Диссертация (1137656), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Если,например,вдвиженииэкзистенциально-феноменологическойпсихиатрии можно было выделить ряд ключевых фигур, то обозначитьключевых мыслителей современной «философии психиатрии» гораздотруднее. Сложность этой задачи состоит не только в том, что спустяопределенный промежуток времени проще понять, чей вклад оказалсяболее значим. Определенную проблему представляет сама формасовременной организации знания. Работы по «философии психиатрии»на сегодняшний день представлены множеством сборников, статей,журнальных выпусковит.д.Исследованиямивэтойобластизанимаются не только отдельные ученые, но также коллективы игруппы.
Даже незначительные по объему работы представляют те илииные значимые черты всего междисциплинарного проекта. Поэтомукажется логичным при описании современного периода заострятьвнимание не на персоналиях, а воспроизводить ключевые проблемы«философии психиатрии» по смысловому принципу110. Соответственно,наша задача заключается в том, чтобы выделить некоторые основныенаправления в «философии психиатрии» и обозначить основныевопросы, которые ставятся в рамках каждого из них.Одно из достаточно распространенных на сегодняшний деньнаправлений «философии психиатрии» - это анализ и прояснение техопределений, которые непосредственно используются в клиническойпрактике. Определяя тот или иной термин, нужно учитывать множествофакторов: опасность дать чересчур широкое или узкое определение,110При этом необходимо учитывать, что один и тот же ученый может принимать участие вработе различных направлений внутри «философии психиатрии».54необходимость согласования значения всех терминов, входящих вопределение, и, разумеется, зависимость от контекста.
В медицинскойпрактике используется множество определений; некоторые феноменыпросты для определения и использования этого определения, некоторыекуда более сложны. Термины, принадлежащие сфере психическойболезни, обычно достаточно сложны как в употреблении, так и вопределении. Задача философии в этом аспекте – помочь добитьсяясных определений или, по крайней мере, обозначить границынеясности. Несмотря на то, что медицинское и философское пониманиепринадлежатразнымуровням,любоепрояснениеполезнодлянепосредственной клинической работы.Понятие, которое, наверное, в первую очередь,требуетпрояснения, - это само понятие болезни, а также понятие психическойболезни.
В каком-то смысле ситуацию с пониманием психическойболезни можно описать, перефразируя Августина, так: мы прекраснознаем, что такое болезнь, пока не думаем об этом, но стоит задуматься –и мы уже не знаем, что такое болезнь. «Большинство врачей никогда незадумываются даже на мгновение над такими терминами как «болезнь»(disease) или «заболевание» (illness)»111. Согласно Б. Хофманну112,существуют три основные позиции по поводу понятия болезни: этонеясное(vague),сложное(complex)иливовсенеопределимое(undefinable) понятие. «Неясность» понятия болезни определяется, впервую очередь, большим количеством пограничных случаев: можем лимы назвать болезнью целлюлит, веснушки, неприятные ощущения присмене часовых поясов? Нет четких критериев, согласно которым мы111Kendell R.
The concept of disease and its implications for psychiatry // British Journal ofPsychiatry. 1975. No. 127. P. 305–315.112Hofmann B. The concept of disease—vague, complex, or just indefinable? // Medical HealthCare and Philosophy. 2010. No. 13. P. 3–10.55могли бы однозначно определять, что будет считаться болезнью, а что –нет.
Другая идея состоит в том, что «существует множество понятийболезни»113. Разные врачи (и не только врачи) в разных культурах иразных контекстах подразумевают под болезнью разное, и, по сути,болезнь – это не единое понятие, а целая «семья понятий»114. «Болезнь»может быть понята «через различные перспективы рассмотренияважных аспектов человеческой жизни»115: может подразумеватьсяисключительно физиологический факт, нежелательноесостояние,понятоеизличнойперспективысубъективное(«чувствоватьсебябольным»), социальный факт (неспособность выполнять функцииздоровогочеловека)имногиедругиеаспекты.Мысльонеопределимости болезни исходит из прагматических позиций: добитьсячеткого определения болезни «будет так сложно, что это неподходящаязадача для любых практических целей»116.Ситуация становится еще более сложной, когда нам надоопределить понятие психической болезни.
Для психических расстройствгораздо меньшее значение имеет физиологический аспект (disease) игораздо больший – заболевание как состояние человека (illness).Существует мнение, что психическая болезнь может быть названаболезнью лишь в метафорическом смысле, и «обозначение болезни впрямом и в метафорическом смысле происходят совершенно по-разномуи служат разным целям»117. Также в связи с этим возникает вопрос обоценочном элементе в определении. Даже если представить, что113Ibid.
P. 5.Stempsey W. Emerging medical technologies and emerging conceptions of health // TheoreticalMedicine and Bioethics. 2006. No. 27. P. 227–234.115Hofmann B. On the Triad Disease, Illness and Sickness // Journal of Medicine and Philosophy.2002. No. 6. P. 651–673.116Hofmann B. The concept of disease—vague, complex, or just indefinable? P. 7.117Szasz Th.
Insanity: The Idea and Its Consequences. New York: Wiley, 1990. P. 345.11456возможно определить физическую болезнь (disease), не используя илипрактически не используя оценок («натуралистическая медицинскаямодель»118), то психическая болезнь (mental illness) несводима к такомупониманию, поскольку «психические состояния отнюдь не настольконейтральны,какфизиологические»119.Поэтомувопределениипсихического заболевания большую роль будет играть не толькоконстатация факта, но и приписывание ему ценности.Таким образом, ввиду всех этих неясностей, одна из задач«философии психиатрии» - прояснять значения терминов, связанных спсихической болезнью (как сам термин «болезнь», так и более узкие), ихупотребление, а также специфику, вызванную наличием ценностныхаспектов.
Используемый для этого метод – «концептуальный анализ,который сосредотачиваетсяна различных употреблениях самогопонятия, а не на самих психотических состояниях»120.Другое направление исследований, которое так же не затрагиваетсами психотические состояния, - это анализ тех научных методов,которыми пользуется психиатрия, и некоторых ее предпосылок. Вопервых, необходимо просто очертить и классифицировать весьмасложный и запутанный набор методов, используемых в психиатрии.Например, согласно Д. Бренделу, среди подходов, используемых впсихиатрии, можно выделить два основных полюса: редукционизм иэклектизм.
Дальше всего в редукции сложных феноменов к какому-либоодному их аспекту заходят психоанализ и нейронауки. С другой118Fulford K.W.M. 'What is (mental) disease?': an open letter to Christopher Boorse // Journal ofMedical Ethics. 2001. Vol. 27. No. 2. P. 80-85. P. 80.119Boorse C. On the Distinction between Disease and Illness // Philosophy & Public Affairs. 1975.No. 1. P. 49-68.
P. 62.120Heinemaa M.L.A. On the grammar of 'psychosis' // Medicine, Health Care and Philosophy.2000. No. 3(1). P. 39–46. P. 40.57стороны, биопсихосоциальная модель, «в которой признается ипрославляется многомерная природа человеческого существования»121,страдает недостатком определенности. Классифицировать применяемыеподходы, выделить их слабые и сильные стороны, а также предложитьмеханизмы более эффективного их использования – вот в чем состоитодна из задач философа, который работает в этом направлении (вданном случае Брендел видит выход в прагматистском критерии выборанужного подхода в конкретных случаях).Помимоэтого,поднимаетсявопрособоснованияхпсихиатрического знания и практики. В психиатрии связи междутеорией и практикой устанавливаются достаточно неоднозначно,возможность построения единой модели находится под вопросом.Существует представление о «иерархической системе», где клиническаяпрактика будет основана на полученных определенным образомдоказательствах (доказательная медицина).
«В широко используемойиерархиидоказательств«высококачественным»доказательствомсчитаются контролируемые рандомизированные испытания»122. Однакотакой подход для психиатрии не может быть эффективным и тем болееуниверсальным, поскольку «она находится в сфере между обобщеннымзнанием и встречей с отдельным пациентом»123. В реальной практикеимеет значение «скрытое знание» (по выражению М. Полани), спомощью которого врач может принимать верное решение. Кроме того,для психиатрии имеет значение непосредственное терапевтическоеотношение, связанное с непосредственным контактом с пациентом, а121Brendel D.H.
Reductionism, Eclecticism, and Pragmatism in Psychiatry: The Dialectic ofClinical Explanation // Journal of Medicine and Philosophy. 2003. Vol. 28, Nos. 5–6. P. 563–580.P. 565.122Berg E.M. Clinical Practice: Between Explicit and Tacit Knowledge, Between Dialogue andTechnique // Philosophy, Psychiatry, & Psychology. 2008. Vol. 15. No. 2. P. 151-157. P. 151.123Ibid. P. 152.58также нарративная функция.
Все это, разумеется, выходит за рамкивозможной«иерархиидоказательств».Такимобразом,анализсоотношения теории и практики – еще одна задача, которую можетставить перед собой исследователь.Также «философия психиатрии» может освещать предпосылки,стоящие за теми или иными теоретическими положениями психиатрии.Например,исследуется,какиеположениялежатвосновепсихиатрических классификаций124.
Предлагаемая категориальная сеткаустанавливает определенную структуру представлений о болезни,соответственно,изучаятаксономию,можноеевыявить.Такжеисследуются, к примеру, механизмы проставления диагноза 125.Но, кроме исследований подобного рода, в фокусе вниманиякоторыхнаходитсясуществуетбольшаятерминологиягруппаиметодологияисследований,которыепсихиатрии,обращаютсянепосредственно к реальности психической болезни. Объектом ихизучения выступает сама реальность болезни, реальность опытабольного, а также те смыслы и ценности, которые возникают при такомрассмотрении.
Во многом такие исследования следуют интенциямэкзистенциально-феноменологическойбольшоевниманиеуделяетсяпсихиатрии;изменениямвчастности,темпоральностиипространственности, чувства Я, телесного опыта.Приведем в качестве примера такого типа исследований группуработ, посвященных рассмотрению психических расстройств черезпризму воплощенности (embodiment).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
