Диссертация (1139893), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В частности, концентрация BNP>87.5 пг/мл чаще всего служила предиктором смертности, и средняявыживаемость пациентов с исходным значением BNP>87.5 пг/мл составляла28731.9 (95 % ДИ 613.6–850.2) дней, по сравнению с 1284.6 днями (95 % ДИ1219.3–1350.0) у больных с исходным значением BNP<87.5 пг/мл. Крометого, ряд авторов предлагает рассматривать повышенные предоперационныезначенияNT-proBNPвкачественезависимогопредикторапериоперационных осложнений и летальности, вне зависимости от егопослеоперационных значений [177]. Другие исследователи настаивают натом, что послеоперационные значения BNP и NT-proBNP в большей степени,по сравнению с предоперационными показателями, являются независимымипредикторами возникновения острого инфаркта миокарда и внезапнойсмерти в первые 30 суток после перенесенной некардиохирургическойоперации [135, 155].В совместных рекомендациях европейского общества кардиологов иевропейского общества анестезиологов за 2014 год подчеркивается важностьисследований, посвященных изучению периоперационных показателей такихбиомаркеров, как тропонин и BNP, при внесердечных операциях[100].По данным некоторых зарубежных авторов [124], содержание BNP иNT-proBNP было отчетливо повышено у больных с ИБС даже безсопутствующей левожелудочковой дисфункции.
Эти результаты совместимысмнением,чтомиокардиальнаяишемия,дажевотсутствиелевожелудочковой дисфункции, увеличивает экспрессию их генов иувеличивает концентрацию BNP и NT-proBNP в плазме, что может быть ипри отсутствии сердечной недостаточности [50, 163]. Значения NT-proBNP>125пг/мл предвещали выявление ИБС с большой достоверностью наангиографии, независимо от традиционных факторов риска и результатовизмерений левожелудочковой функции [184].Есть мнение, что у больных с нестабильной стенокардией и острымкоронарным синдромом без подъема сегмента ST, высокие уровни NTproBNPсопровождаютсявозникновениемвпоследствиисердечнойнедостаточности [50], а также повышенным риском смертельного исхода втечение последующего года [150].
В течение 24 часов после ОКС без29подъемаSTвозрастающийуровеньNT-proBNPувеличивающейся зоной инфаркта миокарда [145, 137].коррелируетс30Глава 2МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНастоящее исследование одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПОТверская ГМА Минздрава России и согласовано с администрацией ГБУЗ«Областная клиническая больница, г. Тверь» (главный врач к.м.н., доцентС.Е. Козлов) на базе которой оно проводилось.Контингент обследованных больныхВ основу диссертационной работы вошли два подисследования. Врамках первого подисследования обследовано 126 мужчин, которым в 2010–2013 гг. в урологическом отделении ГБУЗ ОКБ г.
Твери была выполненаоткрытаяоперацияпоповодудоброкачественнойгиперплазиипредстательной железы — второй момент аденомэктомии; во второмподисследовании приняли участие 40 пациентов, также перенесших второймомент аденомэктомии.Критерии включения в исследование:1) наличие письменного информированного согласия на участие висследовании,2) возраст от 65 до 75 лет.Критериями исключения из исследования:1) любоезаболеваниесердечно-сосудистойсистемы,кромеартериальной гипертензии (АГ 1-2 степени) и постинфарктногокардиосклероза (ПИКС),2) хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II–III стадии,3) ХСН III–IV функционального класса (ФК),4) стойкие нарушения ритма или проводимости,315) острое или хроническое легочное сердце,6) сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы,7) почечная или печеночная недостаточность,8) показатель гемоглобина клинического анализа крови, превышающий0,14 г/дл,9) значения триглицеридов выше 1,5 г/дл, креатинина выше 200 мкг/мл,альбумина выше 16 г/дл в биохимическом анализе крови.Дизайн исследованияИсследование проводилось в два этапа, каждый из которых являетсяклиническим, проспективным, рандомизированным и контролируемым.На первом этапе исследования изучалось влияние спинальной иобщей анестезии на гемодинамику, вегетативную регуляцию сердечнойдеятельности и гуморальную регуляцию объема циркулирующей кровисистемой мозгового натрийуретического пептида.
На данном этапе былиобследованы 126 пациентов, 67 из которых в прошлом перенесли инфарктмиокарда (основная группа). В контрольную группу вошли 59 пациентов неимевших клинически выраженной ИБС и иной кардиальной патологии, заисключением АГ. Последняя имела место у 46 (68,7 %) пациентов основнойгруппы и у 15 (25,4 %) в контрольной.Выбор метода анестезии осуществлялся с помощью приложенияExcel, генерирующего случайные числа в диапазоне от 0 до 1. При значениислучайного числа равном или большим 0, но меньшим 0,5 проводиласьобщая анестезия, а при значении равном или большим 0,5 — спинальная.Распределение больных основной и контрольной группы в зависимости отвида анестезии представлено в таблице 1.32Таблица 1 — Распределение больных основной и контрольной группыв зависимости от вида анестезииАнестезияГруппа больныхВсегоОсновнаяКонтрольнаяСпинальная353065Общая322961Всего6759126Всем больным проводилось трансторакальное эхокардиографическоеисследование (ЭхоКГ), кардиоинтервалография (КИГ) и определение уровняNT-proBNP в крови.ЭхоКГ проводилась однократно в предоперационном периоде.КИГ выполнялась шестикратно:1) наоперационномстоленепосредственнопередначаломанестезиологического пособия;2) через 5 минут после начала анестезии, что соответствовало периодуиндукции и интубации трахеи при общей сбалансированнойанестезии и развитию сенсорно-моторно-вегетативного блока приспинальной;3) в середине операции, во время осуществления доступа и вылущиванияаденомы простаты;4) по окончании операции;5) через 12 часов после начала анестезии;6) через 24 часа после начала анестезии.Кровь для определения уровня NT-proBNP забиралась четырехкратно:за 1 час до анестезии и через 1, 12 и 24 часа после ее начала.На втором этапе исследования проводилось изучение влиянияреактивности вегетативной нервной системы (ВНС) на частоту развития33артериальной гипотонии при спинальной анестезии.
Для этого 40 пациентамв предоперационном периоде была проведена проба с объемной нагрузкой,результаты которой сопоставлялись с реакцией систолического АД наспинальную анестезию.Эхокардиографическое исследованиеЭхокардиографическоеисследование(аппаратEnVisor,Philips,Голландия) проводилось с целью подтверждения/исключения перенесенноговпрошломинфарктафункциональныхмиокардахарактеристикиоценкилевогоосновныхжелудочка:структурно-массымиокарда(ММЛЖ), конечного диастолического объема (КДО), фракции выброса (ФВ)и состояния диастолической функции.ПИКС диагностировался при наличии анамнестических указаний наперенесенный не менее месяца назад инфаркт миокарда, и выявлении приэхокардиографическомисследованиинеменее2сегментовлевогожелудочка, находящихся в состоянии акинеза.ММЛЖ определялась по формуле «площадь-длина», КДО — помодифицированной формуле Симпсона [91]. ФВ рассчитывалась какпроцентное отношение ударного объема к КДО.Нарушение диастолической функции (НДФ) констатировалось приизменении соотношения фаз наполнения желудочков в пользу предсердной(Е/А≤1), имеется ввиду нерестриктивная диастолическая дисфункция,характеризующаяся замедленным расслаблением желудочков и отсутствиемповышения конечного диастолического давления в них (I тип НДФ) [52].Оценка вегетативной регуляции сердечного ритмаДля оценки вегетативного гомеостаза проводилась компьютернаякардиоинтервалография(КИГ)спомощьюаппаратно-программногокомплекса «КАД-03» («ДНК и К», Тверь, государственная лицензия N 42/99-34364-0610).
Исследование включает регистрацию 300 кардиоинтервалов споследующим расчетом следующих показателей [29, 28, 29]:Мода (мода, с)— наиболее часто встречающеесязначениедлительности кардиоинтервалов, указывающее на доминирующий уровеньфункционирования синусового узла. При нормальном распределении мода(Мо) мало отличается от математического ожидания (М). Отражаетсостояниегуморальногоканаларегуляциисердечнымритмом,истабильность тонических влияний блуждающего и симпатических нервов.Нормотонические вариационные кривые характеризуются Мо = 0,7–0,9 с,симпатотонические — Мо = 0,5–0,7 с, ваготонические — Мо = 1,0–1,2 с [5].Вариационный размах (вариационный размах, с) — наиболее частовстречающееся значение разности между максимальным и минимальнымзначениями R-R, отражающая степень вариабельности КИГ и активностиавтономного контура регуляции сердечного ритма.
Чем больше значениявариационного размаха (ВР), тем выше активность автономного контурарегуляции со сдвигом в парасимпатическую сторону. При симпатикотонииВР меньше 0,1-0,09 с, при ваготонии — больше 0,40 с [1].Амплитудамоды(амплитудамоды,%)—количествокардиоинтервалов, соответствующих значению моды, и отражающее степеньстабилизирующего влияния центральных механизмов регуляции сердечногоритма через симпатический отдел ВНС. В норме АМо изменяется в пределахот 30 % до 50 %. Высокие цифры АМо (>50 %) свидетельствуют опреобладании симпатических влияний на сердце, низкие (<20 %) — опревалировании парасимпатических [6].Индекс напряжения (индекс напряжения, усл. ед) — интегральныйпоказатель, отражающий напряженность регуляторных систем организма истепень централизации управления сердечным ритмом с учетом соотношенияактивности симпатической, парасимпатической и гуморальной регуляции.ИН рассчитывается по формуле Р.М.
Баевского, которая представленаследующим образом — ИН=АМо/(2 × Мо × ВР). В норме значение индекса35напряжения колеблется в пределах 80< ИН< 150 усл. ед. ИН >500 указываетна выраженную симпатикотонию, ИН <40 — жесткую парасимпатикотонию.Повышение ИН свидетельствует о напряжении регуляторных систем спреобладанием тонуса симпатического отдела ВНС [5].Проба с нагрузкой объемомС целью изучения вегетативной реактивности проводилась проба снагрузкой объемом. Для этого у пациента, находящегося в горизонтальномположении, регистрировалась КИГ и рассчитывался ИН.
Затем через заранееустановленный внутривенный катетер была проведена инфузия 0,9 %раствор натрия хлорида со скоростью 20 мл/мин (в объеме 200 мл). Через 10минут повторно регистрировалась КИГ и инфузия прекращалась.Определение содержания в плазме крови аминотерминальногофрагмента мозгового натрийуретического пропептидаСодержаниемозговоговплазменатрийуретическогокровиаминотерминальногопропептида(NT-pro-BNP)фрагментапроводилосьиммунохроматографическим методом с помощью анализатора DXPRESS(Life Sign, США), общий вид которого представлен на рисунке 1.Рисунок 1 — Общий вид анализаторы DXPRESS36Методика позволяет определять уровень NT-pro-BNP практически упостели больного [113], но имеет ряд ограничений, связанных с содержаниемв крови гемоглобина, триглицеридов, креатинина и альбумина.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
