Диссертация (1139893)
Текст из файла
Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образования«Тверской государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации(ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России)На правах рукописиУДК 616.65-007.61-089.5+616.127-004:616.13ДРУГОВА Ирина КонстантиновнаВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ И СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИНА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯУ БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ14.01.20 — Анестезиология и реаниматологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д-р мед. наук, доцент С.И. СиткинНаучный консультант:д-р мед. наук, профессор Е.С. МазурТверь — 20162ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................4Актуальность исследования.........................................................................4Цель исследования........................................................................................7Задачи исследования.....................................................................................7Научная новизна……………………………………………………………7Практическая значимость.............................................................................8Основные положения, выносимые на защиту……………………………8Публикации…………………………………………………………………9Апробация материалов диссертации.........................................................10Объем и структура диссертации................................................................10ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (ГЛАВА 1)………………………………………..…11Особенности периоперационного ведения и выбора анестезии убольных с сопутствующим ПИКС при некардиохирургическихоперациях.....................................................................................................12Вегетативная регуляция сердечного ритма в оценке выраженностихирургического стресс-ответа....................................................................18Мозговые натрийуретические пептиды как лабораторные маркерыпериоперационных сердечно-сосудистых осложнений..........................21МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ГЛАВА 2).……………....30Контингент обследованных больных........................................................30Дизайн исследования..................................................................................31Эхокардиографическое исследование.......................................................33Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма................................33Проба с нагрузкой объемом.......................................................................35Определение содержания в плазме крови аминотерминальногофрагмента мозгового натрийуретического пропептида..........................35Анестезиологическое обеспечение операций..........................................37Статистическая обработка..........................................................................38РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ГЛАВА 3)……………………………...403Состояние пациентов в предоперационном периоде..............................40Периоперационные изменения рутинных показателей гемодинамики.44Периоперационные изменения вегетативной регуляции сердечнойдеятельности................................................................................................56Периоперационные изменения уровня NT-proBNP................................66РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (ГЛАВА 4)……………………………...71ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ (ГЛАВА 5)………………………………..74Вегетативная регуляция сердечного ритма..............................................75Системная гемодинамика и потребность миокарда в кислороде...........76Инфузионная терапия и сердечная недостаточность..............................79ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................82ВЫВОДЫ...............................................................................................................83ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...............................................................84СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................................................86СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.....................................................................................884ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВ последние десятилетия в мире неуклонно увеличивается количествобольных, подвергающихся всевозможным оперативным вмешательствам,сопровождающимся повышенным операционно-анестезиологическим рискомввидуналичиясопутствующейкардиальнойпатологии[82;118].Сопутствующая кардиальная патология, а также интра и послеоперационныеосложнения, связанные с ней, чаще всего встречаются среди пациентовпожилого возраста, у которых необходимость в хирургическом лечениивозникает в целом чаще, чем среди более молодого контингента больных [26;38].
По данным разных экспертных оценок, у пациентов старше 65 летнаиболеечастовстречаютсяишемическая(диагностированная или бессимптомная)болезньсердцаи артериальная гипертензия,которые могут встречаться в 60-70 % случаев [53; 38]. Частота осложненийкардиологического спектра после общехирургических операций у пациентовстарше 50 лет при наличии в анамнезе сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии может достигать 3,9-16,7% [118; 77], а у больных старческоговозраста после экстренных хирургических вмешательств в абдоминальнойобласти доходит до 26,6% [11; 86], причем летальность в результатевозникновения этих осложнений у пациентов старческого возраста поройдовольно высока [38].
Кардиологические осложнения составляют до 42% отвсех послеоперационных событий и носят самый разнообразный характер:от крайне тяжелых и более редких, таких, как острая левожелудочковаянедостаточность, до возникающих чаще, таких как ишемия миокарда иострый коронарный синдром [77; 100].Повышение послеоперационнойлетальности и удлинение сроков пребывания больных в стационаре являютсянеизбежным следствием развития этих осложнений [39; 3].5Среди пациентов урологического профиля, оперирующихся по поводудоброкачественной гиперплазии предстательной железы, часто встречаютсябольные пожилого возраста, страдающие сопутствующей кардиальнойпатологией [180]. Основной задачей анестезиолога в отношении даннойкатегориипациентовявляетсянеобходимостьизбегатьвыраженныхгемодинамических сдвигов, способных привести к ухудшению коронарногокровотока и, как следствие, развитию широкого спектра кардиологическихосложнений, а также ишемических повреждений других органов и тканей[7; 73; 123].В этой связи, особое внимание следует уделять контролюАДср., ЧСС, предотвращению объемной перегрузки сердца и других причин,способствующих повышению работы миокарда [31; 26].
В настоящее времясуществуютразныесосудистогорезерва:методыпредоперационнойтрансторакальнаяиоценкичреспищеводнаясердечноЭхоКГидопплерография, тетраполярная реография, катетеризация правых камерсердца с оценкой параметров ЦГД, ЧПЭС, esCCO-технология, оценка ВСР,КТ и МРТ-технологии и т.д. [58; 74; 36; 40; 100].Впоследнеедесятилетиевозросинтерескколичественнойпериоперационной оценке мозгового натрийуретического пептида В-типа(BNP) и его N-терминального фрагмента (NT-proBNP) который образуются вкардиомиоцитах в ответ на напряжение стенки сердца и растяжениемиокарда [36; 25].
В последних рекомендациях европейского обществакардиологовиевропейскогообществаанестезиологовпопредоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнениивнесердечныххирургическихвмешательствакцентируетсяважностьпериоперационной оценки NT-proBNP у больных с сопутствующейкардиальной патологией [123]. В настоящее время отсутствуют исследованияданного биомаркера у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией,оперирующихся в условиях спинальной анестезии.До сих пор нет единого мнения о преимуществе использования упожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при6операциях в области малого таза центральных нейроаксиальных блокад всравнении с общей анестезией [57; 73; 42].
Часто отдается предпочтениеспинальной анестезии, как более простому в техническом плане и болееэкономичному методу анестезии [92]. Следует отметить, что пока не решенав полной мере проблема прогнозирования гипотонии, возникающей вусловияхцентральныхнейроаксиальныхблокад,рекомендации в отношении ее коррекции [105;литературевстречаютсяданныеоипротиворечивы100; 26]. В зарубежнойвозможномиспользованиидиагностических проб с объемной нагрузкой коллоидами для уточнениясостояния кардиального резерва и прогнозирования гипотонии, используяинвазивные методы оценки ЦГД [97; 105].
Ведутся также споры по поводуцелесообразности применения прединфузии для профилактики гипотонии, атакже ее объема и качественного состава, в частности существует мнение оботсутствии эффективности использования прединфузии для этих целей [93],и наоборот встречаются рекомендации о необходимости использованиякристаллоидных и коллоидных растворов (HES 6%) для предотвращениягипотонии [97;177].Таким образом, назрела необходимость в проведении исследования поизучению влияния принципиально разных видов анестезии на сердечнососудистуюсистемуупожилыхпациентовсотягощеннымкардиологическим анамнезом при операциях по поводу доброкачественнойгиперплазии предстательной железы.
Данное исследование посвященоизучению закономерностей воздействия общей и спинальной анестезии нацентральную гемодинамику, вегетативную регуляцию сердечного ритма, атакже отдаленного влияния анестезиологического обеспечения на степенькомпенсации кардиальной функции в периоперационном периоде упациентовсаденомэктомии.постинфарктнымкардиосклерозомприоперации7Цель исследованияОбосновать оптимальный выбор анестезиологического обеспеченияаденомэктомии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом на основеизучения влияния общей и спинальной анестезии на гемодинамику,вегетативную регуляцию сердечного ритма, а также динамику NT-proBNPкак маркера функционального состояния сердечной мышцы.Задачи исследования1.Изучить влияние общей и спинальной анестезии на гемодинамику упациентов с постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии.2.Выявить закономерности воздействия общей и спинальной анестезиина вегетативную регуляцию сердечного ритма у пациентов спостинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии.3.Изучитьвлияниеобщейиспинальнойанестезиинапериоперационную динамику плазменной концентрации NT-proBNPу больных с постинфарктным кардиосклерозом при аденомэктомии.4.Разработатьметодпрогнозированияинтраоперационнойгемодинамической нестабильности при проведении спинальнойанестезии.5.Разработатьоптимальнуюметодикуанестезиологическогообеспечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом приаденомэктомии с целью профилактики острых интраоперационных ипослеоперационных осложнений.Научная новизнаВпервые доказана высокая информативность периоперационногомониторинга NT-proBNP в качестве показателя перегрузки сердца объемом8проводимой инфузии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом вусловиях спинальной анестезии.Впервые, на основе изучения предоперационных измененийвегетативной регуляции сердечного ритма, вызванных объемной нагрузкой,разработан способ прогнозирования интраоперационной гипотонии приспинальной анестезии, который может использоватьсянепосредственноперед операцией с целью дальнейшей коррекции методики проведенияанестезиологического обеспечения.Показано, что наличие постинфарктного кардиосклероза в анамнезеприводит к значительному возрастанию потребности миокарда в кислороде убольных в условиях общей анестезии, чего не наблюдается при спинальнойанестезии.Практическая значимостьНа основе проведенного исследования разработан и внедрен в практикуспособпрогнозированияразвитияинтраоперационнойгипотонииупациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии.
Предложеныпрактическиеобеспечениярекомендацииупациентовпосоптимизациипостинфарктныманестезиологическогокардиосклерозомприаденомэктомии, в условиях спинальной анестезии, позволяющие проводитьанестезию и инфузионную поддержку наиболее адекватным образом, чтопозволяетсократитьколичествопериоперационныхкардиальныхосложнений.Основные положения, выносимые на защиту1. Вусловиях общей анестезии во время операции аденомэктомии упациентов возрастаетпотребность миокарда в кислороде, за счет9повышения АД и ЧСС, чтоособенно выражено у больных спостинфарктным кардиосклерозом (ПИКС).2.Выполнениеаденомэктомиивусловияхобщейанестезиисопровождается повышением симпатических влияний на сердечнососудистую систему, в то время как для операций, выполненных вусловиях спинальной анестезии, характерно отсутствие повышенныхсимпатоадреналовых воздействий на сердце.3.У больных, оперированных в условиях спинальной анестезиинаблюдается повышение уровня NT-proBNP через 12 часов послеоперации,чтосвязаносрегрессомсимпатическогоблокаивозникающейпри этом временной перегрузкой сердца объемом,причембольныхуссопутствующимпостинфарктнымкардиосклерозом это увеличение выражено более значительно посравнению с пациентами без кардиальной патологии, при этом NTproBNP у пациентов с ПИКС сохраняется повышенным в течениепервых 24 часа после операции.4.Положительный результат пробы с объемной нагрузкой, проведенной врамках прединфузии перед спинальной анестезией, в виде повышениясимпатическихвлиянийнасердце,оцениваемыхпоиндексунапряжения (ИН) или развития аритмии, является независимымпредиктором развития гипотонии во время спинальной анестезии.ПубликацииОсновные положения диссертации отражены в 9 опубликованныхработах (3 из них – в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 в зарубежнойпечати).
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
