Диссертация (1139537), страница 41
Текст из файла (страница 41)
Динамика в группе А+С+СМТхарактеризовалась снижением индекса PASI через 1 и 3 месяц лечения на 33,2% и77,8%(р<0,001).Применениелазеротерапииистандартноголечениясопровождалось более значимым по сравнению с группой СМТ (р<0,001)уменьшением исследуемого показателя, как к концу одномесячного периодалечения больных – снижение PASI на 33,9% (р<0,001), так и через 3 месяца лечения- на 65,4% (р<0,001). Терапевтический комплекс из апремиласта, семакса, НЛОКи стандартной терапии вызывал самую выраженную положительную динамику:через 1 месяц лечения индекс PASI уменьшился на 54,2% (р<0,001), а через 3месяца лечения – на 91,1% (р<0,001).В настоящее время недостаточно изучено влияние апремиласта, семакса иНИЛИнадерматологическиепроявленияпсориаза.Выявленныенамиблагоприятные клинические эффекты препарата семакс можно связать сособенностями его влияния на обмен естественных медиаторов нервной игуморальной регуляции метаболизма (Кост Н.В.
и соавт., 2001; Lee L. et al., 2004) ивосстановлениекоординациинейро-иммуно-эндокринныхвзаимодействий,нарушенных в результате длительно текущего дерматоза. Действие апремиластаобусловлено, прежде всего, нормализацией цитокиновой девиации и выраженнымпротивовоспалительным действием.Известно, что пациенты с псориазом испытывают серьёзные ограничения вжизни - в быту, на работе, при общении с другими людьми, на отдыхе.
Снижениекачества жизни при данном заболевании имеет под собой множество причин:наличие высыпаний как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова(Раева Т.В., Ишутина Н.П., 2006; Singh S.M. et al., 2016), психологическиепроблемы в виде затруднения в социальных контактах, низкой самооценки и230стеснительности (Субайхи Т.Х., 2006; Armstrong A.W. et al., 2012), которые могутпривести к депрессии и тревоге, социальной дисфункции (Khawaja A.R. et al., 2015).Данные настоящего исследования показали, что сравниваемые лечебныеметодики по-разному влияли на качество жизни больных, оцениваемое попоказателю ДИКЖ.
В группе СМТ снижение индекса ДИКЖ через 1 месяц лечениясоставило 25,7%, а через 3 месяца - 50,7% (р<0,001). Использование лазернойтерапии в большей степени снижало индекс качества жизни пациентов как через 1месяц лечения - уменьшение на 41,9% (р<0,001), так и через 3 месяца лечения уменьшение на 60% (р<0,001). В группе больных С+СМТ ДИКЖ уменьшился на53% (р<0,001) и сохранялся на том же уровне через 3 месяца лечения – снижениена 65% (р<0,001). В группе больных А+СМТ значение ДИКЖ было еще болеезначимым по сравнению с группами С+СМТ и лазеротерапии (р<0,001): снижениена 59,9% через 1 месяц лечения и на 68,1% через 3 месяца лечения (р<0,001).
Вгруппе А+С+СМТ через 1 месяц лечения ДИКЖ уменьшился на 66,7%, а через 3месяца на 77,5% относительно состояния до лечения (р<0,001). Наибольшийлечебный эффект, отличающийся от показателей ДИКЖ во всех 5-ти сравниваемыхгруппах больных псориазом с МС, наблюдался при совместном примененииапремиласта, семакса, НЛОК и стандартной терапии (р<0,001): ДИКЖ через 1месяц лечения снизился на 70,2% (р<0,001) и на 89,6% через 3 месяца лечения(р<0,001).Проспективное наблюдение за больными с псориазом и МС в течение 12месяцев показывает заметное уменьшение числа рецидивов заболевания прилечении комбинацией апремиласта, семакса, НЛОК и стандартной терапии.
Так, из54 больных после комбинированного лечения (А+С+НЛОК+СМТ) отсутствиерецидивов псориаза в течение года наблюдались у 52 пациентов (96,3%), 1 рецидивбыл у 2 больных (3,7%), в отличие от больных, леченных традиционным методом:из 48 пациентов у 9 (18,7%) зарегистрировано 2 рецидива в год, у 19 (39,6%) – 3рецидива, у 20 (41,7%) – 4 рецидива.Исходя из результатов настоящего исследования можно заключить, чтокомбинированное лечение, включающее апремиласт, семакс и НИЛИ на фоне231стандартной терапии при псориазе с метаболическим синдромом, нивелируетметаболические, оксидативные расстройства и проявляет иммуномодулирующее,стресс-лимитирующее, адаптивное, психокорригирующее воздействия.Полученный корригирующий эффект апремиласта при лечении больныхпсориазом с МС, по нашему мнению, обусловлен способностью препаратапроникать внутриклеточно и блокировать путь сигнальной трансдукции,ответственный за выработку и выброс ряда цитокинов и хемокинов.
Действуявнутриклеточно,апремиластингибируетвнутриклеточныйферментфосфодиэстеразу 4 типа в клетках воспаления, что приводит к увеличению уровняцАМФиактивациипротеинкиназыА,а,следовательно,подавлениювоспалительного процесса за счет воздействия на про- и противовоспалительныефакторы (Schafer P., 2012).
Препарат вызывает изменение соотношениявырабатываемых про- и противовоспалительных цитокинов – происходитснижение продукции и выброса TNF-a, играющего ключевую роль в патогенезепсориаза, а также других провоспалительных факторов (IFN-a, IL-2, IL-17А, IL12/23). Одновременно в очаге воспаления уменьшается продукция нейтрофиламихемоаттрактанта и IL-8, что реализуется в виде блокирования гиперпролиферациикератиноцитов, в уменьшении активности воспалительного процесса в очаге,а также способствует регрессированию псориатических эффлоресценций состороны кожи.Терапевтический эффект лечебного препарата семакс при псориазе сметаболическимсиндромомобусловлен,по-видимому,егопозитивнымвоздействием на регуляторную функцию ЦНС путем редукции основного звенапатологическойсистемы–патологическойдоминантыили«генераторапатологически усиленного возбуждения» по Крыжановскому Г.Н.
(2002).Что касается особенностей воздействия НИЛИ на организм, то согласнотеории молекулярно-структурных изменений клеточных мембран (Тучин В.В.,1998) данный немедикаментозный метод выступает как пусковой фактор каскадамолекулярных и морфологических процессов в клеточных мембранах с активациейокислительно-восстановительных реакций, ферментных систем, увеличением232энергетического потенциала.
Низкоинтенсивное лазерное излучение в условияхпатологии восстанавливает биоэнергетические и биосинтетические процессы вразличных тканевых структурах, в том числе и в нервной ткани, повышаяэнергетический потенциал клеток, что важно для наших пациентов, так как этипроцессы снижают возможность формирования дефицита торможения нейронов иразвития патологической доминанты в ЦНС. Разнообразные биологическиеэффекты, проявляющиеся при действии НИЛИ на молекулярном, клеточном,тканевом, органном и организменном уровнях, как показали наши исследования,обуславливаютметаболического,широкийдиапазонантиоксидантного,еготерапевтическихпротивовоспалительного,эффектов:стресс-лимитирующего, адаптивного, психокорригирующего и создают реальные условиядля коррекции клинических признаков псориаза, сочетающегося с метаболическимсиндромом, и улучшения качества жизни пациентов.Таким образом, из всего вышеизложенного следует, что наиболееоптимальной программой лечения больных псориазом с сопутствующимметаболическим синдромом является одновременное применение апремиласта,семакса и НИЛИ на фоне стандартной терапии, что дает более выраженныйтерапевтический эффект, обусловленный одновременным воздействием данногокомбинированного метода лечения на специфические и неспецифическиемеханизмы развития заболевания.
Исследования, проведенные у больныхпсориазом с сопутствующим метаболическим синдромом, свидетельствуют обесспорном преимуществе именно данной комбинированной терапевтическойсхемы, позволяющей успешно нивелировать метаболические, оксидативные,иммунные, психонейроэндокринные нарушения, результатом чего являетсякупирование клинической симптоматики и улучшение качества жизни пациентов(схема 3).- повышение уровня эндогенногоβ-эндорфина- снижение уровней тревоги идепрессии- снижение уровней личностной иреактивной тревожностиПсихокорригирующийАдаптивный- снижение в крови уровняАКТГ- увеличение в крови уровнякортизолаСхема 3 - Механизмы комбинированной терапии больных псориазом с сопутствующим метаболическим синдромомПовышение качества жизни у больных псориазом с метаболическим синдромомПереход среднетяжелой в легкую степень тяжести псориаза с сопутствующим МСПОЛ (ООС, ЛПНП-ок.)- повышение антиоксидантнойзащиты (ОАС, СОД)Стресс-лимитируюшийПротивоспалительный- снижение активности провоспалительныхцитокинов (ИЛ-1β, -6, -8, ФНО-α, ИНФ-γ) ипротивовоспалительного ИЛ-4- уменьшение индукции CD3+, CD4+, CD8+лимфоцитами провоспалительных цитокинов(ИЛ-2, ИНФ-γ) и противовоспалительногоИЛ-4Антиоксидантный- снижение активности системы- уменьшение висцеральногоожирения- снижение гиперлептинемии,инсулинорезистентности,атерогенной дислипидемииМетаболическийМеханизмы действияАпремиласт+семакс+лазеротерапия+стандартная терапия233234ВЫВОДЫ1.У больных псориазом с сопутствующим метаболическим синдромом посравнению с больными без признаков метаболического синдрома установлены:наибольшаявыраженностьгиперинсулинемиииабдоминальногоожирения,инсулинорезистентности,гиперлептинемии,атерогенностикрови,окислительного потенциала с повышением липидной пероксидации и снижениеммощности антиоксидантных систем.
Отмечается максимальная активностьциркулирующих (ИЛ-1β, -4, -6, -8, ФНО-α и ИНФ-γ) и внутриклеточных (ИЛ-2, -4,ИНФ-γ, индуцируемые CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитами) цитокинов, а такженаиболеевыраженныйдисбалансвфункционированиигипофизарно-надпочечниковой оси, высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств,развивающихся на фоне ослабления продукции эндогенного β-эндорфина.
Упациентов имеется наибольшая выраженность симптомов заболевания по индексуPASI и наиболее низкий уровень качества жизни.2.При псориазе с метаболическим синдромом установлены положительныекорреляционные связи индекса HOMA-IR и уровня лептина крови с уровнемтриглицеридовкрови,активностьюиммуновоспалительногокомплекса(циркулирующие и внутриклеточные цитокины), с показателями оксидативногостресса (ООС, ЛПНП-ок.) и уровнем кортизола крови, с аффективнымирасстройствами и индексом качества жизни, отрицательные корреляции – спараметрами антиоксидантного статуса крови (ОАС, СОД), уровнями β-эндорфинакрови и ХС ЛПВП, что позволяет считать индекс HOMA-IR и уровень лептинакрови показателями, определяющими тяжесть патологического процесса припсориазе, протекающем на фоне метаболического синдрома.3.Комбинированное применение НЛОК, апремиласта, семакса в комплексе состандартной терапией в большей степени, чем составляющие метода, способствуеткупированию клинических симптомов по данным динамики индекса PASI, котораясоставила 91,1% против 40,1%; 69,6%; 62,6%; 77,8% и 65,4% в группах СМТ,А+СМТ,С+СМТ,А+С+СМТ,НЛОК+СМТсоответственно(р<0,001)иповышению качества жизни пациентов, о чем свидетельствует динамика индекса235ДИКЖ на 89,6% против 50,7%; 59,9%; 65%; 77,5% и 60% в группах сравнения(р<0,001).4.Применение разработанного комбинированного метода у больных псориазомс метаболическим синдромом вызывает коррекцию нарушений углеводногообмена,чтосопровождаетсяустранениемуровнягиперинсулинемиииинсулинорезистентности и подтверждается уменьшением тощаковой глюкозы на31,3%, инсулина на 40,5%, индекса инсулинорезистентности HOMA-IR на 54,3%.5.Разработанный комбинированный метод лечения больных псориазом сметаболическим синдромом, включающий одновременное применение НЛОК,ингибитора фосфодиэстеразы 4 апремиласта, регуляторного пептида семакса нафоне стандартной терапии в большей степени, чем составляющие метода, вызываеткоррекцию абдоминального и общего ожирения с уменьшением ИМТ на 3,4 кг/м2,гиперлептинемии со снижением уровня лептина крови на 57,8%, атерогеннойдислипидемии со снижением в крови общего ХС на 30,8%, ТГ на 40,6%, ХС ЛПНПна 37,4% на фоне повышения ХС ЛПВП на 48,3%.6.Разработанныйантиоксидантнымкомбинированныймеханизмомдействия,методобладаетреализующимсявыраженнымнивелированиемокислительных процессов в системе ПОЛ, что подтверждается снижениемпоказателя окислительной способности сыворотки крови на 56,5%, окисленныхЛПНП на 48,3% и активацией антиоксидантных ферментов по данным динамикипоказателя общей антиоксидантной способности сыворотки крови и уровнюсупероксиддисмутазы, которые увеличились более чем в 2 раза – на 107,6% и112,1%.7.В основе терапевтического эффекта разработанного комбинированногометода лежит опосредованное влияние терапии на исходный иммунный дисбаланс,что сопровождается снижением в крови уровня циркулирующих цитокинов (ИЛ1β, -4, -6, -8, ФНО-α и ИНФ-γ) на 68,4-79,3% и уменьшением процента CD3+, CD4+,CD8+-лимфоцитов, индуцирующих ИЛ-2 (на 59,2-60,3%), ИЛ-4 (на 78,3-80,1%),ИНФ-γ (на 66,8-71,8%), что приводит к купированию системного воспаления,характерного для псориаза с сопутствующим метаболическим синдромом.2368.Разработанный комбинированный метод лечения больных псориазом сметаболическим синдромом нивелирует психонейроэндокринные нарушения, чтопроявляетсяослаблениемнапряженностивфункциональномдисбалансегормональной оси «гипофиз-надпочечники», коррекцией психоэмоциональногостатуса (с уменьшением уровня тревоги на 77,4% и депрессии на 68,3%) на фонеповышения эндогенной выработки β-эндорфина на 60,3%.9.Разработанный и апробированный комплекс лечебных мероприятий,сочетающий стандартное лечение с медикаментозным (апремиласт, семакс) инемедикаментозным (надвенное лазерное облучение крови) воздействиями,отличается наибольшей терапевтической эффективностью у больных псориазом сметаболическим синдромом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
