Диссертация (1139527), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Далее пациенту назначали на конусно-лучевуюкомпьютерную томографию (КЛКТ) и, по показаниям, дополнительныеконсультации профильных специалистов.КЛКТ проводили в вертикальном естественном положении головыв состоянии центральной окклюзии (центрального соотношения челюстей),котороеобеспечивалосьизготовленнымранеерегистраторомприкуса.Полученные данные в виде DICOM-файлов загружали в разработанныйпрограммный комплекс ViSurgery. Детальное измерение параметров костив зоне планируемой имплантации позволяло выбрать длину и диаметримплантата (Рисунок 2.19), или, при необходимости, вид костной пластики.63Если по данным КЛКТ диагностировали недостаток костного объёма,то средствами разработанной программы ViSurgery мы проводили планированиереконструкции альвеолярной кости.
Этапы виртуального планирования костнойпластикивпрограммнойсредеViSurgeryпредставленына рисункахв пункте 2.3.Итоговаяпредоперационнаяконсультация.Цельюитоговойконсультации являлось окончательное согласование плана лечения. В первуюочередь оценивали данные лабораторных исследований крови, заключенияврачей других профилей (при их необходимости), качество санации полости рта.Далеепациентудемонстрировалидиагностическиемоделии моделирование будущей ортопедической конструкции, объясняли объёмпредстоящего хирургического вмешательства и его этапы в случае несколькихопераций. В конце консультации пациент подписывал информированноесогласие на предстоящее лечение и назначалась дата операции.Рисунок 2.19 – Интерфейсе программного комплекса ViSurgery.
Верхнеелевое окно – аксиальный срез с проведенной по центру нижней челюстикривой для построения панорамного вида и кросс-секций. Среднее верхнееокно – Крос-секция в проекции отсутствующего зуба 3.3. Нижнее левое окно– панорамная реконструкция, красной пунктирной линией обозначен уровенькрос-секции642.3. Распределение исследуемых пациентов на клинические группы.Методики хирургических операцийВдиссертационноеисследованиебыливключеныпациентыбезвыраженной соматической патологии с диагнозом частичная или полная потерязубов и атрофия альвеолярной кости беззубого участка.
Диагноз по МКБ 10 –«потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальнойпериодонтальной болезни (K08.1)» и «атрофия беззубого альвеолярного края(K08.2)».Все пациенты на момент проведения хирургических операций имелисанированную полость рта. По результатам клинико-рентгенологическогообследования пациенты были разделены на 2 группы:- I группа –пациентыс достаточнымобъемомкостнойтканидля установки дентальных имплантатов;- II группа – пациенты с недостаточным объёмом альвеолярной кости,требующей проведения реконструктивной операции.Пациентам I группы проводилась имплантация без предварительнойкостной пластики; применяли 2 протокола: классическую двухэтапнуюимплантацию (Подгруппа I.1) и непосредственную имплантацию с немедленнымпротезированием (Подгруппа I.2).ПациентыIIгруппы,на 2 подгруппы.ВподгруппеальвеолярнойкостисвсвоюII.1.очередь,проводилинепосредственнойтакжебылиоперацииустановкойразделеныреконструкцииимплантата -(ов)по двухэтапному протоколу.
На верхней челюсти к таким вмешательствамотносились межкортикальная остеотомия и расщепление (МОиР) альвеолярногоотростка ВЧ с непосредственной имплантацией и синус-лифтинг (СЛ) снепосредственной имплантацией. В подгруппе II.2. сначала проводили костнуюпластику альвеолярной части НЧ или альвеолярного отростка ВЧ, а затем через6-8 месяцев устанавливали имплантаты, которые вели по двухэтапной методике.Распределение пациентов по возрасту, гендерному признаку и областиимплантации (ВЧ или НЧ) представлено таблице 2.2.65Все операции проводили с медикаментозной подготовкой, включающей всебя предоперационное (за 40 минут до операции) внутримышечное введениеследующих препаратов: дексаметазон 4 мг или 8 мг, кетонал 100 мг,дицинон 500 мг и антибиотик амоксиклав 625 мг х 2 (per os).
В случае наличияв анамнезе у пациента аллергической реакции на антибиотики пенициллиновойгруппы, их заменяли макролидами.Впослеоперационномпериоденазначалиантибактериальнуюи противовоспалительную терапию в течение 7 дней. В случае установкиодиночных имплантатов антибактериальная терапия не проводилась.Таблица 2.2 – Распределение исследуемых пациентов по возрасту,гендерному признаку, виду дефекта зубного рядаI ГруппаВозрастнаягруппа, летОдиночныйдефектзубного ряда(кол-вопациентов)ВЧНЧМножественные дефектызубного ряда(кол-вопациентов)ВЧII ГруппаПолноеотсутствиезубов(кол-вопациентов)НЧОдиночные имножественные дефекты(кол-во пациентов)ВЧ, НЧ,ВЧ+НЧВЧНЧМужчины21–351221-5335–60121717108511460–753-105113510Всегомужчин354519118Женщины20–3521022310435–552111171812382155–754349133513ВсегоженщинКоличествопациентов51522812186974723946966При имплантации по двухэтапному протоколу глубина погружениядентальных имплантатов относительно уровня кости, при их установкев условиях достаточного костного объёма, не превышала 0.5 мм.
Таким образом,все имплантаты, как правило, располагались на уровне альвеолярного гребня.При имплантации после костной пластики, имплантаты погружали на 1 ммниже вершины альвеолярного гребня.Глубина погружения имплантатов при немедленной нагрузке строгоне регламентировалась, но чаще соответствовала «субкрестальной» установке –на 2–3 мм ниже края лунок удалённых зубов.Принемедленнойнагрузкенаимплантаты,временныекоронкиподготавливали заранее.После имплантации по двухэтапному протоколу период заживлениясоставлял 6 месяцев на верхней челюсти и 3 месяца – на нижней челюсти.По прошествии этих сроков проводили второй этап имплантации – раскрытиеимплантатов и установку формирователей десны.
Через 10–14 дней проводилосьпротезирование согласно плану лечения. При необходимости осуществлялипластику слизистой оболочки в области имплантатов, с целью формированиякератинизированной прикрепленной десны.Принепосредственнойимплантацииснемедленнойнагрузкой,окончательное протезирование проводили через 6 месяцев.Рентгенологический контроль лечения (ортопантомография) проводилипослеокончанияпротезированияиприпоследующемдиспансерномнаблюдении.Измерение уровня кости вокруг имплантатов проводили в программеViSurgery по цифровой ортопантомограмме в ранние и поздние сроки: сразупосле протезирования, через 1 год и через 5 лет после протезирования.Исходный уровень кости фиксировали на этапе раскрытия имплантатов придвухэтапнойметодикенепосредственнойинаимплантации.этапепостоянногоУровенькостипротезированияоценивалиотпослеуровня67имплантата, при наличии кости выше платформы имплантата этот уровень вовнимание не принимали.У пациентов II группы 2 подруппы проводили 3 вида реконструкцийальвеолярнойкости:синус-лифтинг,межкортикальнуюостеотомиюс ресщеплением и объёмную реконструкцию методом направленной костнойрегенерации (НКР).
Синус-лифтинг и межкортикальную остеотомию проводилипо общепринятым стандартным методикам. Имплантация после указанныхопераций проводилась через 4 месяца (после межкортикального расщепления), 6месяцев (после синус-лифтинга) и 8 месяцев (после объёмной реконструкции).Планированиеобъёмнойреконструкции.Планированиелеченияпроводили на основе данных компьютерной томографии.
По DICOM-файламстроили 3D-модель челюсти (Рисунок 2.20). Далее моделировали объём костнойреконструкции (Рисунок 2.21). При объёмной реконструкции моделированиеверхней границы регенерата проводили по уровню костной ткани у шеек зубов,ограничивающих дефект. В случае концевых дефектов зубного ряда, уровеньреконструкцииопределялсяпопришеечномууровнюкостидистальнорасположенного зуба.
Планируемый к реконструкции объём костной тканирассчитывался в мм3, в дальнейшем этот показатель сравнивали с полученнымобъёмом кости. Далее в программе моделировали шаблон каркасной мембраны(Рисунок 2.22), печатали его на 3D-принтере (Рисунок 2.32), стерилизовалиметодом автоклавирования и применяли во время операции.3D-модель альвеолярной кости и шаблон каркасной мембраны печатали на3D-принтереEngineerV2(Printers3d.ru,Россия)методомпослойногонаплавления. Для печати использовали пруток из полилактида (диаметр 1.75 мм,температура плавления 225°С, плотность 1,2–1,08 кг/м2, FDPlast, Россия).Толщина слоя модели 100 мкм.68Рисунок 2.20 – Компьютерная3D-модель фрагмента верхнейчелюсти с дефектом альвеолярногоотростка в проекцииотсутствующих зубов 1.2, 1.1в различных проекциях.
Стрелкойпоказан резцовый каналРисунок 2.21 – Компьютерная3D-модель фрагмента верхнейчелюсти с дефектом альвеолярногоотростка в проекцииотсутствующих зубов 1.2, 1.1в различных проекциях и3D-модель объёма реконструкцииРисунок 2.22 – Компьютерная3D-модель шаблонадля каркасной мембраныРисунок 2.23 – 3D-модельфрагмента верхней челюсти(оранжевая) и шаблонадля каркасной мембраны (белая),напечатанные на 3D-принтереШаблон мембраны стерилизовали и использовали во время операциидля придания нужной формы каркасной мембране, ограничивающей зонуреконструкции.Протокол операции трёхмерной реконструкции альвеолярной кости.Операцию костной пластики проводили под сбалансированной анестезией. Дляэтого выполняли разрез слизистой оболочки, отсепаровывали слизистонадкостничный лоскут и скелетировали область дефекта альвеолярной кости.69Далее мембрану Lamina (Osteobiol, Италия) совмещали с простерилизованнымшаблоном и придавали ей нужную форму (Рисунок 2.24).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
