Диссертация (1139893), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Получен патент РФ на изобретение «Способ выявления групп рискагемодинамической нестабильности при проведении спинальной анестезии»№ 2310375 от 20.11.2007 г., бюл. № 32.10Апробация материалов диссертацииМатериалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научнойконференции молодых исследователей с международным участием (Москва,2010), VIII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты ииндивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик,2011 г.), Конгрессе «Евроанестезия» (Барселона, 2013 г.), а также намежкафедральном заседании в ГБОУ ВПО Тверского ГМУ МинздраваРоссии 23.11.15 г.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из пяти глав. Объем составляет 110 страницмашинописного текста. Графически материал представлен в виде 13 таблиц и21 рисунка.
Список литературы содержит 185 источников, в том числе 95 —отечественных и 90 — иностранных авторов.11Глава 1ПРОБЛЕМА ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙУ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМ ПИКС(Обзор литературы)Однойсовременнойизнаиболеезначимыханестезиологииявляетсямедико-социальныхобеспечениепроблемадекватногоибезопасного анестезиологического обеспечения при хирургическом лечениибольных, отягощенных сердечно-сосудистыми заболеваниями [69,166].Несмотря на то, что современный перечень препаратов и методик для общейанестезии довольно широк, и они в некоторой степени способны достичьзащитыпациентаотоперационнойагрессии,гарантироватьполноеотсутствие её повреждающего влияния на гомеостаз они все же не могут[136]. Поиск оптимальных схем анестезии, способных оградить больного отхирургической агрессии, не нарушая механизмы ауторегуляции организма,остается по-прежнему актуальной задачей [30, 39,109, 55].В связи с постепенным повышением продолжительности жизни вовсех индустриально развитых странах и существенного расширенияпоказаний к хирургическим методам лечения, неуклонно растет количествобольных старше 65 лет, страдающих разными сердечно-сосудистымизаболеваниями,чтовлечетзасобойповышениеоперационно-анестезиологического риска [49,53].
Кардиальные резервы в условияхпериоперационного стресса у данной категории больных существенноснижены,чтоможетспровоцироватьпрогрессированиесердечнойнедостаточности, которая становится клинической проблемой с точки зрениязаболеваемости и смертности [82, 114, 141,158]. Широкое распространение вмире для определения периоперационного риска сердечно-сосудистых12осложнений получили шкала Goldman L., индекс Lее (Revised cardiac riskindex) [125, 117]. Показатель Голдмана (сумма баллов по шкале) и индекс Lееполучены при исследовании большого количества сосудистых пациентов,однако они не учитывают риска анестезиологического сопровождения.Такимобразом,периоперационныхназрелаосложненийанестезиологическогопособияунеобходимостьопределениярискавтогоиногоусловияхпациентов,илистрадающихсердечно-сосудистой патологией.Особенности периоперационного ведения и выбора анестезииу больных с сопутствующим ПИКС при некардиохирургическихоперацияхУ больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологиейвыявляютсятакиепатофизиологическиеизменения,какснижениесократимости сердечной мышцы, повышенное артериальное давление,снижение объема циркулирующей крови, нарушения ритма и проводимости[21].Уменьшениесердечноговыбросаиувеличениеобщегопериферического сосудистого сопротивления (ОПСС) за счет утратившейэластичность артериальной части микроциркуляторного русла у этойкатегории больных ограничивают резервы циркуляции крови в органах итканях, увеличивая риск их ишемического и гипоксического повреждения вовремя операционного стресса при поверхностной или слишком глубокойанестезии [60, 53, 58, 125].ИБС и АГ являются частыми сопутствующими заболеваниями у лиц,подвергающихсяхирургическомулечению[64,67].Стабильностьгемодинамических параметров (АД, ЧСС) имеет существенное клиническоезначение для больных ИБС, т.
к. любое резкое изменение этих показателейсопровождается увеличением потребления кислорода миокардом [22, 35].При артериальной гипертензии, которая часто сопутствует ИБС, основным13органом-мишенью также является сердце, а наиболее распространенным егоизменением — гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) [53,62].Для больных ИБС, согласно проведенным исследованиям (Мондано,1994г), частота ишемии миокарда при ЧСС меньшей, чем 70 уд. в 1 мин.встречалась достоверно реже, чем при ЧСС большей, чем 85 уд. в 1 мин.Кроме того, частым осложнением ИБС является ПИКС, что влечетуменьшение мышечного элемента и повышенное образование фибрознойткани в миокарде, а вместе с тем и снижение растяжимости сердечноймышцы [69, 159].
Учитывая выше обозначенные проблемы, особенноважным представляется выбор анестезиологического пособия у пациентов ссопутствующими ПИКС и АГ [30].Принято считать, что во время операции анестезиологическое пособиепреследует следующие задачи: снижение стрессовой реакции организма нахирургическуюсопровождающихтравму,коррекциюоперативноефункциональныхвмешательство,атакжерасстройств,сокращениеколичества послеоперационных осложнений [60,88]. В настоящее времяпоставленные задачи применительно к операциям на нижнем этаже брюшнойполости и области малого таза решаются, преимущественно, использованиемдвух методов анестезии — общей сбалансированной и центральныхнейроаксиальных блокад (чаще всего спинальной анестезии) [3,49].Путем развития сенсорного блока спинальная анестезия защищаетчувствительныенейроныспинногомозгаотперевозбужденияноцицептивной стимуляцией [72] и предупреждает послеоперационныйболевой синдром за счет изменения функциональной активности структурнервной системы, воспринимающих боль, в то время как общая анестезия неспособна обеспечить прерывание патологической импульсации на этомуровне [49].
Препараты центрального действия, устраняя перцепцию, невсегда блокируют ноцицептивную импульсацию из операционного поля [49].Существует мнение, чтоопиоидныеанальгетики не действуют навегетативный компонент боли [13]. Регионарные же блокады обеспечивают14анальгезию, гипорефлексию, релаксацию мышц в зоне оперативноговмешательства [16, 49].По данным литературы развитие спинального блока сопровождаетсядостоверным уменьшением ЧСС, САД, УИ, МОС и СИ, а также снижениемвенозного возврата и работы левого желудочка. ОПСС, снижаясь, сокращаетпотребность миокарда в кислороде, что свидетельствует о корректирующемвлиянии симпатического блока на стрессовую гипердинамическую реакциюкровообращения, обеспечивая работу сердца в более экономичном режиме[56].Гипотония при центральных нейроаксиальных блокадах являетсяпроцессом закономерным, но осложнением принято считать снижение АД убольных более чем на 20 % от исходного [55, 54,140].
Эффекты спинальнойанестезии, связанные с симпатической блокадой, улучшают реологию кровии капиллярный кровоток, что ведет к гипокоагуляции, которая, впрочем, неприводиткповышениюинтраоперационныхипостоперационныхгеморрагических осложнений, но снижает частоту тромбоэмболическихосложнений особенно у лиц пожилого возраста [54, 69]. Таким образом,гемодинамическиеэффектысубарахноидальногоблокаприхорошейреологии крови создают благоприятные условия для работы сердца, облегчаяработу левого желудочка.Учитывая малые дозировки препаратов, вводимых субарахноидально,при спинальной анестезии практически исчезает опасность системныхтоксических реакций [66].При использовании спинальной анестезии остается актуальнойпроблема плохо контролируемой гипотонии, что связано с быстройдинамикой развития спинального блока (в течение нескольких минут) инеобходимостью своевременного развития компенсаторных реакций вусловиях стремительно развивающейся десимпатизации сосудистого русла.Учитываясниженныесопутствующейадаптационныекардиальнойпатологией,возможностиимеетсмыслпациентовсрационально15использоватьчастности,минимальные резервыосуществлятьсердечно-сосудистойдесимпатизациюсистемы, восторожно,обеспечиваяорганизму время для адаптационной перестройки гемодинамики в условияхизменившегося сосудистого тонуса [49].
Данная задача может достигатьсяприменением доз анестетиков, рассчитанных по росто-весовым параметрампациента,чтоисключаетразвитиевысокоговегетативногоблока,захватывающего грудные сегменты спинного мозга [165]. Кроме того, имеетсмысл использовать гипербарические растворы анестетиков, которые поддействием силы тяжести спускаются вниз в спинальном канале, а такжерегулирование положения операционного стола с целью достиженияпрограммируемогосенсорногоблока[92].Принятопревентивноеприменение прединфузии перед проведением спинальной анестезии [96].Некоторыеавторыподчеркиваютбольшуюзначимостьвведениясимпатомиметиков для профилактики снижения АД [107, 126]. Другиеисследователи отмечают, что выраженная гипотония у лиц, страдающихмультифокальным атеросклерозом, наблюдается в 2,5 раза чаще, чем удругих больных [136].
Таким образом, чем меньше регионарная блокадавовлекает образования автономной нервной системы, тем более мягкоустанавливается новый баланс между симпатическим и парасимпатическимзвеньями ВНС, контролирующий функцию сердечно-сосудистой системыорганизма. Кроме того, спинальная анестезия обеспечивает надежнуювегетативную блокаду и купирование патологических рефлексов изоперационного поля, способных вызвать нарушение гемодинамики исердечного ритма, а достигаемый уровень мышечной релаксации позволяетобходиться без миорелаксантов и искусственной вентиляции легких.Современнаяобщаясбалансированнаяанестезиявключаетследующие компоненты: седацию и выключение сознания за счетприменения гипнотиков, снижение болевой импульсации анальгетиками,обеспечение вегетативной гипорефлексии нейролептиками, достижениемиоплегии мышечными релаксантами, управление газообменом за счет ИВЛ,16при необходимости коррекцию кровообращения и метаболизма [49].Известно,чтовсеанестетики,применяемыеврамкахобщейсбалансированной анестезии, оказывают влияние на работу миокарда,проводящую систему сердца и тонус сосудистой стенки [61].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
