Диссертация (1140617), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Brandt в 1994 году [124]. Приступы головокружения, ощущениенеустойчивости и дискомфорт у таких пациентов обычно возникают вситуациях, когда требуется повышенная координация движений в связи сопределеннымиперцептивнымистимулами,например,переходдороги,открытое пространство и т. д. [147,285,286], что было описано Т. Brandt какпостуральная фобическая неустойчивость [124].Микроневрологическая симптоматика на ранней стадии ДЭП в видеоживления сухожильных рефлексов или анизорефлексии, феноменов оральногоавтоматизма, явлений вегетативной дисфункции, может быть врожденной илиявляться следствием иных заболеваний (интоксикации, травмы головы,множественная сенсорная недостаточность и др.) [68]. В дальнейшем, по мерепрогрессирования заболевания нарастает выраженность эмоциональных икогнитивных нарушений, при нейропсихологическом обследовании выявляютсяумеренное снижение ассоциативных процессов, нарушается способность кабстрагированиюнарушений),(сосудистыйтазовыеилинеамнестическийнарушения[68,70].типкогнитивныхВыраженностьнейровизуализационных изменений, отражающих наличие цереброваскулярнойпатологии, таких как субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз,94лакунарныеинфаркты,коррелируетсоснижениемрезультатовнейропсихологического тестирования [211].
Страдает профессиональная ибытовая адаптация больных. Появляются жалобы на двигательные нарушения ввиде неустойчивости, дискоординации в конечностях и т. д. На этой частоопределяются оживление сухожильных рефлексов, симптомы оральногоавтоматизма, пирамидная недостаточность, легкие нарушения координациивследствие диспраксии ходьбы из-за нарушения функции лобных долей.
Приописании клинических особенностей ДЭП на третьей стадии или сосудистойдеменции сразу следует упомянуть о полиморфности неврологическихнарушений и их сочетании с нейропсихологическими нарушениями. Наличиетого или иного синдрома определяется локализацией и выраженностьюпоражения головного мозга. Нарушение обработки сенсорной информации иинтеграционныхпроцессоввЦНСявляетсяпричинойпостуральнойнеустойчивости при ДЭП [24,68].Нарушения координации у пожилых лиц с ДЭП чаще обусловленыпоражением лобно-стволовых путей с развитием лобной атаксии или апраксииходьбы [19,24,28,38,41,44,277].
При обследовании таких пациентов можновыявить феномен противодержания ’gegenhalten’ - сопротивление пассивномудвижению в конечностях, которое увеличивается при приложении силы,феномен противодержания часто сочетается с хватательными рефлексами. Помере прогрессирования заболевания у пациентов наблюдаются эмоциональныенарушения в виде насильственного смеха и плача.
Эти эмоции часто несоответствуют сентиментальным стимулам, эмоциональный ответ носит либочрезмерный характер, либо противоположный, либо насильственный смех иплачпоявляютсяспонтанно.Прицереброваскулярномзаболеваниипсевдобульбарный синдром является следствием повторных двустороннихинфарктов в полушариях головного мозга, особенно в области внутреннихкапсул[24,194].НапозднихстадияхДЭПчастонаблюдаютсябезынициативность, замедленность мышления (брадифрения). Память страдаетв умеренной степени в результате снижения активности и избирательности95воспроизведения при сохранности процессов запоминания и храненияинформации. При этом использование специальных методик тестированияпамяти, таких как организация запоминания и подсказки при воспроизведении,подтверждают отсутствие нарушений памяти, характерной для болезниАльцгеймера.
Весьма характерным для когнитивных нарушений сосудистогогенеза является также нарушение конструктивного праксиса [48,49,146,177].Всевышеописанныесимптомымогутсоздатьвидимостьцереброваскулярной патологии. Поэтому при проведении дифференциальногодиагнозаДЭПведущуюрольследуетотдатьнейропсихологическомуобследованию, т. к.
когнитивные нарушения являются наиболее достовернымпоказателемхроническогоишемическогопораженияголовногомозга[19,28,274,277], а также анализу данных КТ, МРТ головного мозга идуплексного сканирования артерий головы [28,38,40,42,44,237,266,274].Когнитивные расстройства на ранних стадиях болезни Альцгеймеравключают нарушениякратковременной памяти (на относительно недавниесобытия), умеренную амнестическую афазию и зрительно-пространственныенарушения.Нарушенияпамятинарастаютприпрогрессированиидегенеративных изменений в коре головного мозга. Пациенты теряютспособность правильно ориентироваться в знакомой местности, им требуетсябольше времени для решения задач в привычных бытовых ситуациях(например, оплата покупок в магазине). Возможны личностные изменения,депрессия, необоснованная тревожность [34,40,42,66,107].При распространении атрофических изменений на другие области корыголовного мозга, ответственные за речь и мышление, чувствительность ипланирование произвольной деятельности, клиническая картина расширяется,симптомы болезни становятся более выраженными.
При КТ и МРТ у пациентовсболезньюАльцгеймеранараннихстадияхзаболеванияиногдаобнаруживается лишь незначительное увеличение размеров желудочков ипризнаки атрофии коры головного мозга, соответствующие увеличению96возраста. С течением болезни желудочки расширяются, усиливается атрофиятеменной и височной доли, особенно области гиппокампа [17,36,40,149,161].Особое значение в дифференциальной диагностике играет обнаружение приболезни Альцгеймера в цереброспинальной жидкости снижение уровня бетаамилоида и повышение содержания тау протеина [113,227,228].Функциональныеметодынейровизуализациипозволяютоценитьколичественные характеристики деструкции ткани головного мозга, показателимозгового кровотока и метаболизма. В 2000 г.
Nagata et al сообщили о сниженииуровня метаболизма глюкозы и гипоперфузии в лобных долях у пациентов ссосудистой деменцией при проведении позитронно-эмиссионной томографии, упациентов с болезнью Альцгеймера схожие изменения наблюдаются в теменновисочных областях [225]. Исследование, проведенное Starkstein et al в 1996 г.показало схожие изменения регионарного церебрального кровотока у пациентовс сосудистой деменцией при проведении им однофотонной эмиссионнойкомпьютерной томографии [266].Таким образом, основным синдромом ДЭП являются когнитивныенарушения «неамнестического» типа, при которых преобладают расстройстваисполнительных функций - планирование, мотивации, управление вниманием иимпульсами, нахождение сходств и различий, внутреннее чувство времени [44,47-49].
ДЭП представляет собой одно из распространенных заболеванийголовного мозга, которое не диагностируется у пациентов с атеросклерозом,артериальной гипертензией и сахарным диабетом, в силу того, что им непроводитсянейропсихологическоеисследование,позволяющеевыявитьнарушение когнитивных функций. Под маской ДЭП часто протекают другиезаболевания, при которых возможно эффективное лечение, но эти заболеванияне диагностируются и пациенты не получают адекватное лечение [68].Термин СКН используются для всех форм нарушения высшихпсихических функций ассоциированных с ЦВЗ, независимо от его патогенеза(атеросклероз,ишемия,повторныекардиоэмболии,97геморрагии,либогенетические факторы) [131,160].Когнитивные нарушения, при которых на первый план выходятнарушения памяти, характерны для деменции, вследствие болезни Альцгеймераи не связанны с ЦВЗ, при котором такие структуры как височные долигиппокамп, могут быть не повреждены, что клинически проявляетсяотносительной сохранностью памяти [24,177,231,262].
Таким образом, дефицитпамяти не является ведущим диагностическим критерием ДЭП, СКН исосудистой деменции [24,120,178].Очень важно также выявление связи между когнитивным расстройствоми ЦВЗ. Соответственно,для того, чтобы диагностировать СКН и ДЭПнеобходимо сопоставление данных нейровизуализации (наличие кортикальныхили субкортикальных инфарктов) их связи с клинической симптоматикой[160,218]. Также необходимо своевременное выявление факторов риска ЦВЗ.Также необходимо учитывать наличие пациентов, которые не имели в анамнезецеребральных инсультов, но, тем не менее, имеют признаки выраженного ЦВЗпри пр. На поздней стадии СКН рассматриваются как сосудистая деменция.Критерии МКБ для деменции [284] характеризуются низкой специфичностью.Критерии, разработанные NINDS–AIREN [213,253] и ADDTC [133] для СКН суспехомиспользуются в исследованиях как диагностические инструменты.Позднее, были предложены клинические критерии спектр, которых охватывал иподкорковые симптомы СКН [156], при проведении инструментальных методовобследования [202,256].Таким образом,это зачастую приводит к поздней диагностике ДЭП,часто уже в стадии сосудистой деменции, что стимулирует поиск новыхинформативных дифференциально-диагностических методик, оптимизациюсхем обследования ДЭП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
