Диссертация (1136971), страница 9
Текст из файла (страница 9)
число выделяемых видов внешних причин достигло 50. Вструктуретранспортныхнесчастныхслучаевдополнительносталивыделяться смерти велосипедистов/ мотоциклистов, несчастные случаи наводном и воздушном транспорте и другие. Более детальным сталокодирование падений, утоплений, самоповреждений, отравлений. Произошлаконкретизация такого блока причин, как повреждения с неопределенными47намерениями, что в некоторой степени позволит исследователям сделатьболее точные оценки смертности от убийств, самоубийств и несчастныхслучаев. В структуре смертности от повреждений с неопределенныминамерениями начали выделяться отравление, удушение, утопление, контакт сострым и тупым предметом, падение, авария моторного транспортногосредства и другие виды повреждений.
Однако такие смерти по-прежнемукодируются как повреждения с неопределенными намерениями, поэтомупроблему высокого уровня смертности от этих причин такое дробление нерешает.В то же время с 2011 г. смерти от случайных несчастных случаев,вызванных воздействием электрического тока, радиации и экстремальнойнаружной температуры или атмосферного давления более не кодируются, иони включены в группу «другие внешние причины».Однако вопрос количественного охвата и детализации видов внешнихпричин стоит не так остро, как вопрос качества данных, который являетсяодной из главных проблем статистического учета смертности.
Дело в том,что в России существует проблема недоучета как смертности от внешнихпричин в целом, так и от отдельных ее видов. В первом случае внешниепричины смерти кодируются кодами XVIII класса «Симптомы, признаки иотклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторныхисследованиях, не классифицированные в других рубриках» (R00-R99) (вслучае неестественных смертей в целом, по крайней мере, для втрудоспособных возрастов [64]), а также кодами IX класса «Болезни системыкровообращения»(I00-I99),кодамиXIкласса«Болезниоргановпищеварения» (K00-K93).
Например, смерть от алкогольного отравленияможет быть занесена в класс «Болезни системы кровообращения» сдиагнозом«Кардиомиопатиянеуточненная»(I42.9).Нокрометогопроисходит «перераспределение» смертей внутри класса внешних причин, аименно «переброс» некоторых из них, в частности, убийств, самоубийств идр. в такие блоки причин смерти, как «Повреждения с неопределенными48намерениями» (Y10-Y34) и «Другие внешние причины».
Соответственно,занижаются и уровни смертности от отдельных причин.На уровень смертности от алкогольных отравлений большое влияниеоказывает давление на врача или судмедэксперта со стороны родственниковпогибшего, на уровень смертности от повреждений с неопределенныминамерениями – администрация всех уровней.
Эксперт из Росстата добавляет,что «если высокая смертность от убийств и самоубийств может вызватьвопросы у широкой общественности, а смертность от повреждений снеопределенными намерениями, подразумевающая латентные убийства исуициды – у специалистов, то смертность от случайных падений исимптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, подразумевающаяслучайный характер событий, вряд ли вообще кого бы то ни былозаинтересует» (16).В России один из самых высоких уровней смертности от потребленияалкоголя.
Но часто происходит недоучет даже смертности от алкогольныхотравлений. Во-первых, «любой диагноз с определением «алкогольный»можно ставить либо в присутствии нарколога, либо если умерший состоял научете в наркологическом диспансере» (6), поясняет эксперт из ЦНИИОИЗ.Однако в настоящее время невозможно поставить на учет в наркологическийдиспансер человека против его воли. В свою очередь наркологи есть не вовсех больницах; проблема особенно усугубляется в сельской местности с еебольшими расстояниями между населенными пунктами. Во-вторых, вотличие от судмедэксперта, патологоанатом не всегда берет пробу наалкоголь. То есть если на трупе не обнаружены признаки насилия, то овозможном наличии алкоголя в крови может никто и не узнать.
Наконец,недоучет алкогольной смертности может быть обусловлен влияниемродственников, администрации всех уровней на врача, потому что такойдиагноз является социально неприемлемым.Такжевысоканеопределеннымидолясмертейнамерениями.оталкогольныхНапример,«вотравленийСтавропольскомскрае49смертность от алкогольных отравлений с неопределенными намерениямипревышает смертность от случайных отравлений алкоголем в два раза втрудоспособных возрастах» (6). Один из способов выявления реальнойалкогольной смертности – это изменение правил ее учета, а именнозаполнение всех строк в медицинском свидетельстве о смерти. Дело в том,что в настоящее время в медицинском свидетельстве о смерти обязательнымявляется заполнение только первого раздела 19-го пункта – непосредственнопричины смерти, включая все строки а), б), в), г).
Второй раздел – прочиеважные состояния, способствовавшие смерти – является факультативным,поэтому редко заполняется. А значит, факт алкогольного опьянения можетбыть опущен. А значит, факт алкогольного опьянения может быть опущен. Собязательством заполнения всех строк меняется ответственность врача:«Одно дело не указать, а другое – солгать и заверить своей подписью.
И чтокасается алкоголя, это настолько важный фактор риска для России, что дажев случае необнаружения алкоголя в крови, своей рукой эксперт долженписать «алкоголь не обнаружен» (8).Кроме того, эксперты отмечают такую проблему как отсутствие заменыпредварительныхмедицинскихсвидетельствсмертиокончательными,особенно это касается ситуации в отношении смертности от алкогольныхотравлений в Москве, которая наблюдается, по крайней мере, с конца 1980-хгг.
Так, например, на момент выдачи предварительного медицинскогосвидетельства о смерти факт отравления этиловым спиртом установитьневозможно, потому что проверка занимает 3-4 дня. После того, какинформация становится известной, взамен предварительного выдаетсяокончательное медицинское свидетельство, которое идет в обработку.«Поэтому по всем регионам есть умершие от алкогольных отравлений, а вМоскве их почти нет» (4), говорит эксперт из ЦДИ РЭШ.Особоеповрежденияместосвструктуренеопределеннымироссийскойсмертностинамерениями,занимаютзначительныйростсмертности от которых наблюдается в течение последних двух десятилетий.50Согласно МКБ «этот блок включает случаи, когда доступной информациинедостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделатьвывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем,самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесенияповреждений» [144].
Таким образом, она в определенной мере можетсодержать и содержит насильственную компоненту [9, 53, 64, 146, 147, 150,155]. Поэтому снижение смертности от самоповреждений и нападений приодновременном росте повреждений с неопределенными намерениями непозволяет утверждать о реальном снижении смертности от насилия.Исследователи, занимающиеся этой темой, отмечают, что она связана снесколькими факторами [47, 64], которые отчасти пересекаются с фактораминедоучета алкогольной смертности.ПервыйфакторсвязансклассификациейМКБ,авернеесинтерпретацией инструкций МКБ, которые не адаптированы к российскимреалиям. Так, в МКБ есть не только такой блок причин, как «Повреждения снеопределенными намерениями» (Y10-Y34) в изучаемом классе «Внешниепричины заболеваемости и смерти» (V01-Y98), но и блок «Неточнообозначенные и неизвестные причины смерти» (R95-R99) в классе«Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клиническихи лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»(R00-R99).Вторым фактором низкого качества статистики является инструкцияМинистерстваздравоохраненияздравоохранения,РоссийскойаименноФедерации№приказ161отМинистерства24.04.2003г.,действовавший до 02.09.2010 г., который подчеркивал, что «невозможностьустановления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моментувыдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачипредварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланкеподчеркивают – «род смерти не установлен».
Таким образом, в действиях51министерства отсутствовала заинтересованность в адекватной статистикесмертности.Третий фактор состоит в том, что в случаях, когда в ходерасследования все-таки устанавливается род смерти, эти изменения могут нефиксироваться официальной статистикой, и в разработку идут медицинскиесвидетельства о смерти без соответствующих исправлений.Стоит также привести мнение экспертов в отношении факторов ростаповреждений с неопределенными намерениями. Во-первых, как считаютэксперты,необходимоучитыватьсоциальныеиэкономическиетрансформации начала 1990-х гг., которые затронули в первую очередь«выходцев социального дна» (2), способствовали маргинализации общества(16).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
