Автореферат (1140097), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫКлинические наблюдения и методы исследования Согласно критериямвключения был отобран 71 пациент: в основную группу (ИСФР) вошло 40 пациентов, вконтрольную (эБПЭ) 31. При проведении оценки различий групп по демографических иклиническим характеристикам, с использованием таблиц сопряженности и критерияПирсона (Х2), достоверных различий в сформированных группах обнаружено не было(таблица 1).Таблица 1Демографическая и клиническая характеристикапациентов в сравниваемых группахПараметрОсновная группаКонтрольная группаР(ИСР) N=40(ЭБПЭ) N=31Абс.(%)Абс.(%)Возраст (мин. - макс.)57,2 13,255,16 11,80,787Мужчины21 (52,5)18 (58,06)0,41ASA I - II30 (75)25 (80,6)0,39Медиана ИМТ (мин.
- макс.)25,85 4,9627 5,960,312ХТ до операции10 (25)11 (35,5)0,24ЛТ до операции10 (25)20 (64,5) 0,0009Клиренс от края ануса см 3,8 см 0,82,8 см 1,20,047Клиренс от зубчатой линии см 0,9 см 0,670,47см 0,560,5Стадия 04 (10%)5 (16,13%)0,347Стадия I13 (32,5%)5 (16,13%)0,17Стадия II9 (22,5%)10 (32,25%)0,42Стадия III14 (35%)13 (42%)0,81Достоверное различие (р=0,0009) сформированных групп (таблица 1) заключалосьв большем числе пациентов в контрольной группе (64,5%), получивших до операциилучевую терапию (далее ЛТ). Данное обстоятельство объяснялось как желанием самогопациента, так и стремлением врача, добиться значимой степени лечебного патоморфоза,после проведенной до операции неоадьювантной терапии, что могло бы в дальнейшемпозволить выполнить ИСФР и избежать формирования концевой кишечной стомы.При сравнении сформированных групп по стадиям РПК (по результатампатоморфологического исследования), статистически достоверных различий в частотевстречаемости различных стадий РПК выявлено не было (таблица 1).Статистическаяобработкасобранногоматериалапроводиласьсиспользованием программного обеспечения Microsoft Exсel (2016) и IBM SPSS Statistics(v23).
Для проведения статистического анализа были использованы тесты: точный тестФишера; «t-тест» Стьюдента; метод анализа таблиц сопряженности; попарныйкорреляционный анализ с построением корреляционной матрицы; метод КапланаМайерасприменениемлогарифмически-ранговогокритерияlog-rank;пропорциональная модель Кокса; метод логистической регрессии; ROC-анализ спостроением кривой и измерением площади под кривой (AUC). Статистическидостоверными считались результаты, при которых значение «p» составляло величинуменее, либо равную 0,05.
Для определения достоверности результатов, дополнительнорассчитывался доверительный интервал для уровня доверительной вероятности в 95%.Техника выполнения открытой интерсфинктерной резекции прямой кишкиОперативное вмешательство проводилось в три последовательных этапа, всоответствии с принципами «No-Touch»: сначала абдоминальная часть, во времякоторойвыполнялосьпересечениепитающихудаляемыйсегментсосудов,парааортальная лимфодиссекция и мобилизация сигмовидной кишки. Вторым этапомвыполнялось трансанальное пересечение стенки кишки, трансанальная часть ТМЭ.Третьим этапом, со стороны брюшной полости, завершалось выполнение ТМЭ, послечего трансанально удалялся препарат и формировался колоанальный анастомоз.8В 97,5% наблюдений была выполнена расширенная лимфодиссекция, включавшаяв себя помимо ТМЭ, обязательное выполнение парааортальной лимфодиссекции сперевязкой нижней брыжеечной артерии (далее НБА) у места её отхождения от аорты,либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии (далее ЛОА) от НБА.Независимо от выбора методики проведения абдоминальной части операции(открытой или лапароскопической), во всех случаях после интубации пациентапроизводилась катетеризация центральной вены и катетеризация мочевого пузыря.Далее пациент позиционировался на операционном столе в модифицированноелитотомическое положение, с нижними конечностями выведенными на специальныеопоры по типу Lloyd-Davies.
Большое внимание уделялось необходимости добитьсянебольшого смещения ягодиц пациента (и соответственно ануса) за край операционногостола для облегчения доступа к анусу во время промежностного этапа. При переходе кпромежностному этапу, оптимальная плоскость для установки радиальной ретракторнойсистемы Lone Star (CooperSurgical, Inc.), обеспечивалась с помощью измененияпозиционирования нижних конечностей пациента на опорах. Оптимальный угол междуплоскостью операционного стола и бедрами пациента, позволяющий максимальноприблизить ретракторную систему к перианальной коже и анусу пациента, составлял вовремя промежностного этапа не менее 80 градусов.При проведении лапаротомии хирург располагался слева от пациента, первыйассистент - справа, второй ассистент - между ног пациента. Срединная лапаротомиявыполнялась с обходом пупка по левой полуокружности и продлевалась краниальнопрактически до мечевидного отростка грудины, а каудально до верхнего края лобковогосимфиза.
Во время ревизии органов брюшной полости, в первую очередь оценивалосьсостояние обеих долей печени, с целью исключения наличия необнаруженного на этапеобследования метастатического поражения. Далее последовательно оценивалосьсостояние и консистенция содержимого желчного пузыря, состояние стенок и брыжейкижелудка, двенадцатиперстной кишки, петель тощей и подвздошной кишки, слепойкишки, аппендикса, и оставшихся отделов ободочной кишки.
Особое вниманиеуделялось поиску возможного наличия диссеминации опухоли по висцеральной ипариетальной брюшине брюшной полости и малого таза, производился поискподозрительных на поражение опухолью лимфатических узлов в парааортальнойобласти, по ходу ствола и ветвей НБА, в области подвздошных артерий. В последнюю9очередь оценивалась локализация ЗО относительно поверхности тазовой брюшины,подвижность ЗО и возможное наличие её фиксации к другим органам малого таза. Приотсутствии спаечного процесса в брюшной полости, устанавливалась системаранорасширителей “Sattler” Königsee (Medizintechnik Sattler GmbH) для улучшениявизуализации и выведения за пределы операционного поля петель тонкой кишки ипроксимальных отделов толстой кишки.
После определения предполагаемого объемаоперации и будущих границ резекции, непосредственного контакта с ЗО повозможности избегали: операция проводилась в соответствии с принципами «NoTouch», что в первую очередь включало в себя пересечение путей лимфооттока, затемкровоснабжения.Сигмовидная кишка с брыжейкой смещалась медиально и несколько краниально, влевом боковом канале производилось рассечение брюшины по линии Тольдта, до левойподвздошной артерии каудально и селезеночного изгиба ободочной кишки краниально.До момента визуализации левого поясничного внутренностного нерва, диссекцияпроводилась в аваскулярном эмбриональном слое между собственной фасциейбрыжейки сигмовидной кишки и фасцией Герота (левые гонадные сосуды и левыймочеточник остаются при этом под фасцией Герота).
Следующим этапом выполняласьнепосредственно парааортальная лимфодиссекция, которая начиналась с рассеченияпариетальной брюшины по ходу аортокавального промежутка от места несколько вышебифуркации аорты, и до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки.Парааортальная лимфодиссекция во всех случаях выполнялась в пределах 4-х структур,определяющих ее границы. Боковыми границами являлись волокна пучков правого илевого поясничных внутренностных нервов, причем особое внимание уделялось томуфакту, что ствол НБА фиксирован к левому поясничному внутренностному нерву итребует аккуратного отделения от его волокон.
Верхней границей лимфодиссекцииявлялась нижнегоризонтальная часть двенадцатиперстной кишки, по достижениикоторой рассечение брюшины в аортокавальном промежутке прекращалось и разрезпродлялся латерально влево, параллельно стенке двенадцатиперстной кишки, до местапроекцииствола нижнейбрыжеечнойвены(далееНБВ). Нижнейграницейлимфодиссекции являлась область несколько выше бифуркации брюшной аорты, вкоторой разрез в аортокавальном промежутке соединялся с разрезом, проведенным походу левой боковой поверхности аорты. После рассечения брюшины, покрывающей10поверхность аорты, выполнялось отсечение преаортальной жировой клетчатки слимфоузлами от преаортальной фасции и смещение клетчатки по направлению к стволуНБА. Крайне важно во время проведения лимфодиссекции идентифицировать местоотхожденияНБАотаорты,скелетизироватьеёнапротяжении,атакжеидентифицировать нервные пучки, формирующие правый и левый поясничныевнутренностные нервы, проходящие по боковым поверхностям брюшной аорты.
Данныенервные волокна должны быть деликатно отделены от тканей, подлежащих удалению иоставлены на поверхности аорты. Скелетизация ствола НБА выполнялась отповерхности аорты и до места разделения на левую ободочную артерию и нисходящуюветвь, из которой формировались сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии(далее ВПА). Примерно на этом же уровне производилась скелетизация ствола НБВ,после чего сосуды пересекались – сначала артерия, затем вена. Большое внимание,перед пересечением НБА, уделялось точному определению варианта сосудистойанатомии для исключения возможного попадания между браншами инструмента первойсигмовидной артерии, которая может отходить как непосредственно от местабифуркации НБА, формируя т.н.
«гусиную лапку», так и от ствола ЛОА. Приправильномвыполнениипараортальнойлимфодиссекции,хирургсоединялпарааортальный и мезоколический слои диссекции, после чего, параллельно стенкесигмовидной кишки, по ходу ствола НБВ, выполнялось пересечение брыжейкисигмовидной кишки с пересечением всех встречавшихся сигмовидных артерий. Данныйманевр проводился с целью удаления жировой клетчатки с лимфатическимиколлекторами, локализованными по ходу ствола верхней прямокишечной артерии.После пересечения последней сигмовидной артерии, направление рассечения брыжейкисигмовидной кишки изменялось с параллельного на перпендикулярный по отношению коси кишки. Стенка кишки очищалась от брыжейки, жировых подвесков, пересекалсякраевой сосуд, что и определяло место проксимальной линии резекции, причем онадолжна была располагаться не менее чем в 10 см от проксимального пальпируемогокрая опухоли.
Перед пересечением краевого сосуда, в нашей практике, обязательнымявлялось предварительное определение достаточности длины фрагмента кишки,подготовленного для низведения к уровню анального канала. Для этого использовалсяследующий прием: стенка кишки в 10 см (у мужчин в 15 см) проксимальнеепредполагаемой линии резекции подтягивалась к нижнему краю лобкового симфиза (со11стороны кожи пациента), причем длина сегмента кишки признавалась достаточной придостижении данной точки без натяжения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
