Автореферат (1139703), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Предпузырную клетчаткувместе с мочевым пузырем смещают краниально. Мобилизуют переднююповерхность шейки мочевого пузыря и простаты. Предстательную железупрошивают и перевязывают с захватыванием сосудов простаты выше и нижепредполагаемого поперечного разреза железы. Вылущивают боковые исреднюю доли гиперплазии. Нити не срезают (будущий второй ряд швов).Простатическуюуретруудаляютпослееепересечениявместесгиперплазированной тканью долей простаты. Накладывают несколько швовна заднюю губу шейки мочевого пузыря с целью эверсии и гемостаза,дренируют мочевой пузырь трехходовым катетером.
Предстательную железуушивают двухрядным швом. Ретциево пространство дренируют черезконтрапертуру. Рану ушивают послойно.Сравнительный анализ энуклеирующих методик удалениягиперплазии предстательной железы.Напервомэтапеисследованияпроведенасравнительнаяоценкапоказателей пациентов, перенесших различные методики ЭЭП (HoLEP,ThuFLEP,MEP).Предоперационныефункциональныепоказателимочеиспускания (QoL, Qmax, PVR) всех трех групп сравнимы, однакоотмечается небольшое различие в показателе IPSS между групп HoLEP иMEP (Таблица 1).
При оценке послеоперационных данных установлено, чтосредняя масса удаленной ткани после каждого из оперативных пособийдостоверно не различается (p>0,05). Однако стоит отметить, что средниедлительностиThuFLEPиHoLEPмонополярной энуклеации (p=0,02).15меньшесреднейдлительностиТаблица 1 – Предоперационные данныеHoLEPThuFLEPMEP(n=254)(n=211)(n=52)66,5 (± 7,7)67,1 (± 7,4)68,1 (± 7,2)0,36090,9 (± 43,8)90,3 (± 42,9)78,9 (± 22,9)0,160IPSS, балл21,9 (± 1,1)21,8 (± 1,2)21,5 (± 1,3)0,035*QoL, балл4,1(± 0,8)4,1(± 0,8)3,9(± 0,8)0,442МИЭФ-5, балл11,3 (± 4,3)11,1 (± 5,0)11,4 (± 4,7)0,885Qmax, мл/с7,7 (± 1,8)7,5 (± 1,7)7,9 (± 2,0)0,14370,8 (± 28,8)72,4 (± 28,4)68,5 (± 30,3)0,638ПСА, нг/мл4,5 (± 2,6)4,7 (± 2,7)4,5 (± 2,6)0,609Рецидив ДГПЖ, n (%)23 (9,0)11 (5,2)-0,033*ПоказательСредний возраст, летОбъем простаты,см куб.Объемостаточноймочи, млp*– статистически значимое различие (p<0,05).При этом скорость морцелляции одинаковая во всех трех группах.
Крометого,средняяпродолжительностьвмешательств корочекатетеризациив сравнении сосреднейпослелазерныхпродолжительностьюмонополярной энуклеации; также короче и период госпитализации (p<0,01)(Таблица 2). В группах пациентов, перенесших гольмиевую и тулиевуюэнуклеации в связи с рецидивами ДГПЖ не выявлено различий ни в среднеймассе удаленной ткани после первичного и повторного вмешательств, ни всредней длительности повторной и первичной ThuFLEP и HoLEP.16Таблица 2 – Интраоперационные показателиСредняядлительностьоперации (мин.)Средняя масса удаленнойткани (г)Продолжительностьэнуклеации (мин.)Средняяскоростьэнуклеации (г/мин.)Продолжительностьморцелляции (мин.)Средняяскоростьморцелляции (г/мин.)Средняядлительностькатетеризации (дни)Средняя продолжительностьгоспитализации (дни)Снижениеуровнягемоглобина (г/дЛ)Снижениеуровня(ммоль/Л)Na+HoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)P75,9 (± 35,3) 71,6 (± 31,3)92,5 (± 45,5) 0,0874,2 (± 35,9) 75,6 (± 26,6)66,3 (± 19,6) 0,25550,1 (± 22,0) 49,0 (± 18,4)64,1 (± 29,7) 0,070,971,031,050,4524,5 (± 13,1) 26,6 (± 11,5)28,4 (± 17,3) 0,203,032,842,330,211,3 (± 0,6)1,3 (± 0,5)2,9 (± 1,7)<0,001*3,3 (± 0,6)3,4 (± 0,6)5,6 (± 1,9)<0,001*0,9 (± 0,4)1,0 (± 0,4)1,7 (± 0,9)<0,001*1,4 (± 1,2)1,1 (± 1,1)3,9 (± 1,7)<0,001**– статистически значимое различие (p<0,05).Частота большинства интра- и послеоперационных осложнений сравнимаво всех трех группах.
Впрочем, в группе монополярной энуклеации в одномслучаеотмеченовозникновениеТУР-синдромаиводномслучаепотребовалось проведение гемотрансфузии. Причинами возникновенияданных тяжелых осложнений, на наш взгляд, являются: 1) большой объем17ДГПЖ у этих пациентов (120 и 115 см куб., соответственно); 2) менеекачественныйинтраоперационныйгемостаз(данныйфактсвязанспроведением тупым методом большей части монополярной энуклеации)(Таблица 3).Таблица 3 – Интра - и ближайшие послеоперационные осложненияHoLEPОсложнениеThuFLEP(n = 254) (n = 211)MEP(n = 52)pОсложнения I группы по шкале Clavien-DindoПовреждение устьев мочеточников при3 (1,2)4 (1,8)-0,593время 6 (2,3)3 (1,4)2 (3,8)0,525энуклеации, n (%)Повреждениемочевогослизистойпузыряоболочкивоморцелляции, n (%)Кратковременное(посленедержаниеудалениямочиуретрального 26 (10,2) 19 (9,0)7 (13,5) 0,628катетера), n (%)Задержка мочи в связи с закупоркойуретральногокатетеракровяными 12 (4,7)9 (4,3)5 (9,6)0,2747 (2,8)7 (3,3)4 (7,7)0,2079 (3,5)9 (4,3)4 (7,7)0,403--0,594сгустками, n (%)Осложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационнаягипертермия,n (%)Острая задержка мочи, n (%)Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoПерфорация стенки мочевого пузыря, 1 (0,4)n (%)18HoLEPОсложнениеThuFLEP(n = 254) (n = 211)MEP(n = 52)pОтложенная морцелляция (в связи свыраженнойинтраоперационной 8 (3,1)5 (2,4)3 (5,8)0,448геморрагией), n (%)Тампонада мочевого пузыря, n (%)4 (1,6)3 (1,4)1 (1,9)0,965Массивное кровотечение--1 (1,9)0,011*ТУР-синдром--1 (1,9)0,011**– статистически значимое различие (p<0,05).Частота отдаленных послеоперационных осложнений (через 6 месяцевпосле операции) во всех трех группах сравнима, что еще раз подчеркиваетвысокую безопасность техники эндоскопической энуклеации простаты(Таблица 5).Таблица 5 – Отдаленные послеоперационные осложнения через 6 месяцевпосле операции.HoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)Тампонада мочевого пузыря, n (%)2 (0,8)2 (0,9)1 (1,9)0,718Стрессовое недержание мочи, n (%)4 (1,6)2 (0,9)2 (3,8)0,788Ургентное недержание мочи, n (%)1 (0,4)--0,179Стриктура уретры, n (%)3 (1,2)1 (0,5)1(1,9)0,5782 (0,8)1 (0,5)1 (1,9)0,628ОсложнениеРубцовая деформация шейкимочевого пузыря, n (%)p*-статистически значимое различие.Через 6 месяцев после операции проведена оценка функциональныхпоказателей (IPSS, Qmax, QoL) среди всех пациентов.
Во всех группах(HoLEP, ThuFLEP, MEP) отмечается статистически значимое улучшение19показателей в сравнении с предоперационными, в том числе и у пациентов срецидивом ДГПЖ. Кроме того, через 6 месяцев после операции не выявленостатистически значимых различий между используемыми хирургическимитехниками (p>0,05), что является подтверждением схожести показателейпослеоперационной эффективности во всех методиках эндоскопическойэнуклеации. Более того, все три методики позволяют значительно сократитьобъем простатической ткани, что может служить одним из предиктороврадикальности операции. Объем ДГПЖ уменьшается, в среднем, на 70-75%,до среднего размера в 20 см куб.
Во всех группах ЭЭП через шесть месяцевпосле операции отмечается значимое снижение уровня ПСА (Таблица 4).Таблица 4 – Послеоперационные показатели через 6 месяцев послеоперацииHoLEPThuFLEPMEP(n = 254)(n = 211)(n = 52)IPSS, балл10,3(± 2,5)10,9 (± 3,0)10,5 (± 3,4)0,30QoL, балл1,7 (± 0,7)1,8 (± 0,6)1,9 (± 0,6)0,418МИЭФ-5, балл11,7 (± 4,7)11,7 (± 4,7)11,2 (± 4,9)0,694Qmax, мл/с16,1 (± 3,6)16,2 (± 3,3)15,9 (± 1,8)0,80417,3 (± 12,1)17,5 (± 12,2)17,3 (± 12,1)0,96421,1 (± 9,0)20,7 (± 7,4)20,5 (± 8,4)0,86474,574,270,50,1040,86 (± 0,6)0,84 (± 0,5)0,91 (± 0,5)0,712Объемостаточноймочи, млОбъем простаты послеоперации, см куб.Снижениепростаты, %ПСА, нг/млобъема20pСравнительный анализ эндоскопических энуклеирующих ирезекционных методик лечения гиперплазии простаты.Навторомэтапеисследованияпроводитсяанализинтра-ипослеоперационных показателей пациентов, перенесших ТУР простаты иЭЭП; для этого отбираются пациенты с объемом простаты менее 80 см куб.
Вработе задействованы: 164 пациента, перенесших HoLEP, 140 пациентов после ThuFLEP; 41 пациент - после монополярной электроэнуклеации; 258пациентов-послеТУРпростаты.Большинствопредоперационныхпоказателей сравнимо, однако среднее значение IPSS в группе HoLEP выше,чем в группе ТУР простаты, а средний объем простаты наибольший в группеMEP (Таблица 6).Таблица 6 – Предоперационные данныеПоказательСредний возраст, летОбъемпростаты,см куб.HoLEPThuFLEPMEPТУРП(n=164)(n=140)(n=41)(n=258)p66,8 (± 7,6) 66,8 (± 7,1) 68,6 (± 7,5) 67,8 (± 6,7) 0,23266,665,971,263,3(± 16,7)(± 15,3)(± 15,8)(± 17,1)0,018*IPSS, балл22,1 (± 1,2) 21,9 (± 1,2) 21,7 (± 1,4) 21,6 (± 1,7) 0,033*QoL, балл4,0 (± 0,9)МИЭФ-5, балл11,4 (± 4,1) 11,2 (± 4,8) 11,1 (± 4,8) 11,7 (± 4,6) 0,632Qmax, мл/с7,7 (± 1,8)Объемостаточной 72,24,2(± 0,8)3,9(± 0,8)3,9(± 0,8)7,5 (± 1,8)7,7 (± 2,2)7,8 (± 1,8)71,969,868,7мочи, мл(± 31,8)(± 27,9)(± 31,8)(± 21,5)ПСА, нг/мл4,7 (± 3,1)4,7 (± 2,5)4,7 (± 2,8)4,2 (± 2,3)0,1030,7000,5250,150*-статистически значимое различие.Анализа интра- и послеоперационных данных показывает сокращениепродолжительности катетеризации и госпитализации и уменьшение объема21кровопотери после проведения методик лазерной ЭЭП (HoLEP, ThuFLEP) всравнении с ТУР простаты и MEP.
При этом продолжительность ЭЭП(HoLEP, ThuFLEP, MEP) больше продолжительности ТУР простаты (Таблица7).Таблица 7 – Интраоперационные показатели.HoLEPThuFLEPMEPТУРП(n=164)(n=140)(n=41)(n=258)57,984,946,4(±13,9)(±41,3) (±8,5)Средняя масса удаленной 55,254,060,0ткани (г)(± 13,3)(± 14,0) (± 14,0)1,43,04,2(± 0,6)(± 1,8)(± 1,1)Средняя продолжительность 3,33,45,95,7госпитализации (дни)(± 0,6)(± 0,6)(± 2,0)(± 1,3)9,010,116,617,9(± 4,0)(± 4,3)(± 8,9)(± 8,0)1,13,94,1(± 1,1)(± 1,7)(± 1,1)Средняядлительность 56,4операции (мин.)Средняя(±11,4)(± 13,8)длительность 1,3катетеризации (дни)(± 0,5)Снижение уровня Hb (г/Л)Снижениеуровня(ммоль/Л)Na+ 1,4(± 1,2)49,4P<0,001*<0,001*<0,001*<0,001*<0,001*<0,001**-статистически значимое различие.В послеоперационном периоде у 7 пациентов (4,3%) после лазернойHoLEP и у 5 (3,6%) - после ThuFLEP отмечалась закупорка уретральногокатетера сгустками; после ТУР простаты это осложнение наблюдалось у 17пациентов (6,6%), а после электроэнуклеации – у 5 пациентов (12,2%).Несмотря на отсутствие статистической разницы, следует отметить, чтопроцент кровотечений, ведущих к закупорке мочевого катетера послелазерных ЭЭП, почти в два раза ниже, чем после операций с применениемэлектрохирургии.22Вследствие возникшего кровотечения 1 пациенту в группе лазерных ЭЭП,2 пациентам - после монополярной электроэнуклеации и 3 пациентам вгруппеТУРпростатывпослеоперационномпериодепроводитсяэндоскопическая электрокоагуляция кровоточащих сосудов с отмываниемтампонады мочевого пузыря.
После монополярной электроэнуклеации 1пациентупонадобиласьгемотрансфузиявсвязисозначительнойкровопотерей.В послеоперационном периоде ТУР-синдром возник у 2 пациентов изгруппы ТУР простаты и у 1 пациента после MEP. Ни у одного из пациентовпосле лазерных ЭЭП не отмечено ТУР-синдрома или других тяжелыхосложнений, связанных непосредственно с проведением операции. Всеосложнения классифицированы в соответствии со шкалой хирургическихосложнений Clavien-Dindo (Таблица 8).Таблица 8 – Интра- и ближайшие послеоперационные осложнения.HoLEPОсложнениеThuFLEP(n = 164) (n = 140)MEPТУРП(n = 41) (n = 258)pОсложнения I группы по шкале Clavien-DindoПовреждениеустьев2 (1,1)2 (1,2)--0,261оболочки мочевого пузыря во 2 (1,1)2 (1,2)--0,207мочеточников, n (%)Повреждениеслизистойвремя морцелляции, n (%)Кратковременноенедержаниеудалениямочи(послеуретрального17 (10,4) 11 (7,9)5 (12,2) 37 (14,4) 0,2567 (4,3)4 (9,8)катетера)Закупоркакатетеракровяными сгустками, n (%)235 (3,6)17 (6,6)0,320HoLEPОсложнениеThuFLEP(n = 164) (n = 140)MEPТУРП(n = 41) (n = 258)pОсложнения II группы по шкале Clavien-DindoПослеоперационнаягипертермия, n (%)Острая задержка мочи, n (%)7 (4,3)4 (2,9)3 (7,3)17 (6,6)0,3558 (4,9)7 (5,0)3 (7,3)14 (5,4)0,936Осложнения III группы по шкале Clavien-DindoОтложенная морцелляция (всвязисвыраженной0,0345 (3,0)5 (3,6)1 (2,4)-2 (1,1)2 (1,2)1 (2,4)5 (1,9)0,927Массивное кровотечение---1 (0,4)0,721ТУР-синдром---1 (0,4)0,721интраоперационной*геморрагией), n (%)Тампонада мочевого пузыря,n (%)*-статистически значимое различиеЧастота большинства отдаленных послеоперационных осложнений упациентов, перенесших ТУР простаты или методики ЭЭП (HoLEP, ThuFLEP,MEP), сравнима, однако частота рубцовой деформации шейки мочевогопузыря чуть выше после MEP и ТУР простаты (Таблица 10).24Таблица 10 – Осложнения через 6 месяцев после операции.HoLEPОсложнениеТампонадамочевогопузыря, n (%)Стрессовоенедержаниемочи, n (%)Стриктура уретры, n (%)РубцоваяThuFLEPMEPТУРПp(n = 164) (n = 140)(n = 41) (n=258)-1 (0,8)-8 (3,1)0,0542 (1,2)1 (0,7)1 (2,4)10 (3,8)0,2873 (1,8)-1 (2,4)3 (1,2)0,414-2 (4,8)5 (1,9)деформацияшейки мочевого пузыря, n (%)0,020**-статистически значимая разница.Через шесть месяцев после операции отмечается положительная динамикаво всех исследуемых параметрах (IPSS, QoL, Qmax).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
