Диссертация (1139893), страница 10
Текст из файла (страница 10)
У 18 (45,0 %) пациентов инфузия втечение 10 мин 200 мл 0,9 % раствора хлорида натрия не привела ксущественному изменению ИН (1-я группа), у 16 (40,0 %) пациентов ИНувеличился на 50 % или более (2-я группа), в 6 (15,0 %) случаях появилисьнаджелудочковые нарушения ритма (экстрасистолия, миграция водителяритма, фибрилляция предсердий), не позволяющие проанализировать КИГ(3-я группа).У больных 1-й группы САД в течение первых 5 мин спинальнойанестезии снизилось со 138,6±2,3 до 115,1±2,5 мм рт.
ст., то есть в среднем на16,9 %. Во 2-й группе САД снизилось со 140,4±3,0 до 84,0±1,2 мм рт. ст.(p<0,001), то есть на 39,8 %, а в 3-й группе — со 140,2±3,1 до 82,3±1,3 мм рт.ст. (p<0,001), то есть на 41,2 %. Таким образом, снижение САД приспинальной анестезии у больных 2-й и 3-й группы оказалось практическиодинаковым и значительно более выраженным, чем у больных 1-й группы.Это позволяет считать появление наджелудочковых аритмий и увеличениеИН на 50 % и более равнозначными (положительными) результатами пробыс объемной нагрузкой, а отсутствие указанных изменений — отрицательнымрезультатом данной пробы.В таблице 8 представлено распределение больных в зависимости отрезультатов пробы с объемной нагрузкой и реакции САД на спинальную72анестезию.
При таком распределении отношение шансов развития гипотонии(снижение САД более 25 мм рт. ст.) равно 357 (20–6139), что позволяетиспользовать пробу для прогнозирования развития артериальной гипотониипри спинальной анестезии. Чувствительность данного теста равна 95 %,специфичность — 94 %, положительное и отрицательное прогностическоезначение 95 и 94 % соответственно.Таблица 8 — Распределение больных в зависимости от результатовпробы с объемной нагрузкой и реакции САД на спинальнуюанестезиюПроба с объемнойнагрузкойСнижение САД при САВсегоБолее 25 мм рт. ст.Не более 25 мм рт. ст.Положительная21122Отрицательная11718Итого221840Возвращаясь к результатам пробы с объемной нагрузкой отметим, чтоона оказалась положительной у 18 (94,7 %) пациентов с ПИКС, что делаетнецелесообразным ее проведение у данного контингента больных, посколькуналичие ПИКС само по себе является предиктором развития артериальнойгипотонии при проведении спинальной анестезии (таблица 9).Таблица 9 — Распределение больных в зависимости от наличияПИКС и реакции САД на спинальную анестезиюПИКССнижение САД при САВсегоБолее 25 мм рт.
ст.Не более 25 мм рт. ст.Есть18119Нет41721Итого22184073Отношение шансов развития гипотонии при проведении спинальнойанестезии у больных с ПИКС и без такового равно 76,5 (7,75–755),чувствительность и специфичность признака —82 и 94 %, положительное иотрицательное прогностическое значение — 95 и 81 %. Таким образом,наличие ПИКС указывает на высокую вероятность развития гипотонии,однако его отсутствие не дает уверенности в том, что она не разовьется.
Этоделает целесообразным проведение пробы с объемной нагрузкой именно убольных без органической кардиальной патологии (таблица 10).Таблица 10 — Распределение больных без органической кардиальнойпатологии в зависимости от результатов пробы с объемной нагрузкойи реакции САД на спинальную анестезиюПроба с объемнойнагрузкойСнижение САД при САВсегоБолее 25 мм рт. ст.Не более 25 мм рт. ст.Положительная415Отрицательная11516Итого51621Как следует из представленных в таблице данных, у больных безорганической кардиальной патологии с положительной и отрицательнойнагрузочной пробой отношение шансов развития гипотонии при спинальнойанестезииравно60(3,04–1185).Показателичувствительностииспецифичности в данном случае равны 80 и 94 %, а положительное иотрицательное прогностическое значение — 80 и 94 %. Таким образом,отрицательный результат нагрузочной пробы у данной категории больныхпрактически исключает развитие гипотонии при проведении спинальнойанестезии.74Глава 5ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯПри адекватном анестезиологическом обеспечении стресс, связанныйсоперационнымнейровегетативнойвмешательством,иневыражен,гемодинамическойчтопроявляетсястабильности[167].вПринедостаточности же анестезиологической защиты стресс-ответ проявляетсебя значительнее, что может привести к перенапряжению компенсаторнорегуляторных механизмов, а порой и к срыву адаптации [13].
В клинике этопроявляется симптоматикой стрессового изменения кровообращения сосклонностью к периферическому вазоспазму, централизации регуляциисердечного ритма и сильному вегетативному обеспечению гемодинамики[35, 32].Проведенноеисследованиепоказало,чтосердечно-сосудистаясистема реагирует на операционный стресс как при общей, так и приспинальной анестезии, причем выраженность этой реакции у больных,перенесших в прошлом инфаркт миокарда, и больных без сопутствующегоПИКСможетсущественноразличаться.Однакоглавныйрезультатпроведенного исследования заключается в том, что реакция сердечнососудистой системы на операционный стресс существенно различается приспинальной и общей анестезии, что порождает закономерный вопрос: какойвиданестезиологическогопособияпредпочтителендлябольныхссопутствующим ПИКС? Обсуждению этого вопроса, главным образом, ипосвящена настоящая глава.75Вегетативная регуляция сердечного ритмаПо данные КИГ, в условиях общей анестезии операционноевмешательство сопровождается уменьшением Мо и ВР, а также увеличениемАМо и ИН, что указывает на повышение тонуса симпатического отдела ВНС(таблица 11).
Можно полагать, что развитие симпатикотонии являетсяследствием недостаточной антиноцицептивной защиты при общей анестезии[94, 75]. Стоит отметить, что симпатикотонический сдвиг у больных безорганической патологии сердца более выражен, чем у больных ссопутствующим ПИКС. По всей видимости, это связано с уменьшениемадаптивных возможностей сердца при его органическом поражении.Таблица 11 — Максимальное отклонение показателейкардиоинтервалограммы от исходного уровня на фоне операционноговмешательства (в % к исходному уровню)ПоказательМоАМоВРИНАнестезияГруппа больныхОсновнаяКонтрольнаяОбщая-26,7-20,7Спинальная+8,3+26,5Общая+6,8+9,8Спинальная-28,4-38,6Общая-18,1-28,8Спинальная+84,2+14,1Общая+44,5+69,8Спинальная-61,3-56,8В условиях спинальной анестезии операционное вмешательствосопровождается увеличением Мо и ВР при снижении АМо и ИН, что можнотрактовать как устранение предоперационной симпатикотонии в условиях76седации и адекватной антиноцицептивной защиты.
Обращает на себявнимание тот факт, что увеличение ВР у больных с ПИКС значительно болеевыражено, чем у больных без патологии сердца. Причина заключается в том,что исходное значение ВР у больных с ПИКС было в 2 раза меньше, чем вконтрольной группе (110,8±2,1 против 226,2±10,9 мс), а максимальныйуровень, достигнутый во время операции, практически не различался(204,1±4,2 и 258,2±16,3 мс).При спинальной анестезии общий объем инфузии в среднем на 1200мл больше, чем при общей анестезии (2450–2950 против 1550–2050 мл), что взначительной мере связано с необходимостью поддержания приемлемогоуровня АД.
Причем у больных с ПИКС этого не всегда удается добиться,вероятно по причине сниженного миокардиального резерва, то естьвозможности сердечной мышцы усиливать свою работу в ответ навозрастание преднагрузки [59]. При этом инфузия кристаллоидов в быстромтемпе часто оказывается недостаточной для стабилизации ситуации в полноймере, несмотря на повышение венозного возврата и оптимизацию давленийнаполнения желудочков [183].Системная гемодинамика и потребность миокарда в кислородеРазнонаправленное изменение тонуса ВНС при общей и спинальнойанестезии служит одной из причин различной периоперационной динамикиАД (таблица 12).
Нарастание симпатикотонии при общей анестезииассоциируется с небольшим, но статистически значимым повышениемсистолического и, в меньшей степени, среднего АД. При спинальнойанестезии отмечено весьма выраженное снижение как систолического, так исреднего АД. На фоне операционного вмешательства ЧСС возрастала приобоих видах анестезиологического пособия, но прирост ЧСС при общейанестезии был значительно более выраженным, чем при спинальной.77Таблица 12 — Максимальное отклонение показателей гемодинамикиот исходного уровня на фоне операционного вмешательства (в % кисходному уровню)ПоказательСАДАДср.ЧССДПАнестезияГруппа больныхОсновнаяКонтрольнаяОбщая+8,9+15,5Спинальная-25,0-17,6Общая+7,8+9,1Спинальная-19,4-12,5Общая+37,7+21,8Спинальная+19,1+8,4Общая+48,0+48,6Спинальная-31,4-27,1Важное значение имеют различия в периоперационной динамике ДП,отражающего потребность миокарда в кислороде.
На фоне общей анестезииэтот показатель возрастал почти в 1,5 раза, в то время как при спинальнойанестезии уменьшался почти на треть. Представляет ли опасность длябольных ИБС увеличение потребности миокарда в кислороде припроведении операции? Для ответа на этот вопрос следует вернуться кабсолютным значениям ДП.У больных с сопутствующим ПИКС, оперированных под общейанестезией, максимальные величины ДП зарегистрированы сразу посленачала операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
