Автореферат (1139844), страница 3
Текст из файла (страница 3)
2003 года №266. Протокол диссертационного исследования был одобрен ЭтическимКомитетом по проведению научных исследований с участием человека вкачестве объекта исследования при ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России(протокол № 3 от 10 октября 2013 г).Результаты обследования и их обсуждениеСреди 150 исследованных больных атеротромботический подтипишемического инсульта был диагностирован в 36 случаях (24,0%) ,кардиоэмболический подтип - у 42 человек (28%) , и у 72 пациентов (48%)подтип инсульта определить не удалось.При неврологическом осмотре у 110 из 150 (73%) обследованныхпациентов выявлялось снижение мышечной силы в конечностях, при этом у56 из 150 (37%) больных был диагностирован легкий, у 54 из 150 (36%)человек – умеренный или грубый парез.
Нарушение координации движений(атаксия) имелось у 56 из 150 (37%) пациентов. Чувствительные нарушениябыли обнаружены в 79 из 150 (53%) случаев: у 75 из 150 человек отмечаласьгипестезия поверхностных видов чувствительности (температурной иболевой), у 33 из 150 больных - нарушение глубоких видов чувствительности(мышечно-суставного чувства и чувства положения). Средняя тяжестьневрологического дефицита по шкале NIHSS составила 7,4 ± 2,74 балла.В данной работе «видом» анозогнозии мы называли анозогнозиюрегуляторной дисфункции (по данным Опросника DEX), анозогнозиюкогнитивной дисфункции (по данным DEX и шкалы НСКВ) и анозогнозиюдвигательной дисфункции (по данным шкалы НСДВ).
Под «вариантом»анозогнозии мы имели в виду устойчивые паттерны нарушений осознания,диагностируемые на основании применения всей совокупности методик длявыявления анозогнозии, которые могли включать не только изолированныевиды анозогнозии, но и их сочетания (в частности, сочетание таких двухвидов, как анозогнозия когнитивной дисфункции и анозогнозия двигательнойдисфункции).На основании анализа совокупности результатов применения методик взависимости от наличия / отсутствия и характера сочетания признаковпатологической переоценки когнитивных и двигательных возможностей,11обследованные нами пациенты были разделены на 4 группы: 1 группу (101из 150 или 68 %) составили больные, у которых показатели самооценкисвоих возможностей по данным шкал НСКВ и НСДВ, а также показателиDEX находились в пределах нормативных значений, то есть анозогнозияотсутствовала.2 группу составили 5 из 150 (3 %) больных с таким вариантоманозогнозии, как «изолированная анозогнозия нарушений самоконтроля».По данным DEX у них отмечалась патологическая недооценка своейрегуляторной дисфункции, проявлявшаяся за счет расхождений ответовпациента и наблюдателя по пунктам, отражающим способностьконтролировать поведенческие и эмоциональные реакции.
При этом у этихбольных отсутствовали признаки патологической переоценки повседневныхдвигательных и собственно когнитивных возможностей по данным шкалНСКВ и НСДВ.В 3 группу вошли 23 из 150 больных (15 %) с таким вариантоманозогнозии, как «анозогнозия только когнитивной дисфункции». У этихпациентов выявлялась анозогнозия когнитивных нарушений по шкалеНСКВ, а по данным DEX — патологическая недооценка регуляторнойдисфункции, однако при этом отсутствовала анозогнозия двигательнойдисфункции по шкале НСДВ.4 группу составили 21 из 150 больных (14 %) с таким вариантоманозогнозии, как «сочетанная анозогнозия двигательной и когнитивнойдисфункции». У этих пациентов имелась анозогнозия когнитивнойдисфункции (АКД) по шкале НСКВ, патологическая недооценка своейрегуляторной дисфункции по данным DEX,а также анозогнозиядвигательной дисфункции (АДД) по шкале НСДВ и шкале анозогнозии.Выделенные группы больных (без анозогнозии; изолированнаяанозогнозия нарушений самоконтроля; анозогнозия только когнитивнойдисфункции; сочетанная анозогнозия когнитивной и двигательнойдисфункции) в начале острого периода статистически значимо различалисьмежду собой по среднему показателю шкалы NIHSS, отражающемувыраженность неврологического дефицита и общую тяжесть состояниябольного (Хи-квадрат = 24,5; p=0,00000 по данным непараметрическогооднофакторного дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса).
Попарное12сравнение указанных групп показало, что в группе 3 (анозогнозия толькокогнитивной дисфункции), а также в группе 4 (сочетанная анозогнозиякогнитивной и двигательной дисфункции), оценка выраженностиневрологического дефицита по шкале NIHSS на 3-5 день после развитияишемического инсульта была статистически значимо выше, чем в группе 1 (отсутствие анозогнозии), р= 0,004 и р=0,000, соответственно, и чем в группе2 (изолированная анозогнозия нарушений самоконтроля), р= 0,03 и р=0,000,соответственно. Больные 1 и 2 групп по исходной тяжести состояниястатистически значимо не различались.Для выявления нейропсихологических расстройств, сопряженных сразвитием анозогонозии, результаты нейропсихологического исследованиякаждой из когнитивных сфер (кратковременная слухо-речевая память,зрительный гнозис, кинестетический и пространственный праксис,регуляторные функции, способность к абстрагированию и обобщению) былиоценены дихотомически: 0 баллов – незначительные нарушения, т.е.отсутствие или слабые отклонения показателей выполнения использованныхрелевантных тестов от нормативных значений; 1 балл – значительныенарушения, т.е.
умеренные или выраженные отклонения показателейвыполнения релевантных тестов от нормативных значений. После этого былосуществлен анализ таблиц сопряженностимежду принадлежностьюбольных к одной из 4 выделенных нами групп и наличием/отсутствиемнарушений в каждой из исследованных когнитивных сфер.
Результатыпоказали, что принадлежность больного к одной из 4 указанных группоказалась связанной со значительными нарушениями памяти (Хи-квадрат =33,8, р=0,000), нарушениями зрительного предметного гнозиса (Хи-квадрат =44,8, р=0,0000), пространственного праксиса (Хи-квадрат=44,8, р=0,000), атакже с наличием неглекта (Хи-квадрат = 46,4, р= 0,000).Значимая роль неглекта в развитии анозогнозии была подтверждена темфактом, что односторонний зрительно-пространственный и/или тактильныйнеглект выявлялся у 76% наблюдавшихся нами больных, имевших сочетаниеанозогнозии когнитивной и двигательной дисфункции.О связи неглекта и анозогнозии свидетельствовали и результаты анализатаблиц сопряженности, выявившие статистически значимую связь между13сочетанной анозогнозией когнитивной и двигательной дисфункцииналичием одностороннего сенсорного игнорирования (Рис.1).Доля пациентов с неглектом80%70%иТактильный неглект60%28%50%40%30%Зрительнопространственный +тактильный неглект20%10%48%13%3%0%Нет анозогнозииАнозогн.
толькокогнитивной дисфункцииСочетанная анозогн.когнит. и двиг.дисфункцииГруппы пациентовРис. 1. Частота встречаемости неглекта в группах больных безанозогнозии, с анозогнозией только когнитивной дисфункции, с сочетаннойанозогнозией когнитивной и двигательной дисфункцииДля уточнения характера связи между регуляторной дисфункцией ианозогнозией был осуществлен сравнительный анализ показателя «Батареитестов для оценки лобной дисфункции» у больных сналичием иотсутствием патологической переоценки двигательных возможностей пошкале НСДВ.
У больных с патологической переоценкой двигательныхвозможностей этот показатель (8,8±3,2 баллов) оказался статистическизначимо ниже, чем у пациентов без такой патологической переоценки (14,4±2,9 баллов), р =0,000. Аналогичным образом, больные с патологическойпереоценкой когнитивных возможностей по шкале НСКВ имели болеенизкий показатель «Батареи тестов для оценки лобной дисфункции»(10,8±3,6 баллов»), чем больные без патологической переоценкикогнитивных возможностей по шкале НСКВ (14,9 ±2,7 баллов), р= 0,000.Обращало внимание, что средние показатели выполнения «Батареи тестовдля оценки лобной дисфункции» у пациентов как с патологическойпереоценкой когнитивных возможностей по шкале НСКВ, так и спатологической переоценкой двигательных возможностей по шкале НСДВ, в14Сумма балловдисфункции.Батарея тестов для оценки лобнойсреднем были ниже 12 баллов, что, согласно интерпретации результатовшкалы FAB, соответствовало выраженной степени лобной дисфункции.Сопоставление среднего показателя «Батареи тестов для оценки лобнойдисфункции» в 4 выделенных нами группах больных с применениемнепараметрического однофакторного дисперсионного анализа КраскелаУоллиса выявило статистически значимые различия (Хи-квадрат = 46,1;p=0,0000) (Рис.2).Таким образом, развитие патологической переоценки и когнитивных, идвигательных возможностей у больного с острым ишемическим инсультомсопряжено с нарастанием недостаточности управляющих функций.
Связьдефицита управляющих функций санозогнозией может объяснятьсянарушением механизмов планирования и формирования опережающихпредставлений человека о результатах предстоящих действий, необходимыхдля адекватной оценки человеком состояния своих функций (Gold M. исоавт., 1994; Heilman K.M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
