Диссертация (1139480), страница 36
Текст из файла (страница 36)
et al., 2011, Steeves C.H. et al., 2011, Безрукова Н.В., 2001,Почтаренко В.А., 2005, Кононов А.В., Поморгайло Е.Г., Горбунова И.Л., 2006,Царев В.Н., Николаева Е.Н., 2008, Артрушкевич В.Г., Дмитриева Л.Ю., 2009,Зорина О.А., 2011). По анализу работ, в которых изучались как пародонтит,так и другие заболевания, несмотря на противоречивые результаты, сложилосьвпечатление, что факт наличия в структуре гена аллельного или тандемногополиморфизма может свидетельствовать о более высоком воспалительномответе. Таким образом, больные пародонтитом, у которых определяется такойполиморфизм «обречены» на быстрое прогрессирование воспаления и, какрезультат - потерю зубов, а лица, у которых структура гена не изменена,вероятно, будут демонстрировать менее выраженный воспалительный ответ,267и имеют более благоприятный прогноз заболевания. Очевидно, такаяпарадигма является слишком общей, а прогноз, выстроенный по такомупринципу, - рискованным.
Нам показалось оправданным оценить, какреализуется воспалительный ответ при пародонтите у лиц с разнымигенетическими характеристиками на структурном уровне в органе – «мишени»(десне), как эти изменения сопоставляются с клиническими проявлениямизаболевания. Воспалительный ответ на структурном уровне мы рассматривалис позиции двух клеточных популяций: эпителиальной и лимфо –макрофагальной. Оценка структурных изменений в десне пациента побиоптату может явиться как патогенетической основой терапии, так и,одновременно с результатами генетического тестирования - фундаментальнойосновой для прогноза заболевания.268Выводы:1.Убольныххроническимгенерализованнымпародонтитомдостоверно чаще определяются полиморфные аллели -511Т и +3953Т гена IL1β; генотипы 2R/2R и 2R/4R гена IL-1RN (VNTR интрон 2); аллель 3R гена IL4 (VNTR интрон 3).
Содержание IL-1β, TNFα, IL-4 в сыворотке крови больныхпародонтитом в период выраженных клинических проявлений болезнистатистически значимо выше: IL-1β в 2,8 раз; TNFα в 3,3 раза; IL-4 в 2,5 раза,чем в крови доноров.2.Гетерогенностьхроническогогенерализованногопародонтитаранжируется на три варианта течения заболевания.
«Агрессивное» течениеассоциировано с совместным носительством полиморфных аллелей генов IL1RN 2R (VNTR интрон 2) / TNFα -308А / генотипа IL-4 3R/3R (VNTR интрон 3)в комбинации с полиморфными аллелями гена IL-1β -511Т / IL-1β +3953Т, IL1β -511Т / IL-1β +3953С, IL-1β -511С / IL-1β +3953Т; «Умереннопрогрессирующее» течение ассоциировано с одновременным носительствомаллелей гена IL-1β -511Т / IL-1β +3953Т с IL-4 3R совместно с IL-1RN 2R илиTNFα -308А; «Медленно прогрессирующее» течение ассоциировано сдостоверно меньшим носительством (до 3-х) полиморфных аллелей геновцитокинов: TNFα -308А/ IL-4 3R; IL-1RN 2R/ IL-4 3R; IL-1β +3953Т/ IL-4 3R/3R;IL-1β -511Т/ IL-4 3R/3R; IL-1β +3953Т/ TNFα -308А/ IL-4 3R. У больных свыделенными типами клинического течения болезни статистически значимыхразличий содержания IL-1β, TNFα, IL-4 в сыворотке крови не установлено.3.
При различных клинических вариантах течения хроническогопародонтита выявлены статистически значимые различия содержанияиммунокомпетентных клеток, экспрессирующих CD8, CD4, CD45RO, CD20,Ki67, CD68 в биоптатах слизистой оболочки десны больных, достоверноменьшее количество иммунокомпетентных клеток зафиксировано у лиц с«медленно прогрессирующим» течением болезни.4. Носительство любого из полиморфных аллелей (С-511Т), (С+3953Т)гена IL-1β, (G-308A) гена TNFα и генотипа 3R/3R гена IL-4(VNTR интрон 3)ассоциировано с высокой плотностью мононуклеарного воспалительногоинфильтрата, представленного CD4, CD8, CD20 популяциями лимфоцитов в269сочетании с большим числом лимфоцитов памяти CD45RO, макрофагов CD68и интенсивной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. Степеньинфильтрации слизистой оболочки десны (максимальная клеточная плотностьна 1мм2 среза биоптата) мононуклеарными клетками и нейтрофильнымилейкоцитами не в полной мере зависит от варианта клинического теченияболезни, а определяется исключительно комбинацией полиморфных аллелейгенов цитокинов.5.
Под влиянием базовой терапии клинические показатели состоянияпародонта у лиц с «медленно прогрессирующим» течением достоверноснижаются на всех этапах обследования и через 3 месяца имеют минимальныезначения (ИК - 0,1 балл и ПМА – 2,1%); у лиц с «умеренно прогрессирующим»течением аналогичные показатели статистически значимо выше через 1 месяц(р<0,05),иснижаютсядоуровняпоказателейлицс«медленнопрогрессирующим» течением через 3 месяца (ИК – 0,21 балл и ПМА – 4,1%);у больных с «агрессивным» течением заболевания показатели состояниятканей пародонта статистически значимо превышают показатели лиц с«медленно прогрессирующим» и «умеренно прогрессирующим» течениемболезни (к окончанию базовой терапии ИК – 0,93 балла и ПМА – 11,6%).
Вотдаленные сроки после базового лечения рецидив клинических признаковболезни наблюдается через 12 месяцев у 3,8% больных с «медленнопрогрессирующим» течением пародонтита; через 9 месяцев у 7,7% больных с«умеренно прогрессирующим» течением пародонтита. Самый короткийпериод ремиссии от 3-х до 6 месяцев отмечается у 88,5% больных с«агрессивным» течением пародонтита. При хирургическом лечении у больныхпародонтитом с «агрессивным» течением ремиссия признаков заболеваниядостигает 5 лет.6.
У пациентов с «агрессивным» течением пародонтита, имеющихкомбинацию полиморфных аллелей IL-1RN 2R (VNTR интрон 2) / TNFα -308А/ генотипа IL-4 3R/3R (VNTR интрон 3) совместно с аллелями -511Т и +3953Тгена IL-1β, после курса базовой терапии в тканях пародонта доминируют270CD45RO – Т лимфоциты памяти, цитотоксические CD8 и CD68 макрофаги,вызывающие персистенцию воспалительного процесса в пародонте икороткую ремиссию заболевания (2 месяца).
Вариант течения заболеваниязависит от тенденции воспалительного инфильтрата – персистенция илиредукция воспалительных изменений. Присутствие CD45RO лимфоцитовпамяти, цитотоксических CD8 лимфоцитов и макрофагов (CD68), сохранениев мононуклеарных клетках высокого уровня Ki67, в сочетании с наличиемакантотическихэпителиальныхтяжейивысокойпролиферативнойактивностью эпителия (по уровню Ki67 позитивных эпителиоцитов) являетсямолекулярно–клеточнойосновойперсистенциивоспаленияипрогностическим признаком неблагоприятного течения заболевания.7.Наибольшейвоспалительноговалидностьюклеточноговинфильтратапредикцииобладаютперсистенцииследующиевзаимосвязанные признаки: полиморфный аллель 2R гена IL-1RN (VNTRинтрон 2)/ полиморфный аллель -308А гена TNFα/ генотип 3R/3R гена IL-4(VNTR интрон 3) совместно с комбинациями -511Т, +3953 Т гена IL-1β; -511Т,+3953 С гена IL-1β; -511С +3953 Т гена IL-1β.8.
Предикторами характера течения хронического генерализованногопародонтита являются следующие признаки: на уровне клиническиххарактеристик больного и тканей пародонта – возраст больного, давностьболезни, курение, глубина преддверия полости рта, глубина пародонтальногокармана, подвижность зубов, костный показатель Фукса; на уровнеиммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата– устойчивыекооперации CD45RO – Т лимфоцитов памяти и макрофагов (CD68) всобственной пластинке слизистой оболочки десны, цитотоксических CD8 иCD45RO – Т лимфоцитов памяти в эпителиальном компартменте десны; науровнегенотипапациента–вариантысовместногоносительстваполиморфных аллелей генов цитокинов -511Т, +3953 Т гена IL-1β, аллель 2Rгена IL-1RN (VNTR интрон 2), аллель -308А гена TNFα, аллель 3R гена IL-4(VNTR интрон 3).2719.Разработаныкомпьютерныепрограммы(Свидетельствоогосударственной регистрации № 2012613365 от 9.04.2012 года и №2015616996 от 12 февраля 2015 года) для врачей стоматологов, позволяющиедискриминировать больных хроническим генерализованным пародонтитом похарактеру течения заболевания («агрессивное», «умеренно прогрессирующее»и «медленно прогрессирующее») для персонификации базового лечения идолгосрочной программы курации больных.Практические рекомендацииНаоснованииустановленныхзакономерностейвоспалительныхизменений слизистой оболочки десны больных пародонтитом с различнымхарактером течения заболевания под влиянием базовой терапии и в течение 12месяцев после нее, предлагаем реализовать персонифицированный подход прикурациибольныхзависимостиотхроническимрезультатовгенерализованнымгенетическогопародонтитомтестированияв(наличиеполиморфных аллелей С -511 Т и С +3953 Т гена IL-1β; 2R (VNTR интрон 2)гена IL-1RN; G -308 A гена TNFα, 3R (VNTR интрон 3) гена IL-4) учитываяколичествоихарактерсовместногоносительстваданныхаллелей,дискриминировать больных пародонтитом по предполагаемому характерутеченияболезнинабольныхс«Агрессивным»,«Умереннопрогрессирующим» или «Медленно прогрессирующим» течением.При отнесении больного к группе с «Медленно прогрессирующим»течением болезни, после проведения базового курса терапии осуществлятьдинамическое наблюдение один раз в 12 месяцев.При отнесении больного к группе с «Агрессивным» или «Умереннопрогрессирующим» течением болезни, после проведения базового курсатерапии необходимо провести исследование биоптата десны (из каждойсомнительной зоны).
При обнаружении признаков редукции воспалительногоинфильтрата в слизистой оболочке десны - осуществлять динамическое272наблюдение за пациентом один раз в 9 месяцев. При обнаружении признаковперсистенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке десны –провести хирургическое устранение пародонтального кармана или удалитьзуб с последующей санацией костной раны. При невозможности выполнитьхирургическое устранение пародонтальных карманов или удаление зуба приобнаружении признаков персистенции воспалительного инфильтрата вслизистой оболочке десны – проводить динамическое наблюдение ипротивоинфекционное лечение 1 раз в 2 месяца.По известным принципам составляется прогноз для каждого зуба (гдеучитывается его анатомия и характер тканевых повреждений) и соотносится схарактером течения болезни для решения вопроса о возможности сохранениязуба (при условии консервативного лечения пародонтального кармана илихирургического устранения пародонтального кармана) или принимаетсярешение об удалении зуба (схема - для «агрессивного», схема - для «умереннопрогрессирующего» и схема - для «медленно прогрессирующего» теченияпародонтита).273Список литературы1.Агеева Е.
С. Роль tnf-α в развитии helicobacter pylori-ассоциированногохронического атрофического гастрита / Е. С. Агеева, О. В. Штыгашева //Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – № 3. – С. 30-32.2.Анализ полиморфных вариантов генов цитокинов у пациентов с ВИЧ-инфекцией / H. A. Сухаленцева [и др.] // Медицинская иммунология. – 2011. –Т. 13, № 1. – С.
79-82.3.Аруин Л. И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудительвызываетразныеболезни//Экспериментальнаяиклиническаягастроэнтерология. – 2004. – № 1. – С. 36-41.4.Аруин Л. И. Новая классификация хронического гастрита / Л. И. Аруин,А. В. Кононов, С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
