Автореферат (1140044), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Калининград). Материалы диссертации используются при обучениистудентов на кафедре госпитальной хирургии Смоленского государственного медицинскогоуниверситета и на медицинском факультете БФУ им. Канта (г. Калининград).Соответствие диссертации паспорту специальностиВ соответствии с формулой специальности 14.01.17 – «Хирургия», согласно пунктам 2 и4 области исследований специальности, охватывающим проблемы диагностики и леченияхирургических заболеваний, в диссертационной работе научно обосновано использованиеметодов озонотерапии и ЭNaClO в лечении пациентов с ОРГП и определено значениемониторинга ВБД в формировании лечебной тактики и коррекции лечебных мероприятий.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 128 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, 3глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работаиллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками. Библиографический список включает 218источников, из них 162 отечественных и 56 иностранных.8ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 6 публикаций в журналах,рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ, патент на изобретение РФ№2631561 от 11.07.2016 г. «Способ лечения острого распространённого гнойного перитонита»,получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования.
В настоящей работе представлены результатыклинического обследования и хирургического лечения 130 больных ОРГП, находившихся налечении в хирургических отделениях Калининградской областной клинической больницы иКБСМП г. Смоленска в период с 2002 по 2014 гг.. Из них мужчин было 67 (51,5%) и женщин63 (48,4%) в возрасте от 15 до 86 лет.В зависимости от вида применяемого лечения больные ОРГП были разделены на двегруппы.
В основную группу вошли 74 больных, в комплексном лечении которых применялиметоды озонотерапии и ЭNaClO. В контрольной группу (56 больных) использовалитрадиционное лечение перитонита. Обе группы были репрезентативны по возрастномусоставу, причинам и тяжести перитонита.ВструктурепричинОРГП(таблица1)преобладалиострыйгангренозныйперфоративный аппендицит (19,2%), острый деструктивный холецистит (15,3%), прободнаягастродуоденальная язва (12,3%), острая кишечная непроходимость (10,7%).Таблица 1Распределение больных ОРГП по характеру основного заболеванияЗаболеваниеОбщее числобольных ОРГПОстрый гангренозный перфоративный аппендицит25Острый деструктивный холецистит20Прободная язва желудка и двенадцатиперстной16кишкиОстрая кишечная непроходимость14Мезентериальный тромбоз, гангрена кишечника12Ущемлённая грыжа, некроз кишечника8Перфорация кишечника (язва, дивертикул)5Травматическое повреждение полых органов4Послеоперационный перитонит26Всего130%19,215,312,310,79,26,13,83201009Наиболее тяжёлую группу больных ОРГП составляли пациенты с послеоперационнымперитонитом (20%).
Частыми причинами ПОП потребовавшего релапаротомии, явилисьнесостоятельность швов полых органов (34,6%) и прогрессирование перитонита (19,2%).В основной группе больных после устранения источника перитонита проводилисанационныйлаважбрюшнойполости.Вначалебрюшнуюполостьпромывалифизиологическим раствором в объёме 5–6 литров, затем при лаваже использовали растворЭNaClO в объёме 1500–2000 мл с концентрацией NaClO 500–600 мг/л и на конечном этапе2000 мл ОФР с концентрацией озона 3–8 мг/л.Послеоперационная санация брюшной полости проводилась на следующие сутки в двухвариантах.
При 1-ом варианте проводили фракционный лаваж по следующей схеме: впроксимальные трубчатые дренажи вводили в брюшную полость ОФР в объёме 1500–2000 млс концентрацией озона 3–8 мг/л и после 20–30 мин экспозиции диализат пассивноэвакуировали. Скорость и объём введения ОФР проводили под контролем уровня ВБД,которое не должно превышать от исходного уровня не более 3–6 мм рт.ст.У 26 (20%) больных ОРГП при выраженных гнойно-воспалительных измененияхбрюшной полости (по шкале МИП 26 баллов и выше), высокой степени бактериальнойинфицированности свыше 107 КОЭ/мл, проводили газожидкостную озоновую санациюбрюшной полости по 2-му варианту, позволяющему получить более выраженный санационныйэффект. При этом в один из проксимальных трубчатых дренажей фракционно (по 500 мл)вводили до 1500–2000 мл ОФР, а навстречу потоку раствора по одному из дистальныхдренажей также фракционно инсуффлировали до 500–800 мл ОКС (с концентрацией озона 15–20 мг/л), используя полимерную ёмкость.
Скорость и объём внутрибрюшного введения ОФР иОКС определялся уровнем ВБД, величина которого не должна превышать 12 мм рт.ст. Послевведения санирующего раствора все дренажи пережимали на 10–15 минут, а затем содержимоебрюшной полости пассивно или активно (аспирация электроотсосом или шприцом Жане)оттекало по дренажам в сборные ёмкости. Во время проведения санационного лаважа уровеньВБД не превышал исходные цифровые значения не более чем на 4–8 мм рт.ст., что позволялоизбежать развитие ИАГ. Внутрибрюшной лаваж ОФР и ОКС проводили 2 раза в сутки втечение 2–4-х дней под контролем ВБД (патент на изобретение РФ № 2631561).Приоперациивыполнялиназогастроинтестинальнуюинтубацию,аспирироваликишечное содержимое и проводили энтеральный лаваж ОФР в объёме 400–600 мл с10концентрацией озона 3–4 мг/л с бактериологическим контролем до и после проведениякишечного лаважа.
На следующие сутки после операции и в последующие дни повторяликишечный лаваж по следующей схеме: после аспирации по кишечному зонду в течение 3–5минут шприцом Жане дробно вводили 200–400 мл ОФР с концентрацией озона 3–4 мг/л ипосле 5–10 минутной экспозиции аспирировали кишечное содержимое. Кишечный лаважпроводили 2 раза в сутки под контролем ВБД. Процедуру выполняли при уровне ВБД не выше12 мм рт. ст., что позволяло избежать ИАГ с его негативными последствиями. Кишечныйлаваж по данному алгоритму проводили от 3-х до 4-х суток до восстановления активнойкишечной перистальтики и купирования острых явлений функциональной кишечнойнедостаточности.Для коррекции нарушений метаболизма и усиления действия антимикробныхпрепаратов применяли внутривенные инфузии ОФР в объёме 400–600 мл с концентрациейозона 1,8–3,2 мг/л.Получение ОКС и ОФР проводили на озонотерапевтической установке УОТА-60-01фирмы «Медозон» (г.
Москва). Раствор гипохлорита натрия получали электрохимическимспособом путем электролиза физиологического раствора натрия хлорида на аппарате ДЭО01«МЕДЭК», выпускаемой фирмой «МЕДЭК» (г. Москва).В контрольной группе больных брюшную полость санировали путём промыванияводными растворами фурацилина 1:5000 и 0,02% хлоргексидина, а кишечный зонд служил длядекомпрессии тонкого кишечника и энтерального лаважа физиологическим раствором.При тяжёлых формах ОРГП (МИП 26 баллов и выше, SOFA 8–14 баллов, развитии ИАГ3–4степени)у26(20%)больныхвлечебнойпрограммеиспользовалиметодпрограммированной релапаротомии с формированием декомпрессионной лапаростомии поМартову Ю.Б.
(рисунок 1). Методика формирования лапаростомии с дозированнойдекомпрессией заключалась в следующем: после лапаротомии или релапаротомии устранялиисточник перитонита, брюшную полость санировали. Затем накладывали кольцевые швы напротекторах по краям лапаротомной раны, поверх петель кишки (сальника) укладывалистерильную (перфорированную по всей поверхности, размер перфораций 4–5 мм)полиэтиленовую пленку, которую размещали на 8–10 см под края лапаротомной раны. Пленкуукрывали в ране салфетками, смоченными 0,03–0,05% ЭNaClO и сверху укладывали дренаждля орошения раны.
Швы стягивали лигатурами, проведёнными через протекторы.11Рисунок 1 – Схема лапаростомы (Мартов Ю.Б.,1998).Обозначения: 1–кольцевые швы по краям лапаротомной раны; 2– уложенная на кишечник исальник перфорированная полиэтиленовая плёнка; 3–марлевые салфетки; 4–дренаж дляорошения раны; 5–швы стянуты лигатурами.Такой способ позволял дозировано сводить края лапаротомной раны под контролемВБД, которое не превышало 8–10 мм рт.
ст. Для проведения программированных санационныхмероприятий распускали швы, сближающие края раны, удаляли тампоны и полиэтиленовуюплёнку. При санации брюшной полости в основной группе использовали ОФР с концентрациейозона 4–6 мг/л и 0,03–0,05% ЭNaClO. В контрольной группе использовали водный растворфурацилина в концентрации 1:5000. После окончания санационного лаважа брюшной полостипо принятой методике вновь формировали лапаростому. Края раны сближали затягивая ранееналоженные швы. При этом уровень ВБД не превышал 12 мм рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
