Автореферат (1140675), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Сравнение медикаментозной терапии пациентов обеих группГруппа препаратовгруппаоптимизации,n=32Бета-блокаторы, n (%)29 (91 %)иАПФ/АРА, n (%)25 (78 %)Блокаторы кальциевых каналов *15 (47 %)Антагонисты минералокортикоидных 16 (50 %)рецепторов, n (%)Диуретики, n (%)27 (84 %)Антикоагулянты, n (%)31 (97 %)Статины, n (%)25 (78 %)группаконтроля,n=2219 (86 %)17 (77 %)11 (50 %)5 (23 %)р16 (73 %)20 (91 %)16 (73%)НДНДНДНДНДНДНДПримечания: иАПФ-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА-антагонистырецепторов ангиотензина II, НД – не достоверно при р >0,05; *использовались толькодигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналовТаблица 4. Распределение имплантированных ЭКС различныхфирм-производителей среди пациентов обеих группфирма-производитель ЭКСгруппагруппаоптимизации, контроля,n=32n=22St Jude Medical (Zephyr SR, Identity SR, 27 (84,4 %)13 (59 %)Affinity SR)Medtronic (Adapta SR, Sensia SR)3 (9,4 %)5 (23 %)Boston Scientific (Altrua 40 SR, Altrua 20 SR) 0 (0 %)2 (9 %)Biotronic (Talos SR)2 (6,3 %)2 (9 %)рНДПримечание: НД – не достоверно при р >0,05.
13 Методы исследования•Стандартноеклиническоеобследование:опрос,объективноеисследование, анализ медицинской документации•Регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях в•Анализ крови на N-концевой фрагмент мозгового натрийуретическогопокоепептида (NT-proBNP)•Тест 6-минутной ходьбы•ТрансторакальнаяЭхоКГ на аппарате Vivid 7 (General Electrics,США)•Оценка уровня физической активности по данным опросника DASI(опросник повседневной физической активности) и качества жизни по даннымопросника MLHFQ (Миннесотский вопросник качества жизни у больных с ХСН)•Симптом-лимитированный нагрузочный тест на тредмиле с газовыманализом (эргоспирометрия) по протоколу CAEP.Анализировалисьстандартныепоказатели:пиковоепотреблениекислорода (VO2peak); процент от ожидаемого максимального потреблениякислорода(VO2max);вентиляторныйанаэробныйпорог(АП),которыйопределяли методом V-slope; максимальная достигнутая ЧСС; соотношениеприроста ЧСС потреблению кислорода (оптимальным считалось увеличениеЧСС на 3-6 ударов в минуту при потреблении 1 мл/кг/мин кислорода (Weber K.
T.,1982 г.), данное соотношение было принято за критерий отсутствия ХН упациентов с ХСН); время нагрузки; причина остановки теста.•Стресс-ЭхоКГ методом программируемой учащающей стимуляциисердца с помощью собственного ЭКСВо времястимуляциитестаосуществлялось постепенное увеличение частотыЭКС при помощи программаторас шагом 10 ударов в минуту,начиная с частоты 80 – 90 ударов в минуту, допоявления критериевположительной пробы либо достижения субмаксимальной ЧСС (85% отожидаемой максимальной по возрасту). Продолжительность каждой ступени 14 составляла 3 минуты, после чего проводилась оценка сократимости миокарда cпомощью Эхо-КГ в 16-ти сегментах ЛЖ в 4-х стандартных позициях.Положительным считался тест при индукции новых или усугублении исходныхнарушений локальной сократимости миокарда.
При этом оценивалось движение иутолщениестенкиЛЖ. Результаты стресс-ЭхоКГанализировались двумянезависимыми специалистами.•КАГ проводилась при положительном результате стресс-ЭхоКГИзменение параметров режима частотной адаптации в группеоптимизации проводилось с помощью ЭСМ и стресс-ЭхоКГ.Значение МСЧ устанавливалось на 5-10 ударов меньше порога индукциинарушений локальной сократимости миокарда при стресс-ЭхоКГ. При полученииотрицательныхрезультатовтестаМСЧустанавливаласьназначение,соответствующее субмаксимальной по возрасту (85% от (220 – возраст) длямужчин или 85 % от (200 – возраст) для женщин).После проведения ЭСМ проводилась коррекция параметров (рисунок 3):– порог активности (ПА) - минимальный уровень нагрузки,на которыйреагирует сенсор и происходит увеличение частоты стимуляции;– показатель прироста частоты (ППЧ) - отражает степень увеличения ЧССна определенный уровень нагрузки;– время реакции (ВР) - определяет скорость развития ответа на изменениеуровня нагрузки;– при необходимости изменялась базовая частота стимуляции (БЧС)–минимальная частота стимуляции в покое.Параметры программировались для достижения оптимального соотношенияприроста ЧСС потреблению кислорода (увеличение ЧСС на 3-6 ударов в минутупри потреблении 1 мл/кг/мин кислорода).
Кроме того, оценивалось достижение напике нагрузки запрограммированного значения МСЧ. В связи с отсутствиемобщепринятых рекомендаций восстановление ЧСС не оценивалось в настоящемисследовании, параметр время восстановления не изменялся в ходе оптимизации. 15 частота стимуляцииМСЧ2.
ППЧБЧС1.ПАинтенсивность физической нагрузкиРисунок 3. Основные параметры режима частотной адаптации ссенсором акселерометромПримечания к рисунку: БЧС – базовая частота стимуляции в покое; 1 - при выполненииминимального уровня нагрузки, к которому чувствителен сенсор, начинается увеличение ЧСС(параметр порог активности (ПА); 2 – прирост ЧСС соответственно уровню физическойнагрузки (параметр показатель прироста частоты (ППЧ); МСЧ – максимальная частотастимуляции.Программированиестандартнымпараметровметодом:режимаосуществлялосьчастотнойопытнымадаптацииспециалистом(программирование более 100 ЭКС в месяц), по стандартному методу, принятомув отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца икардиостимуляции ГКБ №4.
При оценке адекватности настроек учитывалисьжалобы пациента, гистограммы ЧСС, записанные в памяти ЭКС, и графикиприроста ЧСС, полученные при выполнении тестов с физической нагрузкой(ходьба по коридору в течение 2-5 минут, подъем по лестнице на 1-2 пролета).Врач, программирующий ЭКС, мог включить автоматическое регулированиепараметров сенсора либо настроить параметры вручную.Статистическая обработка данныхСтатистический анализ проведен с использованием пакета программ IBMSPS Statistics21.0. Описание количественных признаков выполнено в видесреднего арифметического значения ± стандартное отклонение в случаенормального распределения и в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентиля вслучаененормальногомежгрупповыхразличийраспределения.использовалиДляопределенияU-критерийдостоверностиМанна-Уитнидляколичественных переменных.
Для оценки достоверности внутри- и межгрупповых 16 различий показателей в динамике использоваликритерий знаковых ранговУилкоксона для связанных выборок и двухфакторный ранговый дисперсионныйанализ Фридмана для связанных выборок (для внутригрупповых сравнений),критерий Манна-Уитни для независимых выборок (для межгрупповых сравнений).Дляопределениямежгрупповыхразличийвкачественныхпеременныхиспользовали критерий хи-квадрат и точный двусторонний критерий Фишера.Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.РезультатыС 2007 по 2013 гг. по поводу постоянной брадисистолической формыФП/ТП с АВ-блокадой или после РЧА АВ-соединения в связи с постояннойтахисистолической формой ФП/ТП в отделении хирургического лечения сложныхнарушений ритма сердца и кардиостимуляции ГКБ №4 имплантировано 1046ЭКС.
Из них отечественных моделей ЭКС - 556 (53 %),большинство изкоторых не являлись частотно-адаптивными, ЭКС компании Sorin – 16. У 119(11%)пациентовсогласномедицинскойдокументацииимеласьтяжелаясопутствующая патология, в значительной степени ограничивающая проведениеЭСМ. Из оставшихся 355 пациентов 38 (11 %) больных умерли, с 74 (21 %) неудалось связаться, 56 (16 %) не предъявляли жалобы на одышку. Из 187пациентов с жалобами на одышку от участия в исследовании отказались 33(17,6 %) больных. Из 154 пациентов у 59 (38,3 %) выявлена сопутствующаяпатология, ограничивающая проведение ЭСМ, у 19 (12,4 %) при первичномосмотре режим ЭКС переведен в однокамерный без частотной адаптации либоуменьшенаМСЧ в связи с индукцией приступов стенокардии, у 17 (11 %)частотная адаптация отключена в связи с достаточным приростом собственногоритма на нагрузку.
У 59 (38,3 %) пациентов проведение ЭСМ было возможным. Увсех 59 пациентов по данным обследования диагностирована ХСН. Из них порезультатам ЭСМ у 4 (6,8 %) пациентов настройки ЭКС приняты оптимальными(достигнута МСЧ, VO2peak составило более 20 мл/кг/мин), у 1 (1,7 %) выявлендостаточный прирост собственного ритма на нагрузку,режим частотнойадаптации отключен. 54 (37 %) больных включено в исследование: 32 пациента в 17 группу оптимизации и 22 в группу контроля. Исследование завершили 29пациентов группы оптимизации и 20 группы контроля.Период наблюдениясоставил 99 ± 19 дней.Результаты эргоспирометрииПосле проведениянеадекватныйЭСМ у 46 (85 %)из 54 пациентов выявленприрост ЧСС в ответ на нагрузку: у 29 (90,6 %) из группыоптимизации и 17 (77,3 %) из группы контроля.Результаты стресс-ЭхоКГCтресс-ЭхоКГ проведена 31 пациенту из группы оптимизации.
У 24(77,4 %) больных при частоте стимуляции 90–120 ударов в минуту отмеченопоявление или усугубление исходных стресс-индуцированных локальных зоннарушенной сократимости миокарда. КАГ проведена у 18 из 24 пациентов. Из18 пациентов у 14 (77,7 %) выявлены неизмененные коронарные артерии, у 4(22,3 %) - гемодинамически значимые стенозы. У пациентов с неизмененнымикоронарнымиартериямивизуализировалисьзонынарушеннойлокальнойсократимостив области верхушки ЛЖ (86 %), реже – в областимежжелудочковой перегородки (43 %), задних и задне-боковых сегментах ЛЖ(36 %), передних и передне-боковых сегментах ЛЖ (14,3 %). У 24 больных сположительными результатами стресс-ЭхоКГ МСЧ была уменьшена на 5-10ударов ниже порога выявления нарушений локальной сократимости.Динамика толерантности к физической нагрузке и качества жизниВ группе оптимизации по сравнению с группой контроля через 3 месяцаотмечалось достоверное увеличение VO2peak: в группе оптимизации VO2 peakувеличилось в среднем на 1,64 ± 1,6 мл/кг/мин, тогда как в группе контроляуменьшилось в среднем на 0,3 мл/кг/мин (р<0,0001).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
