Автореферат (1139844), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и соавт.,1998).НетанозогнозииИзолиров.анозогн.наруш.Анозогн.толькокогнит.самоконтр.дисфункц.Сочетанная анозогн.когнит. и двиг.дисфункц.Группы обследованных лицРис. 2. Средние показатели «Батареи тестов для оценки лобной дисфункции» вгруппах больных без анозогнозии и с разными вариантами анозогнозии15Для выявления взаимосвязи между наличием и вариантом анозогнозии(принадлежностью к одной из выделенных групп) и уровнем тревоги идепрессиииспользовался непараметрический однофакторный анализКраскела-Уоллиса. Попарное сравнение групп проводилось с помощьюнепараметрического критерия Манна – Уитни.
Дисперсионный анализпродемонстрировал статистически значимые различия уровня тревоги (Хиквадрат составил 21,05, р = 0,002) по Госпитальной шкале тревоги идепрессии в 4 выделенных группах пациентов. При парном сравнении сиспользованием критерия Манна - Уитни обнаружено, что уровень тревогибыл статистически значимо ниже в 4 группе пациентов (сочетаннаяанозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции) по сравнению с 1 и 3группами ( р = 0,000003 и р = 0,02, соответственно). Статистически значимойразницы уровня депрессии в 4 выделенных группах выявлено не было (Хиквадрат = 5,4, р = 0,14).При изучении связи развития определенного варианта анозогнозии состороной поражения головного мозга была выявлена статистически значимаясопряженность между принадлежностью больного к одной из 4 выделенныхнами групп и развитием инсульта в правом либо левом полушарии головногомозга, p= 0,01. Попарное сопоставление частоты лево- и правополушарныхинсультов в каждой из выделенных групп больных с использованиемкритерия Фишера показало следующее.
В группе пациентов 1 (безанозогнозии) частота право- и левополушарных очагов статистическизначимо не различалась: у 48 больных (48%) обнаруживалисьправополушарные очаги, у 53 человек (52%) – левополушарные. В группе 2(изолированнаяанозогнозиянарушенийсамоконтроля)частотаправополушарных (3 из 5 или 60%) и левополушарных (2 из 5 или 40%)очагов ишемии также не имела статистически значимых различий. Различиямежду частотой вовлечения правого или левого полушария отсутствовали и вгруппе 3 (анозогнозия только когнитивной дисфункции): у 13 пациентов(56,5%) выявлялись правополушарные очаги, у 9 (39%)- левополушарные, у1 пациента с АКД определялся биполушарный острый очаг ишемии.
Однакоу больных 4 группы (сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательнойдисфункции) статистически значимо чаще встречались правополушарныеочаги (16 из 21 или 76% больных), чем левополушарные очаги (4 из 21 или1619 % больных) (р = 0,01), и чем билатеральные очаги (1 из 21 или 5%больных), (р = 0,000).Для определения возможной связи между размером очага ишемическогоинсульта и вариантом анозогнозии проводился анализ таблицсопряженности. Лакунарным очагом считался очаг до 15 мм в диаметре,более крупные очаги в данной работе обозначались как «крупные» или«нелакунарные».
Анализ таблицы сопряженности выявил связь междупринадлежностью больного к одной из 4 выделенных нами групп иразмерами выявленного у него по данным нейровизуализации очага остройишемии (лакунарный / крупный), Хи-квадрат =61,1; р=0,000. Попарноесравнение показало, что крупные (нелакунарные) очаги ишемическогопоражения головного мозга как в 3 группе больных (21 из 23 или 91%пациентов), так и в 4 группе (21 из 21 или 100% пациентов) встречалисьстатистически значимо чаще, чем в 1 группе (25 из 101 или 25% больных), р= 0,09 и р= 0,000009, соответственно, и чем во 2-й группе (1 из 5 или 20%больных), р=0,03 и р= 0,0013, соответственно.Для прояснения вопроса о том, зависит ли частота развития анозогнозииот вовлечения передних или задних отделов больших полушарий головногомозга, очаги ИИ, локализовавшиеся в затылочной, теменной и заднихотделах височной долей, были обозначены нами как очаги в задних отделах,в то время как очаги, вовлекавшие лобную или передние отделы височнойдоли, — как очаги в передних отделах головного мозга.
Выявлено, что очагиИИ (без учета их размеров), вовлекавшие задние отделы головного мозга, в3 группе (10 из 23 или 43%) и в 4 группе (16 из 21 или 76 %) выявлялисьчаще, чем в 1 группе (13 из 101 или 13%), р=0,001 и p= 0,0000,соответственно.Из числа больных собственно 4 группы (имевших сочетаннуюанозогнозию когнитивной и двигательной дисфункции) очень крупные очагиИИ, вовлекавшие сразу две или более долей, располагались чаще в заднихотделах головного мозга (теменно-височная или теменно-височнозатылочная области), в то время как у пациентов с анозогнозией однойтолько когнитивной дисфункции (группа 3) не имелось различий в частотевстречаемости очень крупных (вовлекавших несколько долей) очаговинсульта в передних и задних) отделах головного мозга.17Как у пациентов 3 группы (анозогнозия только когнитивнойдисфункции), так и у пациентов 4 группы (сочетанная анозогнозиякогнитивной и двигательной дисфункции) статистически значимо чащеобнаруживался тяжелый лейкоареоз, соответствовавший III степени поклассификации F.Fazekas (1987), чем у больных без анозогнозии.
Этот факткосвенно указывает на значительную роль в происхождении анозогнозиивторичной дисфункции лобных долей, развивающейся при лейкоареозевследствие прерывания связей между подкорковыми базальными ганглиямии фронтальными областями головного мозга (Яхно Н.Н. и соавт., 2010;Араблинский А.В., и соавт., 2014).При осмотре пациентов на момент Т2 (13-15 день ишемическогоинсульта) у 22 из 49 пациентов (45%) анозогнозия по данным шкал НСКВ иНСДВ, а также опросника DEX существенно регрессировала. Таким образом,к окончанию острого периода полушарного ИИ нарушение осознания своихдвигательных и\иликогнитивных функциональныхвозможностейсохранялось у 27 из 150 пациентов, т.е. в 18 % случаев.Влияние анозогнозии на эффективность раннеймедицинскойреабилитации было исследовано у 57 пациентов (средний возраст 64,7 ±9,25лет), у которых в остром периоде ИИ осуществлялась ранняя реабилитацияс постановкой индивидуальных реабилитационных целей и оценкой степениих достижения по методу T.J.Kiresuk.
и. J.J. Evans. (Kiresuk, T.J., 1968; Evans,J.J., 2012). Из числа этих 57 больных исходно у 15 пациентов анозогнозиине было, у 21 пациента имелась анозогнозия только лишь когнитивнойдисфункции и еще у 21 человека — сочетанная анозогнозия когнитивной идвигательной дисфункции. Оценка эффективности реабилитационныхмероприятий проводилась к концу 10-12 дневного курса путем анализастепени достижения реабилитационных целей.1860%52%53%50%Доли больныхОтсутствие достиженияреабилитационных целей47%43%Частичное достижениереабилитационных целей34%40%28%30%20%20% 13%Полное достижениереабилитационных целей10%Анозогнозиятолькокогнит.дисф.Сочетаннаяанозогноз.когнит.
идвиг. дисф.0%Нетанозогнозии10%Рис 3. Доли больных с разной степенью достижения реабилитационныхцелей в группах больных без анозогнозии, с анозогнозией толькокогнитивной дисфункции и с сочетанной анозогнозией когнитивной идвигательной дисфункции.Анализ результатов ранней медицинской реабилитации показал, чтоисходное наличие у больного анозогнозии и ее вариант оказалсястатистически значимо связан со степенью достижения (полное, частичное,отсутствие достижения) реабилитационных целей, Хи-квадрат = 12,0; р= 0,01(Рис.3).ВЫВОДЫ1.
Анозогнозия двигательной дисфункции у больных с острымполушарным ишемическим инсультом всегда сочетается с анозогнозиейкогнитивной дисфункции. Анозогнозия только когнитивной дисфункциивстречается у 15%, а сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательнойдисфункции – у 14% больных в остром периоде полушарного ИИ.2. У больных, имеющих сочетанную анозогнозию когнитивной идвигательной дисфункции, а также анозогнозию только когнитивнойдисфункции в остром периоде полушарного ишемического инсульта,отмечаетсяболее тяжелая неврологическая симптоматика и более19выраженные нарушения регуляторных функций, чем у больных с адекватнойсамооценкой своих двигательных и когнитивных возможностей.У больных с сочетанной анозогнозией когнитивной и двигательнойдисфункциив 76% случаев выявляется односторонний зрительнопространственный и/или тактильный неглект.Патологическая переоценка как двигательных, так и когнитивныхвозможностей сопряжена с более низким уровнем тревоги по сравнению спатологической переоценкой только когнитивных возможностей иотсутствием анозогнозии.3.
Сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательной дисфункции востром периоде полушарного инсульта чаще наблюдается при большихразмерах очага ишемии, вовлекающего две и более смежных долей, а такжепри локализации инсульта в задних отделах головного мозга. У больных,имеющихсочетанную анозогнозию когнитивной и двигательнойдисфункции, а также анозогнозию только когнитивной дисфункции,отмечается более распространенный и выраженный перивентрикулярныйлейкоареоз по сравнению с больными без анозогнозии.4. Сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательной дисфункциинаблюдается преимущественно при поражении правого полушарияголовного мозга (у 76% больных), в то время как анозогнозия одной лишькогнитивной дисфункции при право- и левополушарных ишемическихинсультах встречается с равной частотой.5. Анозогнозия неблагоприятно влияет на степень достижения целейранней реабилитации в остром периоде полушарного ишемическогоинсульта.
Это влияние более выражено при наличии у больного сочетаннойанозогнозии когнитивной и двигательной дисфункции, чем при агнозиитолько когнитивной дисфункции.Практические рекомендации1. Неврологам сосудистых центров рекомендуется проведениецеленаправленного диагностического поиска анозогнозии когнитивной идвигательной дисфункции у пациентов с обширными очагами остройишемии в задних отделах правого полушария головного мозга.202. Для выявления анозогнозии у больных рекомендуется сопоставлятьсамооценку больными своих двигательных и когнитивных возможностей среальными результатами выполнения соответствующих действий.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
