов с СД на 10 лет меньше, чем безнарушения углеводного обмена. Как правило, причина смерти у пациентов ссахарнымдиабетомнефрогенные.К–осложнения:сожалению,кардиоваскулярные,большинствосовременныхсептические,публикацийпосвящены кардиоваскулярным осложнениям сахарного диабета [4].86Использование антибиотикотерапии для элиминации уропатогенныхбактерий пиелонефрита на фоне СД является сложной и не всегда решаемойзадачей.
Знание современных характеристик возбудителей, подходов кдиагностике и лечению имеет большое значение для практической урологии. Внастоящее время в России распространенность резистентности беталактамазы расширенного спектра составляет 52-71%, что в несколько разбольше, чем в Европе [36, 107]. Надежда на «…появление в ближайшембудущемновыхантибиотиков,удовлетворяющихвсемтребованиям,является маловероятной…» [35].Наиболее частым и серьезным осложнением МКБ являются различныеформыпиелонефрита.пиелонефрита,ведущееСредиместозаболеваний,занимаетотягощающихсахарныйдиабет,течениекоторыйассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечнойгемодинамики,чувствительностикантибиотикам.Поэтомувнашеисследование включено сложное сочетание нозологий: МКБ + пиелонефрит+ сахарный диабет 2 типа.Эффективность терапии и прогноз любого заболевания, в том числе икалькулезного пиелонефрита, зависят от того, насколько правильно выбраныметоды антибиотикопрофилактики гнойно-воспалительных заболеванийпочек у пациентов с сахарным диабетом типа 2.Поэтому, поиск новых путей с целью улучшения результатов леченияпациентов с осложненным калькулезным пиелонефритом, страдающихсахарным диабетом типа 2 является актуальным вопросом современнойурологии.Нами были обследованы 179 пациентов.
Это был ретроспективныйфармакоэпидемиологическийанализ. Мыпроводили ретроспективныйанализ историй болезни за 2009 год, пациенты которого составили 1 группуисследования (88 человек). Далее было подвергнуто ретроспективномуанализу истории болезни за 2013 год, пациенты которого составили 2 группу87исследования (91 человек). Затем мы провели сравнительный анализ обеихгрупп пациентов.Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование,с обязательным бактериологическим анализом мочи, УЗИ почек имочевыводящихпутей,экскреторнуюурографию,компьютернуютомографию забрюшинного пространства.Определениечувствительностивыделенныхштаммовмикроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили дискодиффузионным методом на агаре Мюллер-Хинтона в соответствии срекомендациямиМУКопределялисьосновномукампициллину,от1994года.спектруЧувствительностьантибактериальныхамоксициллин/клавуланату,гентамицину,бактерийпрепаратов:амикацину,цефотаксиму, цефепиму, цефтазидиму, карбапенемам, ципрофлоксацину,норфлоксацину и т.д.Критерии включения пациентов в исследование были: лица мужского иженского пола в возрасте от 18 лет, наличие установленного диагноза«мочекаменная болезнь+пиелонефрит+сахарный диабет типа 2», наличиевыполненного бактериологического исследования мочи.Критерии исключения пациентов из исследования были: сопутствующиеонкологические заболевания; туберкулез (легочная и внелегочная формы);наличие у пациентов постоянного уретрального катетера на моментгоспитализации; беременность и период лактации; наличие у пациентадругого заболевания, требующего назначения системной антибактериальнойтерапии; острая или хроническая почечная недостаточность; пациенты сВИЧ-инфекцией.Статистическаятабличногообработкапроцессора,материалаосуществляласьнаосновевыполняющегоматематическиерасчетывинтерактивной форме и программы «STATISTICA 6.0».
При этом применялидальнейшие показатели: min и max величину доминанта, медианное значение(М) и среднеквадратичное отклонение (δ). Оценивались характерные88критерии оценки сообщительности теста: чувствительность, специфичность,диагностическая эффективность.
Оценку корректности различий междуколичественными показателями выполняли с помощью критерия МаннаУитни. Для аналогии квалитативных норм использовали прецизионныйкритерий Фишера или χ2 . Несоответствия рассматривали весомыми приp<0,05.Из всех обследованных пациентов распределение по полу было примерноравное: мужчин – 80 (44,6%)и99 (55,4%) женщин.Наиболее частопациенты предъявляли жалобы на: боль в пояснице (100%), гипертермию(93,8%), озноб (34%), учащенное мочеиспускание (41,3%).Наибольшаячасть больных была представлена в возрасте от 41 до 60 лет - 50,8% человек.Особое внимание мы уделяли пациентам, имеющим нарушениеуглеводного обмена (основная группа наблюдения).Для оценки тяжеститечения сахарного диабета (СД) использована общепринятая классификация,согласно которой сахарный диабет подразделяется на легкую, среднюю итяжелую формы. К лѐгкой форма СД (I степень) относили присутствиеневысокого уровня гликемии (не более 8 ммоль/л натощак).
К среднейстепень тяжести СД (ІІ степень) относили– гликемию натощакдо 14ммоль/л, суточная глюкозурия не более 40 г/л, эпизодический кетоз иликетоацидоз. Тяжелым течением СД(ІІІ степень) считали высокий уровеньгликемии (более 14 ммоль/л), существенные колебания сахара в крови втечение суток, высокий уровень глюкозурии.В нашем исследовании у большей части пациентов с калькулезнымпиелонефритом был сахарный диабет 2 легкой степени тяжести – (49,1%)человека, средней степени тяжести – 36,7%, тяжелой степени тяжести –14,2%.За период наблюдения 2009 и 2013 г.г.
наиболее частым возбудителеминфекции у пациентов в сочетании калькулезного пиелонефрита и сахарногодиабета 2 типа основными возбудителями оказались представителисемейства Enterobacteriaceae. При этом из них штаммовE.coliбыло 12 (54,5%),89K.pneumoniae – 4 (18,1%) штамма. Другими этиологически значимымимикроорганизмами были Enterococcus spp.
– 3 (13,6%) штамма, P.aeruginosa –2 штамма (9%).К группе другие (4,5%) мы отнесли возбудителей,выделенных в единственном числе: Enterobacter spp., S. aureus и Klebsiellaoxytoca.Приоценке сравнительной характеристике титра возбудителяинфекции у пациентов первой и второй групп мы выявили, что наибольшуючасть в обеих группах составляют бактерии, выявленные в титре 10х5 КОЕ.Более того, в 2013г.
мы зафиксировали увеличение количества пациентов ститром 10х6 КОЕ до 25%, и до 20% с титром 10х7 КОЕ соответственно.Мы провели сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов кантибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезнымпиелонефритом на фоне сахарного диабета типа 2 и без него в 2009 и 2013г.г. У пациентов, имеющих инфекцию верхних мочевыводящих путей исахарныйдиабет,наблюдаетсячувствительности ко всемвыраженнаятенденциягруппам антибиотиков.кснижениюЧувствительность кнезащищенным пенициллинам и фторхинолонам стойко снизилась почти вдва раза, что не позволяет назначать эти препараты в качестве эмпирическойтерапии.
Чувствительность к защищенным бета-лактамным пенициллинам(амоксициллин/клавуланат)и карбапенемам снизилась почти на 10%.Резистентность к аминогликозидам у пациентов этой группы увеличилась на23%.На сегодняшний день у пациентов с калькулезным пиелонефритом нафоне сахарного диабета 2 типа сохраняется высокая чувствительностьосновных возбудителей инфекции к цефалоспоринам третьего и четвертогопоколения(92%),кзащищеннымбета-лактамнымпенициллинам(амоксициллин/клавуланат) – 86,4%, к производным карбапенемов – 89,4%(p<0,05).Таким образом, результаты нашего исследования демонстрируют, чтопациенты с калькулезным пиелонефритом и с сахарным диабетом более90чувствительныккарбапенемам,цефалоспоринам3-4поколения,защищенным пенициллинам, что позволяет использовать эти препараты вкачестве эмпирической терапии.У пациентов с инфекцией верхних выводящих мочевых путей на фонесахарногодиабетаципрофлоксацину,2типавыявленако-тримаксазолуивысокаяампициллину,резистентностьчтокдоказываетнецелесообразность использование этих препаратов в лечении пациентовэтой категории.91Выводы:1.
Инфекционно-воспалительныезаболеванияпочекубольныхнефролитиазом и сахарным диабетом типа 2 развиваются в 27,3% .2. Поданнымретроспективногоэпидемиологическогоимикробиологического исследований в лечебных учреждениях г. Волгоградаосновными возбудителями ИМВП у пациентов с мочекаменной болезнью,страдающих сахарным диабетом типа 2 являются грамотрицательныемикроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, а среди них Escherichia coli(62, 9%), с высокой чувствительностью к амоксициллину/клавуланату –90,9%, к цефотаксиму – 91,4%, цефтазидиму – 91,1%, амикацину – 92,3%,имипенему – 97,7%.3.
Выявлена выраженная тенденция к снижению чувствительности ковсем группам антибиотиков у пациентов, имеющих инфекцию верхнихмочевыводящих путей и сахарный диабет в 2013г. в сравнении с 2009г.Чувствительность к незащищенным пенициллинам и фторхинолонам стойкоснизилась почти в два раза.4. Для эмпирической антибактериальной терапии с учетом локальныхданных,прилечениипациентовскалькулезнымпиелонефритом,страдающих сахарным диабетом типа 2 наиболее рационально назначатьзащищенные бета-лактамные пенициллины, цефалоспорины третьего ичетвертого поколения, производные карбапенемов.92Практические рекомендации:1. Для эмпирической терапии ИМП у пациентов с калькулезнымпиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа предпочтительноприменятьамоксициллин/клавуланат,притяжелыхинфекциях–цефалоспорины 3-4 поколения, карбапенемы.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
