Автореферат (1140044), страница 4
Текст из файла (страница 4)
(8,9%). В 76%случаев встречались ассоциации двух и более микроорганизмов, как правило, с кишечнойпалочкой. По данным нашего исследования представители семейства энтеробактерий остаютсяведущими среди возбудителей перитонита. Использование программированной релапаротомиии лапаростомии позволяло оценить динамику микробиологического пейзажа перитонеальногоэкссудата в процессе лечения. Наши исследования показали, что микробиологическая картинаперитонеального экссудата при послеоперационном перитоните характеризовалась сменоймикрофлорыспоявлениемгоспитальныхштаммов,резистентныхкбольшинствуиспользуемых антибиотиков. Наблюдали повышение роли Klebsiella pneumoniae (20,2%),Pseudomonas аeruginosa (14,5%), Acinetobacter baumani (12,9%).
При этом снижалась рольEscherichia coli. Этот факт, вероятно, был связан с предшествующей не эффективнойантибиотикотерапией, что наряду с длительным нахождением пациента в стационаре17способствовало суперинфицированию антибиотикорезистентными микроорганизмами. Такимобразом, исследования показали, что ОРГП вызывается полимикробной эндогеннойинфекцией, а при послеоперационном перитоните в микробном спектре начинаютдоминировать нозокомиальнные штаммы.Первостепенноезначениевлеченииэндотоксикозапридаваликоррекциипрогрессирующего СЭН.
Для борьбы с СЭН у больных основной группы применялиэнтеральный лаваж ОФР. Эффективность энтерального лаважа оценивали по клиниколабораторным признакам, дебиту и характеру отделяемого по энтеральному зонду, а так жемикробиологическому анализу кишечного содержимого, взятого до и после проведенияпроцедуры. Энтеральная декомпрессия и кишечный лаваж ОФР способствовали относительнобыстрому купированию СЭН. Уже через сутки обычно появлялись перистальтические шумы.При этом отчетливо уменьшалось количество отделяемого по назогастроинтенстинальномузонду, кишечное содержимое утрачивало неприятный запах и становилось более светлым. На3–4-е сутки у 84,2% больных отмечалось достоверное уменьшение дебита желудочнокишечного содержимого, у 75,6% больных восстанавливалась адекватная перистальтика и кисходу 3–4-х суток появлялся самостоятельный стул.
Дебит кишечного отделяемого снижалсядо 160–200 мл, что в совокупности с другими признаками восстановления моторикикишечника являлось показанием для удаления энтерального зонда. Наряду с этим отмечалибыстрое снижение концентрации микроорганизмов в кишечном содержимом. На 2–3-и суткипослеоперационного периода титр микробных тел (Escherichia coli, Enterococcus cloacae,78Proteus spp., и других грамотрицательных бактерий) снижался на 2–3 порядка (с 10 -1045КОЕ/мл до 10 -10 КОЕ/мл).
Таким образом, энтеральный лаваж растворённым озономспособствовал устранению избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки. Вконтрольной группе пациентов восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТпроисходило значительно медленнее. Только на 5-е сутки у 69,2% больных отмеченоуменьшениедебитажелудочно-кишечногоотделяемогоивосстановление6активной7перистальтики кишечника. При этом сохранялся высокий титр (10 -10 КОЕ/мл) бактериальнойобсеменённости кишечного содержимого.Исходный уровень бактериальной обсеменённости в перитонеальном экссудате в обеих89группах являлся высоким и составлял от 10 КОЕ/мл до 10 КОЕ/мл (рисунок 2).18Примечание: * p 0,01 - в сравнении с исходными даннымих p 0,05 - в сравнении с контролемРисунок 2 – Динамика концентрации микробных тел (КОЕ/мл) в перитонеальномэкссудате в зависимости от метода лечения.Максимальный санационный эффект достигался у больных основной группы.
Дажепосле однократного интраоперационного перитонеального лаважа с использованием ОФР и8934ЭNaClO количество микробных тел снижалось на 2–4 порядка (с 10 -10 КОЕ/мл до 10 -104КОЕ/мл), у 66,4% пациентов оно было ниже критического уровня (10 КОЕ/мл), а в остальных29 (39,1%) наблюдениях после санационного лаважа микроорганизмы в смывах брюшнойполости не выявлялись.
В контрольной группе уровень бактериальной обсеменённости после57санации снижался незначительно и на 3-е сутки составлял 10 -10 КОЕ/мл. Таким образом,комплексное применение ФХМ при ОРГП обеспечивало достоверно более высокийсанационный эффект по сравнению с контрольной группой, что подтверждает выраженноеантибактериальное действие растворённого озона и ЭNaClO.Результаты мониторинга уровня ВБД у больных ОРГП представлены в таблице 3.Таблица 3Показатели уровня внутрибрюшного давления у больных ОРГППоказатели ВБД, мм рт. ст.Число больных%I степень (12-15 мм рт. ст.)3325,4II степень (16-20 мм рт.
ст.)4131,5III степень (21-25 мм рт. ст.)4433,9IV степень (> 25 мм рт. ст.)129,2Итого13010019Повышение ВБД до операции было зарегистрированно у всех пациентов. Уровеньинтраабдоминальной гипертензии I степени установлен у 25,4% больных, II степени – у31,5%, III степени – у 33,9% и IV степени – у 19,2 % пациентов. Установленастатистическизначимаякорреляционнаясвязь(p<0,05)междууровнемВБД,распространённостью воспалительного процесса в брюшной полости и тяжестьюсостояния больных (таблица 4).Таблица 4Взаимосвязь между степенью интраабдоминальной гипертензии, тяжестьюперитонита и состоянии больных ОРГП (n=130)ТяжестьСтепень интраабдоминальной гипертензиисостояния1 степень2 степень3 степень4 степень(12-15 мм рт.ст.)(16-20мм рт.ст.)(21-25 мм рт.ст.)(>25 мм рт.
ст.)МИП18,5±2,525,3±2,729,6±3,235,6±4,5SOFA2,6±1,64,6±1,4*6,5±1,5**9,8±1,9по шкаламПримечания: * - достоверность различий между больными ИАГ I и II степени (р<0,05);** - достоверность различий между больными ИАГ I и Ш степени (р<0,05);- достоверность различий между больными ИАГ I и IV степени (р<0,05)В зависимости от выраженности гнойно-воспалительного внутрибрюшного процесса пошкале МИП соответственно изменяется уровень ВБД и тяжесть нарушений функций органовпо шкале SOFA. Увеличение ВБД, как правило, было связано с прогрессированием перитонитаи развитием клинико-лабораторных признаков ПОН.У 26 (20%) больных ОРГП лечебная программа включала использование лапаростомиии этапных санаций брюшной полости. Для анализа эффективности использования ФХМсанации при проведении этапных санационных релапаротомий больные ОРГП разделены надве группы: контрольную (12) и основную (14).
В контрольной группе тяжесть перитонита пошкале МИП составляла 29,6±3,2 балла, дисфункция органов по шкале SOFA – 6,5±1,5 балла, аВБД – 22±2,4 мм рт.ст. В основной группе тяжесть перитонита по шкале МИП составляла35,6±4,5 балла, дисфункция органов по шкале SOFA – 9,8±1,9 балла, а ВБД – 25±2,4 мм рт.ст.В основной группе повторные санационные релапаротомии выполнены от 1-го до 3-храз, а в группе сравнения от 3-х до 5-и. Результаты этапной санационной релапаротомии илапаростомии у больных ОРГП в зависимости от метода лечения представлены в таблице 5.20Таблица 5Результаты этапной санационной релапаротомии и лапаростомии у больных ОРГП взависимости от метода лечения (n=26)КонтрольнаяОсновнаяОсновные показатели результатов лечениягруппа, n=12группа, n=14Сроки заживления послеоперационной раны, сут19±2,412±2,1Сроки госпитализации, сут25±3,118,5±2,43 (25)2 (14,3)Летальность, n (%)Следует отметить, что в основной группе больных отмечено заметное снижение (в 2раза)повторныхсанационныхрелапаротомий,сокращениесроковзаживленияпослеоперационной раны на 7 суток и госпитализации на 6,5 суток.
В этой группе умерло 2-ебольных (летальность составила 14,3%). Причиной смерти являлись сердечно-сосудистаянедостаточность (1) и тромбоэмболия лёгочной артерии (1). В контрольной группе умерло 3-ебольных (летальность составила 25%). Причиной смерти являлись персистирующийпослеоперационныйперитонитиполиорганнаянедостаточность.Такимобразом,использование ФХМ при проведении программируемых санационных релапаротомий скоррекцией ИАГ позволило уменьшить число повторных операций, сократить срокизаживления послеоперационной раны и значительно снизить летальность.Основными критериями эффективности хирургического лечения ОРГП являютсяструктура и частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений (таблица 6) ипоказатель летальности.Таблица 6Характер и частота гнойно-воспалительных осложнений у больных ОРГП в зависимостиот метода лечения (n=130)Количество больных вКоличество больных вХарактер осложненийконтрольной группе,n=56основной группе,n=74абс.%абс.%Межкишечный абсцесс47,122,7Поддиафрагмальный абсцесс58,922,7Абсцесс малого таза35,311,3Нагноение послеоперационной раны1730,3912,1Всего больных с осложнениями2951,71418,921В структуре осложнений обращает на себя внимание возникновение внутрибрюшныхабсцессов и нагноение послеоперационной раны в обеих группах.
Однако частота этихосложнений в основной группе была в 2 раза меньше, чем в контрольной. Анализ гнойновоспалительных внутрибрюшных осложнений у больных ОРГП в зависимости от способовлечения убедительно доказывает эффективность использования ФХМ в комплексном леченииОРГП. Включение этих методов позволило снизить общее количество послеоперационныхгнойно-воспалительных осложнений с 51,7 % до 18,9%.При общепринятом методе лечения ОРГП в наших наблюдениях летальность вконтрольной группе составила 32,1 %. В основной группе летальность снизилась до 17,6 %.Использования ФХМ способствовало сокращению сроков лечения больных в стационаре с22,5±4,2 до 15,8±2,5 койко-дня.
Полученные результаты свидетельствуют об эффективностиразработанных ФХМ и необходимости их включения в комплексное лечение ОРГП.ВЫВОДЫ1. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз у больных ОРГП является многофакторнымпатологическим процессом имеющим универсальный патогенетический характер. Онхарактеризуется значительным увеличением содержания в крови токсических метаболитов иразвитием полиорганной дисфункции, включающей энтеральную недостаточность.2. Экспресс микробиологическое исследование перитонеального экссудата и кишечногосодержимого позволяет проводить мониторинг микрофлоры и своевременно применитьантибактериальнуютерапиюнаправленногодействия,включающуюсанационныемероприятия с использованием физико-химических методов.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
