Автореферат (1139703), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Оба методаактивно применяются уже более 70 лет (Millin 1945, Hawtrey and Williams2008). Отточенная за годы работы хирургическая техника и применениеновых технологий позволяют сократить длительность операций, выйти нановый уровень эффективности. Однако, ни одно из этих изменений некасается фундаментальных принципов этих двух операций. Напротив, такиеважные для хирургического вмешательства показатели, как радикальность,косметичность и безопасность в разной степени имеют место при проведениикак ТУР простаты, так и при проведении ПА.Длительныепериодыпослеоперационнойкатетеризацииигоспитализации, требуемые после трансуретральной резекции простаты, непозволяют называть ее малоинвазивной процедурой в реалиях современноймедицины.Фундаментальныйаспектпроцедуры–фактиссечениянебольших участков ткани, резекции аденомы – делает практическиневозможным ее тотальное удаление.
В свою очередь, субтотальная резекциячревата высокой частотой рецидивов, достигающей ~14,7% (Cornu, Ahyai идр. 2015). Попытки резецировать всю аденоматозную ткань ведут к частымобширнымповреждениямвенхирургическойкапсулыпростаты,осложняющих работу хирурга и увеличивающих продолжительностьоперации.Этимаденомэктомии,недостаткомпозволяющаянеобладаетпровестиметодикаполноценноепозадилоннойитотальноевылущивание аденоматозной ткани, и, в отличие от монополярной ТУРпростаты, она выполнима при любом объеме гиперплазии, а частота33рецидивов после нее не превышает 3-4% (S.
Gravas (Chair) and GuidelinesAssociates: M. Karavitakis 2018). Поэтому она могла бы являться идеальнойметодикойлеченияДГПЖ.Однакооткрытыйхарактероперации,необходимость вскрытия мочевых путей и кожного покрова ведут кзначительному росту морбидности и относительно высокой кровопотере всравнениистрансуретральнымипособиями.Крометого,важнымнедостатком этой операции является длительная катетеризация, достигающая10 дней. При этом установлено, что продолжительность катетеризации более2 дней ведет к увеличению числа послеоперационных инфекционныхосложнений в два раза (Wald, Ma и др.
2008). Применение методики лазернойэнуклеации, в свою очередь, не требует длительной катетеризации.Существующие исследования показывают, что удаление катетера возможно втечение первых 12 часов после операции (Carmignani, Macchi и др. 2015); порезультатам нашей работы - средняя длительность катетеризации непревышает 1,5 дней.Подводя итог, можно резюмировать: все, примененные в исследованииметоды хирургического лечения, высокоэффективны при устраненииинфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ. Однако только методикиЭЭПпозволяютпровестиоперациюодновременномалоинвазивно,косметично, безопасно и радикально. Более того, применение методикэндоскопической энуклеации позволяет сократить пребывание пациента вклинике, тем самым увеличивая эффективность работы стационара.34ВЫВОДЫ1.
HoLEP, ThuFLEP и MEP позволяют одинаково эффективно устранятьинфравезикальную обструкцию, обусловленную гиперплазией простаты, иснижать выраженность СНМП; при этом тулиевый волоконный лазер игольмиевый сравнимы по эффективности устранения инфравезикальнойобструкции и СНМП.2. Средняя продолжительность HoLEP, ThuFLEP и MEP при сравнимыхсредних объемах ДГПЖ существенно не отличаются, а их модификации (enbloc, двухдолевая, трехдолевая) не влияют на продолжительность операции.3. Реабилитация больных после HoLEP и ThuFLEP происходит быстрее,чемпослеMEP,ввидуболеекороткогоэтапакатетеризацииигоспитализации.4. Интраоперационная кровопотеря при HoLEP и ThuFLEP ниже, чем приMEP.5. Индекс МИЭФ-5 после HoLEP и ThuFLEP увеличивается на 0,4 и 0,7балла (соответственно), а после МЕР он снижается на 0,2 балла.6.
Проведение HoLEP, ThuFLEP и MEP возможно при ДГПЖ больших(80 см куб.) и гигантских (200 см куб.) размеров.7. Скорость первого этапа операции — энуклеации — возрастает сувеличением объёма гиперплазии простаты (при объеме простаты менее 80см куб. скорость энуклеации 0,85 г/мин., при объеме простаты более 200 смкуб. – 1,1 г/мин.), а скорость второго этапа операции — морцелляции — неизменяется (~2,5 г/мин.) при больших объемах ДГПЖ.8. Методики ЭЭП и ПА при ДГПЖ объемом 80 см куб.
сравнимы поэффективности устранения ИФО, по уменьшению выраженности СНМП, попродолжительностиоперации(105,6±36,1и109,5±11,0мин.,соответственно) и по радикальности удаления аденомы простаты (объемпростаты уменьшается на 80,7% и 82,0%), при этом уровень ПСА снижаетсядо 0,87 и 0,90 нг/мл, соответственно.359. Методики ЭЭП отличаются от ПА меньшим объемом кровопотери,более короткими периодами катетеризации и госпитализации.10.
Применение методик ЭЭП при больших и гигантских ДГПЖ позволяетсущественно снизить частоту применения ПА, что значительно повышаетэффективность работы стационара.11. При удалении ДГПЖ ≤ 80 см куб. методики ЭЭП и ТУР сравнимы поэффективности устранения ИФО и по снижению выраженности СНМП.12. При удалении ДГПЖ ≤ 80 см куб. методики ЭЭП отличаются от ТУРбольшейдлительностьюоперации(56,4±14,4и46,4±8,5мин.,соответственно), меньшей кровопотерей, большей радикальностью удаленияДГПЖ (объем простаты уменьшается на 73,0 и 63,6%, соответственно, приэтом уровень ПСА снижается до 0,8 и 1,4 нг/мл, соответственно), болееэффективнымиспользованиемкоечногофондадлительности катетеризации и госпитализации).36(ввидусокращенияПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Оптимальным режимом для проведения ThuFLEP на российскомтулиевом волоконном лазере является 60 Вт (40 Гц, 1,5 Дж), для проведенияHoLEP - 70 Вт (35 Гц, 2 Дж).2. При повреждении устья мочеточника в ходе HoLEP или ThuFLEPследует воздержаться от немедленного дренирования ВМП.
Необходимдинамический УЗ-контроль. При отсутствии клинических проявленийнарушения оттока мочи из почки дренирование ВМП не требуется.3. При гигантских ДГПЖ первоначальная энуклеация основного узлаприоритетна.4. Во время проведения ThuFLEP или HoLEP при рецидивных ДГПЖ вслучае потери слоя следует вернуться в апикальную зону, в которой поисккапсулы более доступен.5. ThuFLEP является самой подходящей из методик ЭЭП для удалениярецидивной ДГПЖ, так как непрерывное излучение и небольшая глубинапроникновения тулиевого волоконного лазера (до 0,2 мм) дают возможностьделать неглубокие и точные инцизии, корректируя слой энуклеации.Излучение лазера поглощается внутритканевой жидкостью, что позволяетпреодолевать фиброзно-измененные ткани.6.
ThuFLEP или HoLEP – предпочтительные методики для больных ссохранной эректильной функцией.7. Для освоения методик ЭЭП оптимальным является объем ДГПЖ 60-80смкуб.;прибольшемобъемесуществуетвероятностьобильнойваскуляризации и многоузлового характера роста железы.8. На завершающих этапах ЭЭП недостаточная видимость, связанная свенознымкровотечением,«диктует»воздержатьсяотморцелляции;оставшиеся в мочевом пузыре энуклеированные узлы ДГПЖ без рискаповреждения стенки мочевого пузыря удаляются через несколько суток.Двойная ирригация при морцелляции с равномерным растяжением мочевогопузыря – дополнительная превентивная мера.379.
Альтернатива морцелляции при гигантских ДГПЖ – цистотомия.10. МорцелляцияпривысокоплотныхДГПЖоблегчаетсяпосленескольких лазерных инцизий поверхности ранее вылущенного узла.11. Рекомендованные сроки катетеризации после ThuFLEP или HoLEP —1-2 суток, после МЕР – 2-3 суток.38СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ1. Еникеев М.Э., Сорокин Н.И., Еникеев Д.В., Суханов Р.Б., Дымов А.М.,Хамраев О.Х., Давыдов Д.С. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазиипростаты(HoLEP)большихразмеров-альтернативаоткрытойаденомэктомии. // Медицинский вестник Башкортостана.
2015. Т. 10. № 3.С. 249-251.2. Сорокин Н.И., Еникеев Д.В., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х.,Давыдов Д.С. Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазиейпредстательной железы с помощью гольмиевой лазерной энуклеации (holep)на этапе освоения методики.
// Медицинский вестник Башкортостана.2015. Т. 10. № 3. С. 238-240.3. ГлыбочкоП.В.,АляевЮ.Г., Рапопорт Л.М.,ЕникеевМ.Э.,Еникеев Д.В., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х.,Давыдов Д.С., Тараткин М.С. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазиипредстательной железы: технические аспекты. // Андрология и генитальнаяхирургия. 2015.
Т. 16. № 4. С. 55-59.4. Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., ЕникеевМ.Э., Цариченко Д.Г., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., ХамраевО.Х., Давыдов Д.С., Тараткин М.С., Симбердеев Р.Р. Гольмиевая лазернаяэнуклеация (HoLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших игигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450операций. // Урология. 2016. № 4.
С. 63-69.5. Цариченко Д.Г., Симбердеев Р.Р., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г.,Рапопорт Л.М., Суханов Р.Б., Сорокин Н.И., Еникеев Д.В., Давыдов Д.С.Трансуретральная монополярная энуклеация доброкачественной гиперплазиипредстательной железы. Наш опыт. // Урология. 2016. № 4. С. 70-75.6. Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., ВинаровА.З., Еникеев М.Э., Сорокин Н.И., Спивак Л.Г., Суханов Р.Б., Дымов А.М.,Хамраев О.Х., Тараткин М.С., Винниченко В.А.
Современные лазерные39технологии в хирургическом лечение гиперплазии простаты. // Урология.2017. № 1. С. 108.7. Давыдов Д.С., Винаров А.З., Цариченко Д.Г., Безруков Е.А., СорокинН.И., Дымов А.М., Еникеев Д.В., Суханов Р.Б., Хамраев О.Х. Гольмиеваялазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: двухлетний опыт.// Медицинский вестник Башкортостана. 2017.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
