Диссертация (1139787), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Частотаположительных реакций на ПМ в группах значимо не различалась, приближаясь к100,0%. Проба с АТР является маркером активности туберкулёзной инфекции: уподростковизблизкогоконтактасбольнымитуберкулёзом-бактериовыделителями положительные реакции на ПМ отмечены у 77,9%(95%ДИ: 69,8%-84,6%), из них туберкулёз выявлен у 4,9% (95%ДИ: 1,6%-11,1%);положительные реакции на пробу с АТР отмечены у 5,6% (95%ДИ: 2,4%-10,7%),а туберкулёз выявлен у 62,5% (95%ДИ: 30,4%-86,5%) из них. У детей иподростков, контактировавших в учебном заведении с больными туберкулёзомбез бактериовыделения, частота положительных реакций достоверно ниже(р<0,001 по критерию х2 - 2,2%(95% ДИ:0,94%-3,92%); на ПМ частотаположительных реакций у них составила 86,1% (95% ДИ: 82,8%-89,5%),достоверно не отличаясь от таковой в группе контактов с бактериовыделителями(р=0,96) .
Контакт с больным туберкулезом, выделяющим устойчивые кпротивотуберкулезным препаратам МБТ, является фактором риска возникновениялекарственно-устойчивого туберкулеза у детей и подростков. Чаще всего этодлительносуществующиенеразобщенныеблизкородственныеконтакты[19,31,86,88,101,144].Опыт применения АТР в Чувашии [ 48 ] показал, что у детейгруппы риска, имевших четко установленный контакт с больным туберкулезом,положительная реакция на АТР в 3 раза чаще, чем у не имевших его. Наличие33контакта сопровождалось увеличением количества положительных и дажегиперергических результатов на АТР.АТР применяется для диагностики туберкулёза в противотуберкулёзныхучреждения,чувствительностьпритуберкулёзесоставляет85-96%[20,105,36,141,114]. При наличии положительного результата с АТР частотазаболевания туберкулезом в 4,95 выше, чем при отрицательном АТР [75].
Влитературе представлено много информации по результатам АТР при различныхформах туберкулёза,наблюдения за эффективностью лечения. По даннымБарышниковой[26] сравнительное изучение ПМ и АТР в группах исследованияпоказало одинаковую частоту положительных реакций в при впервые выявленномтуберкулезе у детей и подростков как в фазе прогрессирования (95,0% и 85,0%;р>0,05), так и в фазе обратного развития (100,0% и 92,0%; р>0,05), существеннобольшую частоту положительных реакций на ПМ по сравнению с АТР у детей иподростков, получивших основной курс лечения по поводу активных формтуберкулеза (94,4% и 38,9%; 14,22; р<0,001).
Кроме того, размер папулы АТРдостоверно превышал результат ПМ при впервые выявленном туберкулезе удетей и подростков прогрессирования (1=2,53; р=0,02). Размер папулы АТР былсущественно меньше результатов ПМ у детей и подростков, получившихосновной курс лечения по поводу активных форм туберкулеза (1=3,11; р=0,006).По мнению автора, АТР может быть использована в комплексном обследованиидетей и подростков как критерий активности локальных туберкулезныхизменений для выбора тактики лечения и диспансерного наблюдения за детьми иподростками, для более объективного формирования III А диспансерной группысредидетейнаучасткефтизиатра.ПоданнымСлогоцкой[137,138,139,140,141,142,143 ] АТР обладает высокой специфичностью: частотаотрицательных реакций у детей после вакцинации BCG составила 100% (95% ДИ98,3-100,0%)-, при нетуберкулёзных заболеваниях лёгких у взрослых - 94,6%)(95% ДИ 90,4-98,8%), у детей - 100% (95%ДИ 95,7-100,0%)-, при внелегочныхпроцессах нетуберкулёзной природы у взрослых - 98,5% (95% ДИ 94,2-100,0%))-,у лиц, излеченных от внелегочных форм туберкулёза- 100,0% (95% ДИ 94,8-34100,0%).
Кожная проба с АТР обладает высокой чувствительностью: частотаположительных реакций у детей и подростков с нелеченным туберкулёзоморганов дыхания составила 97,3% (95% ДИ 94,9-99,6%); у взрослых, больныхтуберкулёзом органов дыхания - 84,2% (95% ДИ 79,788,8%); у взрослых, больныхтуберкулёзом внелёгочных локализаций - 89,7% (95% ДИ 75,2-100,0%).У заболевших туберкулёзом детей в 61,7% случаев определяетсянормергическая чувствительность к туберкулину. Чувствительность АТР вдиагностике ТВГЛУ в сравнении с туберкулинодиагностикой составила 74,5%против 38,3%, специфичность - 71,9%, против 46,4%, диагностическаяэффективность 73,2% (АТР) против 42,4% (ПМ) [ 12].В литературе представлен опыт применения АТР у детей и подростков приразличныхвариантахтуберкулезнойинфекциивЧувашии[48].Чувствительность к АТР составила 93,3% среди всех форм туберкулеза и 92%среди форм с поражением органов дыхания, и большее значение имел место убольных с активным процессом в органах дыхания.
Реакция на туберкулин иразмер папулы АТР имеет причинно-следственную связь: тем более выраженареакция на туберкулин, тем больше и реакция на АТР (коэффициент Пирсона0,48)связь прямая, среднейположительнымиПМимелистепениместовыраженности. Толькоположительныеу лицрезультатысАТР,парадоксальных реакций не отмечено.В исследовании Ахмеровой [21] изучены причины отрицательных реакцийна АТР при туберкулёзе. У детей с локальными формами туберкулеза в 16%результат на пробу с АТР был отрицательный. При отрицательном результатепробы на АТР были чаще выявлены внелегочные формы, ограниченныепроцессы, процессы в фазе продуктивного воспаления и обратного развития.Выявлены особенности реагирования иммунной системы при туберкулезнойинфекции, отличающиеся снижением CD4+ -, повышением CD16+ - лимфоцитов,повышением уровня IgE в периферической крови,в тест – системе с ФГА,снижением уровня продукции стимулированного IFN-γ.35Изучена информативность АТР при диагностике внелегочных формтуберкулёза[54].
При сопоставлении АТР и ПМ достоверно более значимым длядифференциальнойдиагностикитуберкулезногоинеспецифическоголимфаденита является АТР.Сотрудниками ЦНИИТ [53] изучена чувствительность АТР в группепациентов с минимально активными изменениями, выявленными только припроведенииСКТ органов грудной полости, которая составила 100%, чтопозволяет рекомендовать АТР для дифференцированного подхода к проведениюСКТ детям, наблюдающимся в группах риска по туберкулезу. Авторы делаютвывод, что наиболее этот алгоритм показан детям с высокой и нарастающей вдинамикеигиперергическойчувствительностьюнаПМиизочаговтуберкулезной инфекции. Также выявлено, что при отрицательном результатеАТР у инфицированных МБТ лиц (6 группа учета), но при наличиидополнительных факторов риска и сохраняющейся высокой чувствительностьюна ПМ, также показано проведение КТ.
В этих случаях существует вероятностьвыявления туберкулезных изменений в фазе обратного развития без признаковактивности процесса [53].Применение КТ органов грудной клетки имеет большее значение посравнению с традиционными рентгенотомографическими методами в выявлении«малых» форм туберкулеза у детей и подростков, применение пробы с АТР вкомплексе с МКСТ органов грудной клетки может повысить эффективностьдиагностики туберкулеза [32]. АТР показал высокую чувствительность и прискрытой, так называемой латентной туберкулезной инфекции [38]. Компьютернаятомография является необходимым методом обследования детей и подростковпри выраженном и гиперергическом АТР. Целесообразно включить данный методвмедицинскийстандартобследованияприисключениизаболеванийтуберкулезной этиологии, особенно среди детей из тубконтакта и с социальнымифакторами риска [68].
Показана высокая диагностическая информативность АТР,есть мнение о высоком риске гиподиагностики активного туберкулёза у детей с36положительными результатами теста при отсутствии в комплексе обследованияМКСТ[57].Динамика реакций на пробу с АТР позволяет судить о развитиитуберкулёзной инфекции. По данным Слогоцкой[137,138], уменьшениеинтенсивности, вплоть до отрицательной реакции, произошло у 52,0% детей иподростков, получивших полный курс контролируемой химиотерапии, и у 44,4%(95% ДИ: 33%-56%) взрослых, больных туберкулёзом органов дыхания, после 3месяцев лечения; среди детей и подростков с первоначально отрицательнойреакцией у 2,5% произошла конверсия (вираж) реакций на пробу с АТР - у неразобщенныхконтактовсбактериовыделителями.Частотаположительныхреакций на пробу с АТР зависит от успешности лечения: у детей с нелеченымтуберкулёзом органов дыхания она достоверно выше, чем среди закончившихполныйкурсхимиотерапии-97,3%(95%ДИ:94,9%-99,6%)и60,0%(95%ДИ:42,8%-83,8%) соответственно, (р<0,0001); на ПМ реакции практически увсех были положительными.
У взрослых, больных туберкулёзом органовдыхания, с длительностью лечения менее 30 дней она достоверно выше, чемсреди леченных более 100 дней: 84,2% (95% ДИ:79,7%-88,8%) и 55,9% (95% ДИ:44,1%-66,7%) соответственно (р<0,001 по критерию х2). У лиц из контакта сбактериовыделителями и виражом реакций на ПМ частота положительныхреакций на пробу с АТР достоверно ниже, если они получили контролируемуюпревентивную химиотерапию, чем у лиц, не получивших таковую: 60,0% и 94,5%соответственно (р<0,0001). Частота реакций на ПМ в этих группах не отличалась,так как была практически у всех положительной.
Накоплен значительный опытприменения АТР для оценки эффективности лечения [20]интенсивностьположительной пробы с АТР снижается к окончанию интенсивной фазы леченияв 40,7%, к окончанию основного курса лечения у 42,35%, происходит конверсияположительных проб в сомнительные у 29,5%, в отрицательные у 4,9% детей припереводе в 3 Б ГДУ.снятии с ДУ.У 65,6% положительные пробы с АТР сохранялись и приПо данным Н.А.Барминой[22]установлено прямопропорциональное соответствие размеров папулы на АТР в зависимости от37активностииобъёмаспецифическогосубстратанамоментвыявлениятуберкулёза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
