Диссертация (1139442), страница 14
Текст из файла (страница 14)
(ПросянниковМ.Ю., 2015; Войтко Д.А., 2015).Применение скрининга, однозначно, является необходимым. Например, вофициальной литературе представлены работы, в которых отмечена возможнаямедико-экономическая выгода от использования скрининга РПЖ (Тарасова Т.С.,2008). Например, японское исследование 100000 мужчин 40-69 лет сиспользованием 3-х методик скрининга (ПРИ, ПСА, ПРИ + ПСА) выявило, чтопри всех его вариантах расходы на один год сохраненной жизни ниже, чем приего отсутствии (Hamashima C., Yoshida K., 2000).После сравнения результатов диагностики и лечения основной (1785 человек)и контрольной (734 человека) групп больных была показана экономическаяэффективность применения скринингового принципа.
Основную группусоставили пациенты с жалобами, не связанными с патологией предстательнойжелезы. У них был проведен скрининг РПЖ. В контрольную группу вошлипациенты с жалобами, связанными уже с диагностированным ракомпредстательной железы. Суммарные затраты на диагностику и лечение одногослучая РПЖ составили 97233 и 134398 рублей в основной и контрольной группахсоответственно (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014).Несмотря на то, что в работах отмечена медико-социальная польза тотальногоскрининга, данные исследования не посвящены экономическим аспектамреализации популяционных программ обследования. К тому же, подавляющее68большинство авторов не поддерживает подход в виде тотального скрининга, асклоняется в пользу его видоизменения на основе селекции групп риска.
Данныйподход заключается в применении скринирующих программ не тотально у всейпопуляции, а преимущественно у ее части, входящей в предварительновыделяемую (с помощью соответствующих доказательных критериев) группувысокого риска. Это должно предоставить возможность преодоления проблемыпропуска заболеваний на ранних стадиях без аномального возрастанияэкономической нагрузки на систему урологического здравоохранения (Keto C.,Freedland S., 2011).Таким образом, исходя из общеизвестных проблем тотального скринингаМКБ, ДГПЖ и РПЖ, в качестве одного из вариантов решения проблемы раннеговыявления данной патологии может быть рассмотрен указанный методселективного скрининга, заключающийся в выявлении лиц с высоким риском этихзаболеваний с их последующим прицельным обследованием.
Предположение, чтоселективный скрининг на основе формирования групп высокого риска может датьнаибольший клинико-экономический эффект, также нашло подтверждение вомногих исследованиях. Например, в работе Martin A.J. et al. (2013) (однако,необходимо отметить, что исследование выполнено только по РПЖ) былоустановлено, что при скрининге с помощью теста ПСА расходы на один QALY(«год жизни, прожитый качественно») при низком, среднем и высоком рискесоставили 168611, 73452 и 22938 долларов соответственно. Тем самым былодоказано, что скрининг экономически эффективен только у группы высокогориска.Соответственно, близкородственной предыдущей является проблеманесовершенства оценки риска развития урологических заболеваний.
В частности,выше было указано, что скрининг экономически эффективен только при условииприменения в предварительно отобранных группах высокого риска (ПросянниковМ.Ю., 2015; Войтко Д.А., 2015). Методические же подходы к выделению этихгрупп существуют различные (см. ниже).Очевидно, что выделение групп высокого риска по начальным стадиям МКБ ирецидивного камнеобразования, идентификация факторов, участвующих вреализации этих процессов, должны стать предметом пристального изучения.Кроме того, необходимо более тщательно исследовать не только основылитогенеза и фундаментальные аспекты развития МКБ, но и корректную системулечебно-диагностических и организационных мероприятий, направленных на69выявление группы риска по МКБ и раннее выявление этого заболевания (MoeO.W., 2006; Дзеранов Н.К., 2011).
Однако до настоящего временистандартизированных методик, учитывающих данные принципы, разработано небыло. Решению данного вопроса во многом посвящено настоящее исследование.Для оценки риска РПЖ Европейская ассоциация урологов (EAU) врекомендациях от 2015 года предлагает использовать следующие критерии: 1)возраст старше 50 лет, 2) возраст старше 45 лет при наличии РПЖ в семейноманамнезе, 3) принадлежность к афроамериканской расе, 4) уровень ПСА более 1нг / мл в возрасте 40 лет и более 2 нг / мл – в возрасте 60 лет (Individualized RiskAssessment of Prostate Cancer PCPTRC 2.0; Ситдикова И.Д.
и др., 2014; Vickers,A.J., 2013; Carlsson S. et al., 2014). Высокая значимость стратификации групприска РПЖ при проведении скрининга продемонстрирована M. Bul et al. (2011).Проанализированы результаты исследования ERSPC у мужчин с первоначальнымуровнем ПСА менее 3 нг / мл через 15 лет. По истечении этого срока даннаягруппа мужчин имела риск умереть от других заболеваний в 150 раз больший, чемот РПЖ. В то же время риск умереть от РПЖ был у них в 10-11 раз меньше, чем умужчин с показателем ПСА более 3 нг / мл.
Внутри рассматриваемой группы споказателем ПСА менее 3 нг / мл также были отмечены различные значения рискасмерти от РПЖ. Так, вероятность смерти от РПЖ при уровне ПСА 2-2,9 нг / млсоставляла 0,3%, 1-1,9 нг / мл – 0,1% и < 1 нг / мл – 0,04%. Эти данныеубедительно показывают необходимость и пользу селективного подхода наоснове выделения групп высокого и низкого риска РПЖ (Tosoian J.J. et al., 2015;Gillessen S. et al., 2018). Данные выводы получили подтверждение и в другихисследованиях. Например, установлено, что, при низком риске (т.е.
при базовомуровне ПСА менее 1 нг / мл) вероятность метастатической формы РПЖсоставляет лишь 0,5%, а летального исхода по причине РПЖ – 0,2% даже при 25летнем сроке наблюдения (Vickers A. et al., 2010).Более того, предложены калькуляторы риска РПЖ, позволяющие оценитьиндивидуальный риск развития данного заболевания, тем самым сокращаяколичество необоснованных биопсий предстательной железы.
К калькуляторамриска, наиболее популярным и разработанным на основе статистически значимыхвыборок обследуемых, могут быть отнесены следующие 3 – Prostate CancerPrevention Trial risk calculator 2.0 (PCPTRC 2.0) (Vickers A.J. et al., 2013, AnkerstD.P. et al., 2014), SWOP risk Сalculator (Фонд исследований по ракупредстательной железы) (Breslow N. et al., 1977; Steyerberg E.W. et al., 2007;70Kranse R., Roobol M.J., Schröder F.H., 2008; Cavadas V. et al., 2010; Trottier G.
et al.,2011; Roobol M.J. et al., 2009, 2010, 2012; van Vugt H.A. et al., 2011, 2012) и TheSunnybrook Prostate Cancer Risk Calculator (Саннибрукский центр здоровьяУниверситета Торонто) (Nam R.K. et al., 2007, 2011).С учетом описанных свойств каждого из приведенных калькуляторов рискаРПЖ наиболее привлекательным с точки зрения широкого использования всистеме здравоохранения можно признать калькулятор SWOP.
Основанием длятакого заключения служат его достаточно высокая эффективность по данныммногих научных исследований и возможность применения на первичномврачебном уровне. Именно последнее обстоятельство наряду с простотойвыполнения и дешевизной методики служат важными факторами,обусловливающими большой охват мужского населения таким видомобследования. Однако, после недавно выполненного мета-анализа ученые пришлик выводу, что нет убедительных доказательств о превосходстве какого-либокалькулятора риска, и решение о выборе варианта оценки риска может бытьпринято в индивидуальной форме (Tomlins S.A. et al., 2016).Необходимо отметить, что «идеального» калькулятора риска РПЖ невыделено, а реализация аналогичных прогностических моделей оценкииндивидуального риска МКБ, ДГПЖ и РПЖ перманентно до настоящего временине достигнута. Т.о., вопрос перманентной унификации и эргономизации методикипо диагностике групп риска в урологии (с охватом МКБ, ДГПЖ, РПЖ) остаетсянеразрешенным.Обращают на себя внимание освещенные в § 1.3.
проблемы управлениякачеством медицинской помощи в урологии и ключевых показателейэффективности организации урологического здравоохранения.Сопряженная с предыдущими проблемами (оценки качества и KPI) проблемастандартизации в урологии рассматривает вопросы обеспечения качества.Общеизвестно, что большое место в обеспечении качества принадлежитстандартам, которые имеют непосредственное отношение к комплексномуподходу.
Под стандартом медицинской помощи понимают конкретноесодержание и допустимость использования медицинских услуг, препаратов,изделий, видов лечебного питания, компонентов крови и иных (исходя изособенностей заболевания) факторов воздействия на организм с учетом ихусредненных показателей частоты предоставления и кратности применения(Стародубов В.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
