Автореферат (1140097), страница 4
Текст из файла (страница 4)
в обеих группах была достоверно не15отличалась (р=0,62) и составила 3 в основной (7,5%) и 2 в контрольной (6,5%). Наиболеечасто в обеих группах был зафиксирован лечебный патоморфоз ЗО I ст. (р=0,074): 4 восновной (10%) и 8 в контрольной (25,8%). Лечебный патоморфоз ЗО II-III ст. невстречался в контрольной группе, тогда как в основной группе он составил 10% (4).Таким образом лечебный патоморфоз ЗО различной степени был зафиксирован у всехпациентов, которые проходили неоадьювантное лечение, а имеющаяся в основнойгруппе разница между общей частотой зафиксированного лечебного патоморфоза 27,5%(11) и частотой проведения неоадьювантного лечения 25% (10) объясняется тем что невсем пациентам проводилась ХЛТ, в ряде случаев была проведена либо химиотерапия,либо лучевая терапия.Среднеечислообнаруженныхприпатоморфологическомисследованиилимфоузлов в обеих группах достоверно не отличалось (р=0,393) и в основной группесоставило 21,67 (13,78), в контрольной - 20,74 (11,72).
Среднее число пораженныхлимфоузлов при этом было выше (р=0,203) в контрольной группе и составило 2,29(5,2); в основной группе это число составило 1,57 (3,24). Большинство пораженныхлимфоузлов в обеих группах было выявлено в мезоректальной клетчатке (ЛУ 1-гопорядка), индекс метастазирования для лимфоузлов данной локализации составил 7,2%в основной группе и 11% в контрольной. Небольшое число пораженных лимфоузловбыло выявлено по ходу питающих орган сосудов (ЛУ 2-го порядка), при этом вконтрольной группе поражение лимфоузлов данной локализации встречалось в 2 разачаще, чем в основной группе; индекс метастазирования составил 2,4% и 5%соответственно. Частота поражения апикального лимфоузла (ЛУ 3-го порядка) в обеихгруппах достоверно не отличалась, индекс метастазирования составил 2,1% в основнойгруппе и 1,7% в контрольной.
Между пациентами обеих групп не было достоверныхразличий по частоте поражения парааортальных лимфатических узлов (р=1,0), а такжелимфатическихузловвмезоректальнойклетчаткеивдольстволаверхнейпрямокишечной артерии (p=1,0).Частота выявления экстрамуральной инвазии опухоли в основной (n=8; 20%) иконтрольной группах (n=11; 35,5%) также достоверно не отличалась (р=0,181).У пациентов контрольной группы клиренс до циркулярной границы резекции(далее ЦГР) был достоверно больше, чем у пациентов основной группы (p<0,005), чтообъясняется наличием на препарате дополнительного слоя мышц-леваторов между ЗО и16ЦГР.
При этом в контрольной группе было зафиксировано 4 случая положительной(вовлеченной) ЦГР, в основной группе во всех случаях ЦГР была отрицательная.Прямое сравнение расстояния от края ЗО до дистальной границы резекции (далее ДГР)между двумя группами некорректно, поскольку в контрольной группе этот параметрсоответствовал расстоянию от края ЗО до анокожной линии.
Среднее расстояние от краяЗО до ДГР в основной группе составило 1,170,78 см; было выявлено 2 случаяположительнойДГР.ПриэтомразвитиеместногорецидиваРПК,припослеоперационном наблюдении, зафиксировано только у одного из этих пациентов.Отдаленные результаты В отдаленном послеоперационном периоде былипрослежены все пациенты, средний срок прослеженности в основной группе составил57,927,6 месяцев, в контрольной 30,516 месяцев (р=0,001). За время наблюдения восновной и контрольной группах было зафиксировано одинаковое число летальныхисходов – 15% в основной группе и 19% в контрольной. В основной группе былозафиксировано 2 летального исхода от сопутствующих заболеваний, в контрольнойгруппе 3 (р=0,64).
В основной группе было зафиксировано 4 случая летального исхода,связанных с возвратом заболевания. В 2 из них (5%) смерть наступила на фоне развитияместного рецидива заболевания, еще в 2 случаях – на фоне развития местного рецидива,появления и прогрессии метастазов (5%). В контрольной группе в 1 случае (3%)летальный исход наступил на фоне развития местного рецидива заболевания, в 2случаях – на фоне появления и прогрессии метастазов (6%).При сравнении общей 5-летней кумулятивной выживаемости пациентов, выявленыстатистически значимые различия.
В основной группе общая 5-летняя кумулятивнаявыживаемость составила 85%, в контрольной 70,1% (log-rank р=0,047). Данные различиясвязаны с большей частотой выполнения в контрольной группе экстрафасциальныхрезекций, что по результатам корреляционного анализа является одним из значимыхфакторов риска неблагоприятного исхода (таблица 3).
При сравнении кумулятивнойканцерспецифической 5-летней выживаемости пациентов (рисунок 2) основной (N=40) иконтрольной групп (n=31), статистически значимых различий в выживаемостипациентов не обнаружено (log-rank р=0,127).Функциональные результаты и показатели качества жизни оценивали послезакрытия превентивной кишечной стомы (если выполняли её закрытие). В абсолютномбольшинствеслучаевоценку параметров17качестважизниифункциональныхрезультатов производили не ранее чем через 12 месяцев после закрытия страховочнойкишечной стомы (при условии ее закрытия) с целью стандартизации получаемыхданных.Закрытие превентивной кишечной стомы в основной группе осуществили в 94,8%наблюдений (N=37).
У 4 пациентов (10,2%) из-за несоответствия их ожиданий иреального функционального результата, потребовалось выполнить реверсию кишечнойстомы (1 после несостоятельности швов анастомоза, 3 - без несостоятельности). У 2пациентов (5%) закрытие стомы было признано нецелесообразным из-за отсутствияволевого сокращения мышц анального канала (в том числе у 1 после несостоятельностишвов колоанального анастомоза).Достоверная разница в уровне качества жизни между основной и контрольнойгруппами выявлена в шкалах «физическое функционирование» (ФФ; р=0,018) и«физический компонент здоровья» (ФКЗ; р=0,046); способность справляться сфизическими нагрузками (шкала ФФ) в контрольной группе (эБПЭ) превосходитданный показатель в основной (ИСФР) на 7,5 баллов.В сравнении с данными зарубежных исследований, по результатам использованияопросника FIQL приводятся следующие данные (Rullier, Bretagnol 2004) ОЖ – 2,8 (2,58по нашим данным); П/П – 2,4 (2,4);Д/С – 3,2 (3,27);Н/С – 2,3 (2,8).
Данныепроведенных систематизированных обзоров литературы, описывающих результатывыполнения ИСФР, позволяют использовать для сравнения показателей анальнойконтиненции лишь наиболее распространенный опросник Wexner, и свидетельствуют обуровне континенции по шкале от 2,8 до 12 (9 по нашим данным). Частота недержаниягазов составляет от 7,7 до 32% (32,5% по нашим данным при частоте не менее 1р/неделю); частота недержания стула составляет от 11 до 63% (недержание жидкогостула по нашим данным – 17,5% мин. 1 р/неделю; 57,5% реже 1 р/неделю).Результаты оценки функции анальной континенции представлены в таблице 2, исвидетельствуют о выраженном снижении показателей анальной континенции послехирургического лечения в основной группе, что согласно результатам оценки по шкалеFIQL не вызывает развитие депрессии и снижения самооценки (3,27), однако оказываетумеренно выраженное воздействие на образ жизни пациентов (2,58), изменяетповедение (2,4), а также незначительно способствует повышению “стеснительности”(Н/С – 2,8).18Вместе с тем, развитие синдрома низкой передней резекции (далее СНПР) тяжелойстепениассоциированосозначительнымснижениемпоказателейанальнойконтиненции: среднее давление покоя - 25,26 мм рт.ст.
(при норме 50-70), максимальноедавление волевого сжатия - 64,8 мм рт.ст (при норме 120-200).Таблица 2.Результаты манометрических методов исследований в основной группе взависимости от степени тяжести СНПРРезультаты манометрических методов исследований (мм рт.ст.)Среднее давлениепокояN=33Максимальное давлениеволевого сжатия30,076,373,911,4СНПР тяжелой степени (N=16)25,261,6464,87,32СНПР средней степени (N=15)32,93,1380,946СНПР отсутствует (N=2)47,51,593,770,7Таким образом, по истечении 12 месяцев после хирургического лечения,естественныйходкишечникабылвосстановлен(реализованацельсфинктеросохраняющего хирургического лечения) в 84,6% наблюдений (N=33/39).Субъективная частота удовлетворенности пациентов результатами лечения составила85%, а несоответствие ожиданий пациентов и реального функционального результатанаблюдалось в 10,2% наблюдений.Для выявления факторов риска неблагоприятного исхода, в группе ИСФР (40пациентов) был проведен корреляционный анализ.
Результаты анализа (статистическизначимые корреляции с вероятностью летального исхода) представлены в таблице 3.Таблица 3.Результаты корреляционного анализа в основной группе (ИСФР)Факторы, влияющие на вероятностьлетального исходаЗначение коэффициентакорреляции Пирсона (r)РРецидив после операции-0,688менее 0,0001Патоморфологическая стадия III-0,4490,004R-1/R-2 резекция-0,4120,008Экстрафасциальная резекция-0,4040,01Наличие пораженных Л/У (pN+)-0,3610,02219Рост выше среднего-0,3550,024Глубина инвазии РПК pT3-4-0,3210,043Наличие экстрамуральной инвазии-0,3150,048С использованием результатов корреляционного анализа, была выполненалогистическая регрессия и проведен анализ качества прогностической модели (ROCанализ), построена ROC-кривая и измерена площадь под кривой (AUC).Данные выполненного ROC-анализа, свидетельствуют о высокой точностипрогностической модели (с учетом выявленных факторов риска неблагоприятногоисхода): площадь под кривой (AUC) составила 91%.ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
