Диссертация (1139593), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Такой исход в наших исследованиях встречался в 2,4% случаев у лиц, непроходивших курсы профилактической терапии и продолжающих работать впрежних нерациональных производственных условиях.218Среди контингента больных с последствиями ОНК в СЗН наблюдалисьзначительные колебания в состоянии зрительной функции, выражавшиеся визменениях остроты и поля зрения в широких пределах.
При этом, в большинствеслучаев следствием ОНК в СЗН была частичная атрофия зрительного нерва.Полная атрофия зрительного нерва не наблюдалась. Этот факт соответствуетданным литературы и объясняется тем, что васкуляризация зрительного нерваосуществляется разнообразной по происхождению артериальной сетью, котораяобразуется ветвями цилиарных артерий и ветвями интераневральной части ЦАС,анастомозирующими на всем протяжении зрительного нерва [54, 55, 57, 101,102,103]. Характер снижения зрительной функции, изменения картины глазного дна иэлектрофизиологических параметров при этом виде патологии зависят, преждевсего,отуровняестественнойнарушениякровообращения,реоваскуляризации.состоянияИсключительнуюанастомозовважностьвипроцессесоциально-трудовой реабилитации приобретает обнаруженный факт частогосочетания ОНК в СЗН с выраженным нарушением церебральной гемодинамики.
Уподавляющего большинства больных эти изменения в 60% случаев носяторганическийхарактер.Стользначительныепатологическиеизмененияцеребральной гемодинамики не отмечаются даже у больных гипертоническойболезнью в стадии II.В целом, сопоставление результатов клинического и функциональногообследования пораженного глаза и данных ЭЭГ и РЭГ позволяют говорить о том,что в группе больных, перенесших ОНК в СЗН, наблюдаются выраженныенарушения функционального состояния и гемодинамики в пораженном глазу всочетании с выраженными нарушениями церебральной гемодинамики и общегофункционального состояния мозга органического характера с превалированиеммозговых нарушений на стороне сосудистой катастрофы глаза.
Это дает основаниерекомендовать более широкое и тщательное обследование больных с ОНК в СЗНпри составлении индивидуальных программ реабилитационных мероприятий иформирования трудовых рекомендаций с учетом вышеуказанной сочетаннойпатологии.219Особую значимость для социально-трудового прогноза представляет состояние“вторых” глаз, которое в большинстве случаев определяет окончательную оценкусостояния трудоспособности обследуемого. При этом учитывается, в основном,состояние зрительной функции обоих глаз.
Зачастую, экспертная комиссия судит отрудоспособности человека, перенесшего ОНК глаза, не имея достаточно полныхсведений лечебного учреждения о характере изменения гемодинамики, как вбольном, так и в здоровом глазу, на фоне которого произошла сосудистаякатастрофа. При первичном освидетельствовании в документации, поступающей израйонных поликлиник, не содержатся данные динамического наблюдениязрительной функции, состояния гемодинамики и результаты обследования условийработы и быта. Такое положение приводит к недостаточно объективной оценкефункционального состояния органа зрения в целом и к ошибкам в оценкесостояния трудоспособности этой категории лиц.Между тем, исследование “вторых” глаз показало, что, несмотря на сохранениевысокой зрительной функции и незначительные изменения биоэлектрическойактивности этих глаз, параметры гемодинамики «вторых» глаз значительноснижены, а пульсовые волны имеют выраженный патологический характер.
Приэтом степень проявления патологических изменений в гемодинамической системе«вторых» глаз может быть значительно выраженной. У части обследованных этосопровождалось концентрическим сужением границ поля зрения, снижениемадаптационной способности и изменением электрофизиологических параметров.Эти данные свидетельствуют о том, что, как в глазах с последствиями ОНК, так иво «вторых» глазах происходит хроническое нарушение кровообращения, котороедлительно предшествует острому периоду и значительно усугубляется после него.Анализ результатов исследований показал также, что острые нарушениякровообращения сетчатки и зрительного нерва представляют собой тяжелыепоследствия кардиоваскулярных заболеваний. Это подтверждается проведеннымиклиническими исследованиями, выявившими у большинства обследованныхсистемный атеросклероз, гипертоническую болезнь, обусловившие нарушениеобщей и местной гемодинамики. Кроме того, можно предположить, что220выявленный у значительной части обследованных выраженный остеохондрозшейного отдела позвоночника явился предрасполагающим фактором развитиявертебро-базиллярной недостаточности [4].
У большей части больных и инвалидовприклинико-лабораторныхисследованияхвыявленовысокоесодержаниехолестерина и В-липопротеидов (таблица 8).Полученныерезультатысогласуютсясмнениемрядаавторовопреимущественной роли сердечно-сосудистой патологии в развитии ОНК сетчаткии зрительного нерва [5, 10, 11, 44, 48, 52, 55–58]. Результаты наших исследованийговорят о том, что такие патологические состояния и заболевания каккоагулопатии, болезни крови, диффузные заболевания соединительной ткани,эндокринные заболевания и другие, имеют меньший удельный вес в общейструктуре этиологических причин, вызывающих ОНК глаза.Сосудистая катастрофа развивается под действием целого ряда факторов иодним из наиболее важных среди них следует считать коагуляционнуюспособность крови.
В результате клинико-лабораторных исследований быловыявлено ускорение времени свертывания и снижение фибринолитическойактивности крови у обследованных. Эти изменения связаны с дефицитом гепарина,который, в свою очередь, возникает вследствие его расхода на активациюлипопротеиновой липазы, расщепляющей избыточное количество липидов,образовавшихся в связи с наличием атеросклероза и нарушением липидногообмена у обследованного контингента больных и инвалидов.
Не менее важнымфактором развития ОНК глаза является изменение реологических свойств крови,связанное с нарушением белкового состава сыворотки крови на почве хроническипротекающих воспалительных процессов в гастроинтестинальной системе (таблица9) или диабета [105].Таким образом, результаты общеклинического обследования показали, что ОНКглаза является следствием многих системных заболеваний, поражающих сердечнососудистую систему организма, и прежде всего сосудистую систему мозга. ОНКглаза происходит на фоне длительно формирующегося хронического нарушения221кровообращения глаза, от тяжести проявления, которого во многом зависит общийклинический и трудовой прогноз у данного контингента больных.Однако, как указывалось выше, ни в одной из существующих современныхклассификаций нарушений кровообращения глаза не рассматриваются вопросыкомпенсациихроническогонарушениякровообращения,которыеимеютрешающее значение в оценке трудовых ресурсов органа зрения в целом и еготрудоспособности.Результатыобосновать3проведенныхстепениисследованийкомпенсациипозволилинарушениявыделитьикровообращениянаучноглаза,функциональная характеристика которых представлена в таблице 17а.Важнейшей задачей в борьбе с нарушениями кровообращения глаза являетсяреабилитация – комплекс медицинских и профессиональных мероприятий,направленных на восстановление трудоспособности социального положениябольных.Однако, как отмечалось выше, до настоящего времени лечение острого ихронического нарушения кровообращения глаза было недостаточно эффективно,особенно в случаях ОНК в ЦАС.
Поэтому исключительное значение приобретаетсвоевременная социально-трудовая реабилитация этого контингента больных,которая на отдельных этапах сосудистого процесса может рассматриваться какнаиболее эффективная профилактическая мера.С другой стороны, наши исследования показали, что социально-трудоваяреабилитация больных и инвалидов вследствие нарушения кровообращения глазапредставляла особенно трудную задачу по следующему ряду обстоятельств: 1)трудоспособность больных, перенесших острое нарушение кровообращения глаза,восстанавливается значительно медленнее, чем у больных с иной патологией; 2)восстановление нарушенных функций и определение клинического и трудовогопрогнозов зависит от ряда факторов: (а) – характера патологического процесса; (б)– типа нарушения кровообращения в глазу; (в) – величины и локализации зоныповреждения,вызваннойгипоксией;(г)–способностикразвитию222компенсаторного кровообращения; (д) – первичности или повторности расстройствкровообращения.Предложенная классификация компенсации нарушенного кровообращения иметодический комплекс, позволяющий оценить ее степень, дают возможностьизбежать перечисленных трудностей и создать новый подход к проведениюширокомасштабныхреабилитационныхмероприятий,основанныхнаиндивидуальной оценке тяжести сосудистого процесса глаза.
Выяснение степеникомпенсациикровообращенияпозволяетправильнооценитьтрудовыевозможности органа зрения, своевременно профориентировать и исключитьвозможность ошибок в трудовых рекомендациях для данного контингента больныхи инвалидов.В таблицах Приложения приведены клинико-прогностические данные иосновные противопоказанные факторы условий труда в зависимости от степеникомпенсации нарушенного кровообращения глаза, выявленные на основаниипроведенного корреляционно-статистического анализа клинико-функциональных ипроизводственных факторов.Кроме того, для практических врачей разработаны дифференциальнодиагностические таблицы для определения степени нарушения кровообращенияглазапообщеклиническимфункциональныхметодическогометодовкомплексакровообращенияглаза,признакамбезиспользованияисследования.Сведениядлякомпенсаторныхоценкипосложныхиспользованиювозможностейдифференциально-диагностическиетаблицыипрофессиографические характеристики показанных видов трудовой деятельностидля больных, страдающих сосудистыми заболеваниями органа зрения, изложены вмонографии(РазумовскийреабилитацииинвалидовМ.И.,сРазумовскаясосудистымиА.М.Основызаболеваниямисоциальнойорганазрения:[Монография].
– СПб.: [б.и.], 2012. – 75 с.)Таким образом, опираясь на изложенные в настоящей работе результаты,полученныеспомощьюклиническихисследований,удалосьобосноватьстадийность компенсаторного процесса нарушенного кровообращения при223сосудистых заболеваниях, разработать систему медико-социальной реабилитации иосновные принципы составления информационных программ реабилитационныхмероприятий для больных с сосудистыми заболеваниями органа зрения.224ВЫВОДЫ1.Результаты социально-эпидемиологических исследований показали, чтоинвалидность вследствие острых сосудистых заболеваний органа зрения споследующейхроническойсосудистойнедостаточностьювструктуреобследованного контингента (572 пациента), с последствиями острого нарушениякровообращения в центральной артерии сетчатки, центральной вене сетчатки,стволе зрительного нерва составила: после острого нарушения кровообращения вцентральной артерии сетчатки - 12,7%; после острого нарушения кровообращенияв центральной вене сетчатки -60,1%; после острого нарушения кровообращения встволе зрительного нерва -27,2%.При этом мужчины страдали чаще остром нарушением кровообращения вцентральнойартериисетчатки(57%),аженщиныостромнарушениемкровообращения в центральной вене сетчатки (56%), остром нарушениемкровообращения в стволе зрительного нерва статистически достоверной разницыне обнаружено (следует отметить, что ряду больных, утративших зрение на одинглаз вследствие острого нарушения кровообращения группа инвалидности неопределялась в соответствии с Постановлением Правительства РоссийскойФедерации № 95 от 20.06.2006г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
