Автореферат (1140675), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При индивидуальноманализе динамики VO2 peak было выявлено, что значимый прирост наблюдался у66 % пациентовгруппы оптимизации,в группе контроля у большинствапациентов VO2 peak оставалось на прежнем уровне (рисунок 4).При анализе результатов ЭСМ в группе оптимизации было выявлено,что переносимость физической нагрузки улучшается уже в первые дни после 18 оптимизации: VO2 peak, АП и время теста достоверно увеличились через 1-3 дняна 1,1 ± 0,85 мл/кг/мин, 0,9 ± 1,42 мл/кг/мин и 1,69 ± 1,29 мин соответственно(р<0,0001).
Через 3 месяца отмечался дальнейший рост показателей (рисунок 6). группа оптимизации дельта VO2peak, мл/кг/мин 4Б группа контроля 80 70 p<0,0001p=0,003Больные, %60 50 40 p=НД30 20 10 0 лучше так же хуже Рисунок 4. Динамика VO2peak в группе оптимизации и группе контроляПримечания к рисунку 4A: представлены дельты (разницы) +/- 1 стандартное отклонениесредних значений VO2 peak исходно и через 3 месяца; p –межгрупповые различия (критерийМанна-Уитни).Примечания к рисунку 4Б: представлена индивидуальная динамика VO2peak в изучаемыхгруппах; лучше – увеличение VO2 peak ≥1 мл/кг/мин; так же – изменение VO2 peak <1мл/кг/мин; хуже – уменьшение VO2 peak >1 мл/кг/мин; р – точный критерий Фишера, НД –не достоверно при p>0,05.через 3 месяцаисходночерез 3 месяцавремя теста, сектест 6-минутной ходьбы, мисходногруппаоптимизациигруппаконтролягруппаоптимизациигруппаконтроляРисунок 5.
Динамика времени теста и проходимой дистанции по даннымтеста 6-минутной ходьбы в группе оптимизации и группе контроляПримечания к рисунку: столбики ошибок: +/- 1 стандартное отклонение; p –межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни). 19 исходно1-3 дняисходно3 месяцавремя теста, минVO2 peak, мл/кг/мин13,7 1412,6 13129,45 * 1014,3 * 3 месяца * *151-3 дня98,1 876,4 65411времявремя* p <0,0001 Рисунок 6. Динамика VO2peak и времени тестапо даннымэргоспирометрии в группе оптимизацииПримечания к рисунку: р – внутригрупповые различия показателей в динамике(критерий знаковых рангов Уилкоксона).Через 3 месяца в группе оптимизации по сравнению с группой контролянаблюдалосьулучшение уровня физической активности (опросник DASI) икачества жизни (опросник MLHFQ) (таблица 5).Таблица 5.
Динамика качества жизни и уровня физической активностиПоказательОпросникDASIОпросникMLHFQисходночерез 3 месяцаp1исходночерез 3 месяцаp1Группа оптимизации, группа контроля,n=29n=2026,27 ± 11,330,1 ± 12,4531,5 ± 10,3930,18 ± 9,720,009НД36 ± 1933 ± 1927 ± 1533 ± 24<0,0001НДР2НД0,03НД0,02p1-внутригрупповые различия между исходными значениями и через 3 месяца (критерийУилкоксона); p2-межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни);НД-не достоверно при p>0,05Динамика ЭхоКГ- параметров в группе оптимизации и группе контроляПри повторной ЭхоКГ через 3 месяца у пациентов группы оптимизациивыявленоулучшениедиастолическойфункциимежгрупповом сравнении разница в показателяхЛЖ(таблица6).Прине достигла статистической 20 достоверности. Показатели систолической функции ЛЖ не изменились в обеихгруппах.Таблица 6.
Динамика показателей ЭхоКГ в обеих группахПоказательОбъем ЛП, млЕ/Е’ среднееСДЛА,мм рт.ст.исходночерез 3 месяцар1исходночерез 3 месяцар1исходночерез 3 месяцар1группагруппаоптимизации,контроля, n=20n=29108 (84; 132)101 (92; 115)95 (85; 130)103 (92; 119)0,026НД11,7±3,211,9±3,010,4±2,911,8±4,70,025НД44±1437±839±1238±80,001НДр2НДНДНДНДНДНДПримечания к таблице: ЛП – левое предсердие, E/E’ - отношение максимальной скоростираннего наполнения ЛЖ к максимальной скорости движения фиброзного кольца митральногоклапана, СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; р1 - внутригрупповые различиямежду исходными значениями и через 3 месяца (критерий Уилкоксона); р2 - межгрупповыеразличия (критерий Манна-Уитни); НД – не достоверно при р > 0,05.ВЫВОДЫ1.Из 154 пациентов с ПЭКС в режиме VVIR и жалобами на одышкупроведениеэргоспирометрии было возможным у 59 (38,3 %) пациентов, у 59(38,3 %) имелась сопутствующая патология, ограничивающая19 (12,4 %)выполнениенагрузки.Убольных режим частотной адаптации ЭКС былотключенлибо модифицирован уже на первом приеме в связи с индукциейприступов стенокардии, у 17 (11 %) режим частотной адаптации был отключенв связи с адекватным приростом собственного ритма на нагрузку по даннымнагрузочного теста (ходьба по коридору, подъем по лестнице).2.У всех 59 пациентов с ПЭКС и одышкой выявлены инструментальные(ЭхоКГ) и лабораторные (повышение уровня NT-proBNP в крови) критерии ХСН.Проведениеэргоспирометрии позволило выявить признакихронотропнойнекомпетентности в 46 (78 %) случаях.
У 4 (6,8 %) больных отмечалась высокаятолерантность к физической нагрузке (VO2peak >20 мл/кг/мин) при адекватныхнастройках режима частотной адаптации, у 1 (1,7 %) – адекватный приростсобственного ритма на нагрузку. 21 3.У 24 (77 %) пациентов при частоте стимуляции 90-120 ударов вминуту отмечено появление или усугубление исходных стресс-индуцированныхзон нарушенной локальной сократимости миокарда, что потребовало коррекциимаксимальной сенсорной частоты. При проведении коронароангиографии 18пациентам неизмененные коронарные артерии выявлены убольшинствабольных (77,7 %).4.Оптимизациярежимачастотнойадаптациисиспользованиемэргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН посравнениюсоулучшениемстандартнымпереносимостиметодомфизическойпрограммированиянагрузки:сопровождаетсяувеличениемпиковогопотребления кислорода на 1,64 ± 1,6 мл/кг/мин, потребления кислорода на уровнеанаэробного порога на 1,33 ± 1,3 мл/кг/мин, времени теста на 2,8 ± 1,6 мин,проходимой дистанции по даннымтеста 6-минутной ходьбы на75 ± 63 м(р<0,0001 для всех показателей) .5.Оптимизациярежимаоднокамерной ПЭКС и ХСНчастотнойадаптацииупациентовссопровождается достоверным улучшениемдиастолической функции ЛЖ: уменьшением объема левого предсердия со 108(84; 132) до 95 (85; 130) (р=0,026), отношения E/E’ с 11,7 ± 3,2 до 10,4 ± 2,9(р=0,025), систолического давления в легочной артерии с 44 ± 14 до 39 ± 12(р=0,001).
Значимых межгрупповых различий при этом не найдено.6.Оптимизациярежимачастотнойадаптациисиспользованиемэргоспирометрии и стресс-ЭхоКГ у пациентов с однокамерной ПЭКС и ХСН посравнению со стандартным методом программирования приводит к улучшениюкачества жизни согласно Миннесотскому опроснику качества жизни у больных сХСН (MLHFQ) и физической активности согласно опроснику DASI.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.У пациентов с однокамерной ПЭКС в режиме VVIR и жалобами наодышку перед решением вопроса о проведении эргоспирометрии необходимытщательный анализ жалоб пациента и оценка наличия прироста собственного 22 ритмапри проведении простого теста с физической нагрузкой (ходьба покоридору, подъем по лестнице). При регистрации адекватного приростасобственного ритма рекомендуется отключение режима частотной адаптации.При наличии жалоб на типичные ангинозные болинеобходимо уменьшениемаксимальной сенсорной частоты, вплоть до отключения частотной адаптацииЭКС, после чего также рекомендовано проведение простого нагрузочноготестирования.2.Для оценки адекватности прироста ЧСС в ответ на нагрузку упациентов с однокамерной ПЭКС и ХСНрекомендуется проведениеэргоспирометрии по протоколу СAEP.
Оптимальным следует считать следующеесоотношение: при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода увеличение ЧСС на 3-6ударов в минуту. Согласно полученным результатам необходимо проводитькоррекцию параметров: порог активности, показатель прироста частоты, времяреакции, при необходимости - базовую частоту стимуляции.3.Максимальнуюсенсорнуючастоту(МСЧ)упациентовсоднокамерной ПЭКС и ХСН необходимо устанавливать после проведениястресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляции сердца спомощью собственного ЭКС.
Значение МСЧ рекомендуется устанавливать на 510 ударов ниже выявленного порога индукции зон нарушенной локальнойсократимости миокарда.4.сутокВыполнение контрольной эргоспирометрии рекомендуется через 2-3для объективизации клинического состояния и дальнейшей коррекциипараметров режима частотной адаптации при необходимости (рисунок 7).5.Для верификации ишемической болезни сердца у больных соднокамерной ПЭКС из верхушки правого желудочка не рекомендуетсяограничиватьсярезультатамистресс-ЭхоКГметодомпрограммируемойучащающей стимуляции сердца с помощью собственного ЭКС вследствиевысокой частоты ложноположительных результатов.
23 пациент с жалобами на одышку, плохую переносимость нагрузкитест с физической нагрузкой (ходьба по коридору, подъем по лестнице) достаточный приростсобственного ритматипичные ангинозные болипри нагрузкеоптимизация параметров поданным проведенного тестаотключить режимчастотной адаптациисохраняются жалобы на одышкууменьшить МСЧ/отключитьрежим частотной адаптацииповторный тест сфизической нагрузкойЭхоКГ-наличие критериев ХСНболи не беспокоятболи сохраняютсярассмотретьвопрос о КАГЭргоспирометрия- оценка соотношения прироста ЧСС потреблению кислорода- определение VO2 peakVO 2 peak < 20 мл/кг/минVO2 peak ≥20 мл/кг/мин-прирост ЧСС на 2-4 уд/минпри потреблении 1 мл/кг/мин О2-достигнута МСЧдаоптимизация нетребуетсянетоптимизацияпараметров додостиженияоптимальногоприроста ЧССстресс-ЭхоКГположительныйрезультатотрицательныйрезультатКАГзначимые стенозыкоронарных артерийнеизмененныекоронарные артерииуменьшение МСЧ нижепорога индукции нарушенийлокальной сократимостимиокардаоптимизация ПА,ППЧ, ВР, БЧСнет ХСНесть ХСНприрост ЧСС на 3-6 уд/минпри потреблении1 мл/кг/мин О2Рисунок 7.
Алгоритм оптимизации режима частотной адаптации упациентов с однокамерной постоянной электрокардиостимуляцией 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации1. АндреевД.А., Кузнецова М.В. Оптимизация программирования частотнойадаптации при постоянной однокамерной электрической стимуляции сердца.//СборникматериаловXIIIнациональногоконгрессапосердечнойнедостаточности.-2013.- С.55.2. Кузнецова М. В., Андреев Д.А., Седов В.П., Сазонова Ю.С., Самойленко И.В.,Сыркин А.Л., Александров А.А., Дроздов И.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
