Автореферат (1140097), страница 3
Текст из файла (страница 3)
После проверки достаточности длиныподготовленного сегмента, хирург и ассистент приступали к промежностному этапуоперации. После изменения позиционирования нижних конечностей пациента наопорах, выполнялась обработка кожи промежности и просвета анального каналаантисептиком, устанавливался циркулярный ретрактор LoneStar с фиксацией крючковретрактора на уровне линии Хилтона. С использованием электрокоагуляции, либоHarmonic Ace, в 1 см дистальнее нижнего края ЗО выполнялось рассечение слизистойанального канала, а затем внутреннего анального сфинктера (далее ВАС), чтообеспечивало проникновение в интерсфинктерное пространство (в случае частичнойрезекции ВАС).В случае тотальной резекции ВАС, рассечение слизистой производилось на уровнелинии Хилтона, после чего вскрывалось интерсфинктерное пространство.
Послерассечения ВАС по окружности, и его мобилизации на протяжении 1,5 см, выполнялосьгерметичное ушивание просвета анального канала кисетным швом, нити которого вдальнейшем использовались для обеспечения тракции за дистальную культю препарата.После изоляции просвета анального канала, диссекция проводилась в краниальномнаправлении, с рассечением волокон продольной мышцы прямой кишки, соединяющихнаружный анальный сфинктер (далее НАС) и ВАС.После мобилизации ВАС, приступали к выполнению трансанальной части ТМЭ. Впервую очередь по задней полуокружности, пересекались волокна продольной мышцыпрямой кишки, проникающие в НАС, затем выполнялось пересечение анокопчиковойсвязки. При проведении диссекции в надлежащем слою, сразу над местом прикрепленияк кишечной стенке мышц-леваторов, оказывались доступны дистальные отделымезоректум, с покрывающей их собственной фасцией прямой кишки (мезоректальнойфасцией).
Диссекция продолжалась далее до появления волокон ректосакральнойфасцииВальдейра(переплетенныеволокнамезоректальнойфасцииипрегипогастральной фасции), которые рассекались, после чего выполнялась диссекция вэмбриональном слое между мезоректальной фасцией и прегипогастральной фасцией доуровня S4-S5. Далее выполнялась мобилизация культи прямой кишки по боковымстенкам, с пересечением волокон продольной мышцы прямой кишки, переплетенныхволокон мезоректальной фасции и прегипогастральной фасции, ветвей нижних12прямокишечных сосудов, после чего латерально отводились мышцы-леваторы,проводилась диссекция между мезоректальной фасцией и прегипогастральной фасциейдо высоты примерно 7 см от края ануса.
По передней полуокружности выполнялосьпересечение волокон продольной мышцы прямой кишки, которые у мужчинпереплетались с волокнами ректоуретральной мышцы (у женщин - с мышечнымиволокнами, формирующими заднюю стенку влагалища). Далее хирург деликатноотделялдистальныеотделыфасцииДенонвильеотдистальныхотделамимезоректальной фасции, что позволяло попасть в надлежащий эмбриональный слойдиссекции кпереди от прямой кишки.Трансанальная часть ТМЭ выполнялась по передней полуокружности до уровняпримерно 7-8 см от края ануса, т.е.
до момента визуализации нижнего краяпредстательной железы у мужчин, либо до границы между средней и верхней 1/3влагалища у женщин. На данном этапе, большое внимание уделялось необходимостисохранения интактной фасции Денонвилье.По завершении трансанальной части ТМЭ, хирург возвращался к абдоминальнойчасти операции.
Ориентируясь на верхнее гипогастральное сплетение, правый и левыйгипогастральные нервы, выполнялась мобилизация корня брыжейки сигмовиднойкишки. Продолжая использование тракции кишки по направлению к лобку, выполняетсячасть ТМЭ в ретроректальном пространстве, в слое между мезоректальной фасцией ипариетальной прегипогастральной фасцией, до соединения с трансанальным слоемдиссекции.Присоблюдениинадлежащегослоядиссекции,выделениебудетпроисходить бескровно, поскольку данный слой не содержит сосудистых структур.Далее производилось выделение препарата по боковым поверхностям (сначала справа,затем слева), для чего следуя по боковым поверхностям крестцовой кости, по ходумезоректальной фасции, от последней отделялись корешки крестцовых нервов S1-S4.Сливаясь с волокнами гипогастрального нерва, ближе к передним отделам малого таза,они формируют правое и левое нижние гипогастральные сплетения, которые достаточноплотно прилежат к боковой поверхности мезоректальной фасции.
Для продолжениямобилизации мезоректума, в данной зоне необходимо пересечь нервные волокнанаправляющиеся к поверхности мезоректальной фасции, а также ветви среднихпрямокишечныхсосудов.Выделениепрепаратапродолжалосьдалеемеждумезоректальной фасцией и париетальным листком фасции малого таза до соединения с13трансанальным слоем диссекции. Для выделения препарата по передней поверхности, впервую очередь намечалась линия резекции брюшины Дугласова кармана, так чтобыона была удалена единым блоком с препаратом (в соответствии с современнымионкологическими представлениями). После рассечения брюшины, производиласьтракция кишки книзу и кзади, что обеспечивало оптимальную видимость дляаккуратной диссекции в аваскулярном слое между передними отделами мезоректальнойфасции и фасцией Денонвилье.По окончании мобилизации препарата, хирург с ассистентом приступали кзавершающему (промежностному) этапу операции, и выполняли трансанальнуюэкстракцию мобилизованной прямой кишки с пересечением стенки кишки на заранеенамеченном участке.
После рассечения передней полуокружности стенки кишки,выполнялось формирование передней полуокружности колоанального анастомоза:отдельными узловыми швами через все слои стенки кишки к слизистой анальногоканала и оставшемуся фрагменту ВАС (в случае частичной резекции ВАС). Послеформирования швов по передней полуокружности анастомоза, пересекалась задняяполуокружность низведенной кишки (препарат удаляется) и завершалось формированиешвов на колоанальном анастомозе. Крючки ретрактора удалялись с края ануса, послечего просвет анального канала сужался под действием эластической тяги НАС, линияанастомоза оказывалась скрыта наружными геморроидальными узлами.Позавершенииосновныхэтаповоперациипроизводиласьустановкасиликонового дренажа в малый таз, формировалась превентивная петлевая кишечнаястома.НепосредственныерезультатыЧастотавыполнениялапароскопическихвмешательств в двух группах достоверно не отличалась и составила 35% в основной и36% в контрольной группе (р=0,53).
Средняя продолжительность операции в основнойгруппе была в среднем на 29 минут меньше, чем в контрольной (27189 и 30070 минсоответственно; р=0,16). Объем интраоперационной кровопотери в основной группетакже был в среднем на 47 млменьше, чем в контрольной (303181 и 350190соответственно; р=0,9). При выполнении как ИСФР, так и эБПЭ было зафиксированолишь по одному случаю массивной кровопотери на этапе выполнения тазовойлимфодиссекции в результате кровотечения из правой подвздошной вены в обеихгруппах, что привело к общему объему интраоперационной кровопотери в объеме 220014мл (в случае ИСФР) и 1600 мл (в случае эБПЭ).Экстрафасциальные резекции в контрольной группе были выполненыв 54,8%(n=17) наблюдений, в основной – в 25% (n=10, p=0,009).Враннемзарегистрированопослеоперационном1летальноепериодеосложнениевконтрольной(3,2%),группепредставлявшеебылособойгенерализованный сепсис с развитием флегмоны передней брюшной стенки и абсцессаоколоушной слюнной железы.
Причиной данного осложнения послужила перфорацияязвы двенадцатиперстной кишки (была выполнена резекция желудка) с последующейсерией лапаротомий, санаций брюшной полости, вскрытия и дренирования абсцессаоколоушной слюнной железы.В основной группе летальных исходов не было зафиксировано, однако в 3наблюдениях (7,5%) были выполнены повторные операции в связи с внутрибрюшнымкровотечением (в контрольной группе не было зафиксировано внутрибрюшныхкровотечений в раннем послеоперационном периоде р=0,17).
Несостоятельность колоанального анастомоза, в основной группе, была зафиксирована у 7 (17,5%) пациентов,однако на фоне предварительного формирования петлевой кишечной стомы, данныеосложнения не привели к необходимости выполнять релапаротомию с разобщениеманастомоза. Проведение лечебных мероприятий позволило добиться заживлениянесостоятельности коло-анального анастомоза у 5 пациентов, что позволило выполнитьу них в дальнейшем реконструктивно-восстановительную операцию направленную наликвидации петлевой кишечной стомы.Результаты патоморфологического исследования Исследованы были препаратывсех пациентов.
В контрольной группе преобладали (65,4%, р=0,3) аденокарциномыумеренной степени дифференцировки (далее уАДК), в основной группе частотавыявления уАДК составила 50% (р=0,2). В обеих группах была выявлено по 18(р=0,197) ЗО со степенью инвазии рТ3 (45% в основной и 58% в контрольной группе)при этом в контрольной группе отсутствовали пациенты с рТ1 (р=0,56), тогда как восновной группе их число составило 1 (2,5%).
В то же время в контрольной группеимелось 3 пациента (9,6%) со степенью инвазии ЗО Т4 против 1 (2,5%) в основнойгруппе (р= 0,217). Среди пациентов со степенью инвазии ЗО рТ2 наблюдаласьсущественная разница – 16 (40%) в основной и 5 (16%) в контрольной группе (р= 0,025).Частота лечебного патоморфоза ЗО IV ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
