Диссертация (1099056), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Выделяют несколько критериев фармакорезистентности:
1) количество принимаемых антиконвульсантов в адекватных, перено- симых пациентом без побочных эффектов терапевтических дозах, кото- рые не привели к значимому клиническому улучшению. Международным критерием является прием двух или трех адекватных антиэпилептических препаратов в адекватных дозах без эффекта (лекарственная непереноси- мость, сохранение частоты приступов);
2) частота приступов — 1 приступ в месяц и чаще;
3) временные факторы достигаемой ремиссии. Существуют различные мнения относительно временного промежутка без приступов, после кото- рого можно заключить о фармакологическом контроле за приступами или резистентности [62, 63]. Согласно последним предложенным критериям, о резистентности можно говорить, если приступы случаются не реже одно- го в три месяца за 18 месяцев наблюдения и приема адекватных антикон- вульсантов [64]. Следует отметить, что временные границы между рези- стентностью и нерезистентностью приступов очень подвижны: известно, что приступы могут возобновляться после длительного удачного лечения и вновь становится резистентными к терапии [65].
В случае установления фармакорезистентности эпилепсии и при нали- чии показаний (верификация эпилептогенного очага с помощью электро- физиологических и нейровизуализационных методов, доступность анато- мической структуры для хирургии, соотнесение операционных рисков) применяются различные тактики хирургического лечения эпилепсии.
В настоящее время хирургическое лечение является единственным адекватным методом лечения фармакорезистетных форм эпилепсии. В ли-
тературе встречается все больше данных о наибольшей эффективности хи- рургического лечения в детском возрасте и чем раньше будет проведено хирургическое лечение, тем оно будет эффективнее [52, 66, 67].
Очевидность все большей необходимости прибегать к хирургическому лечению эпилепсии ставит вопрос о показаниях к такому лечению и про- гнозе. Метод нейропсихологической диагностики в данном случае являет- ся одним из наиболее чувствительных при оценке зоны функционального дефицита и оценке непосредственных и отдаленных последствий хирур- гического лечения [68–72].
Крайне важными являются изучение структуры нейропсихологиче- ских синдромов нарушения ВПФ, закономерностей их формирования, со- отнесение нейропсихологических симптомокомплексов и возможных па- тологических сетей, формирующихся при эпилепсии, а также выделение диагностически и прогностически значимого влияния клинических харак- теристик резистентной эпилепсии на формирование нейропсихологиче- ских синдромов.
Предхирургическая и послеоперационная оценки состояния ВПФ у детей с фокальной фармакорезистентной симптоматической эпилепсией приобретают особо важное значение для решения коррекционных задач и социально-психологической реабилитации и может рассматриваться как предмет междисциплинарных исследований, связанных с проблемой со- циальной адаптации детей и улучшения качества их жизни.
1.2 Нарушение функциональных связей между мозговыми структурами, вызванное эпилептической активностью
Как уже отмечалось выше, в эпилептический процесс вовлекается ком- плекс мозговых (корковых и субкортикальных) структур, анатомически и функционально связанных, так что активность в одной структуре изменяет активность других структур. Не отдельная структура, а вся система цели- ком ответственна за клинические и электрографические иктальные и ин- териктальные феномены [23, 26].
С нейропсихологической точки зрения, исследование образования эпи-
лептических нервных сетей является необходимым, поскольку понимание закономерностей формирования эпилептической системы вносит вклад в понимание формирования неврологического и когнитивного дефицита при эпилепсии [28].
В литературе проводится параллель между сочетанием расстройств высших психических функций в зависимости от локализации очага и ней- рофизиологическим вектором пропагации эпилептического возбуждения при эпилепсии от затылочных и теменных отделов к височным и лобным. Этим может объясняться более широкая зона функционального дефицита, выявляемая в нейропсихологическом обследовании, по сравнению с зоной морфологических и структурных изменений в ткани головного мозга [13].
Наиболее изученной и экспериментально установленной является си- стема темпоральной эпилепсии. Она представлена билатерально, в нее входят такие кортикальные и субкортикальные мозговые структуры, как гиппокамп, амигдала, энторинальная кора, латеральная височная кора и экстратемпоральные структуры (таламус, нижние отделы лобных долей) [23, 73]. Таким образом, клиническую и электрографическую картину эпи- лепсии описывает не отдельно выделенная зона, а целая система мозговых структур, вовлеченных в эпилептическую сеть.
Проблема нарушения нормальных функциональных связей между структурами мозга имеет несколько сторон изучения. С одной стороны, это описание патологической эпилептогенной сети, которая ответственна за возникновение приступов и в которую входит ограниченный круг ана- томически близких структур, перечисленных выше.
С другой стороны, это исследование антиэпилептической сети, кото- рая препятствует распространению и генерализации эпилептической ак- тивности. При медиальной височной эпилепсии, независимо от латерали- зации фокуса, установлена обратная корреляция активностей медиальной височных структур и экстратемпоральных регионов, преимущественно в контрлатеральном «здоровом» полушарии, при этом она наиболее выраже- на в медиальных отделах верхней теменной дольки (precuneus). По мнению авторов, эта обратная корреляция служит свидетельством в пользу образо- вания защитной регуляторной кортико-кортикальной антиэпилептической
сети в контрлатеральном полушарии, цель которой удерживать эпилепти- ческую активность в пределах патологической височной доли одного по- лушария [27]. Антиэпилептическую систему также формируют структуры, которые могут обеспечить коллатеральное торможение вокруг очага (ор- битофронтальная кора, хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипо- таламуса, каудальное ретикулярное ядро моста) [47].
Вместе с тем неотъемлемой частью изучения анатомических и функ- циональных связей является анализ данных об изменениях в пучках про- водящих путей и функциональных связей между различными мозговы- ми структурами на отдалении (functional connectivity), получаемых с по- мощью нейровизуализационных методов (позитронно-эмиссионной то- мографии, трактографии, фМРТ, SPECT, ЭЭГ глубинных электродов) (в сравнении с возрастной нормой) и соотнесения их с оценками нейропси- хиатрических нарушений, дефицита познавательной сферы и поведенче- ских трудностей ребенка. Многие авторы указывают на то, что при ме- диальной височной эпилепсии нарушаются функциональные связи между медиальными височными структурами (гиппокампом и амигдалой) и вен- тромедиальными лобными регионами билатерально и контрлатеральны- ми медиальными височными структурами [74–76]. Данные об изменении функциональных связей с лобными долями содержатся и в анализе психи- атрических и нейропсихологических нарушений, описанных в современ- ной литературе [30–33].
Выявлены также латеральные различия в изменении функциональных связей. При левополушарном фокусе эпилептической активности отмеча- ется нарушение связей между левой нижнелобной извилиной (зоной Бро- ка), левой верхней височной извилиной (зона Вернике) и правой медиаль- ной височной областью и правым зрительным бугром. Второй особенно- стью выступает нарушение связей между левой среднелобной областью и другими отделами головного мозга, при этом при левополушарном эпи- лептическом фокусе нарушение межполушарного взаимодействия между лобными долями было наиболее выражено. Эти особенности организации проводящих путей авторы считают предиктором речевых трудностей и на- рушения речевого развития у детей с височной эпилепсией [77].
Исследования с применением метода диффузионной тензорной магнитно-резонансной томографии показали, что наиболее уязвимыми являются связи внутри патологической височной доли и дугообраз- ный пучок, анатомически являющийся частью верхнего продольного пучка, степень нарушения которых зависит от длительности заболе- вания [75, 78, 79]. Верхний продольный пучок, который оказывается наиболее чувствительным к эпилептическому процессу, представляет собой крупнейшую группу волокон, соединяющую фронтальную, те- менную и височную долю одного полушария: волокна начинаются от префронтальных и премоторных отделов, направляются кзади к зоне Вернике и островку и затем продолжаются в передненижнем направлении к височному полюсу. В группе волокон выделяют длинные волокна, кото- рые идут медиально в пучке и соединяют латеральную фронтальную кору с дорсолатеральной теменной и височной корой и короткие U-образные волокна, которые идут более латерально и соединяют лобно-теменную, височно-затылочную и теменно-височную кору [80].
В отличие от исследований взрослых пациентов, исследование наруше- ний функциональных связей у детей требует учета возрастной динамики формирования проводящих путей и установления связей между различны- ми мозговыми структурами. При исследовании развития височной доли у детей в норме от 3 недель до 14 лет показано, что критическим возрастом для развития гиппокампальных структур и связей является возраст до 2 лет, во время которого происходит бурное развитие и увеличение объема гиппокампа [81].
Возрастная динамика формирования проводящих путей определяется процессами миелинизации аксонов. Ствол мозга и подкорковые структу- ры являются наиболее сформированными к рождению ребенка, и их ми- елинизация заканчивается к первому году жизни. В постнатальном пе- риоде миелинизация идет постепенно: от ствола мозга к подкорковым структурам и мозжечку и к коре (от проекционных полей к ассоциатив- ным зонам). Наиболее важными направлениями развития функциональ- ных связей являются установление нисходящего и восходящего взаимо- действий между лобными долями и другими мозговыми (кортикальными
и субкортикальными) структурами и установление межполушарных взаи- модействий [82–85]. По данным нейровизуализационных, электрографи- ческих методов исследования можно говорить о том, что к 9-11 годам у ребенка устанавливается межполушарное взаимодействие, ведущую роль в котором начинает играть мозолистое тело, и активно развиваются и уста- навливаются связи между фронтальными отделами с другими структура- ми, усиливается роль коры головного мозга в корково – подкорковых вза- имодействиях, увеличивается интеграция между ассоциативными зонами и проекционными отделами, что отражается на качественных изменениях восприятия, внимания, речевых функций, произвольных движений, пись- ма [34, 85–90].
Таким образом, можно выделить несколько критических этапов в фор- мировании путей и функциональных связей — возраст до 2 лет, когда ми- елинизируются ствол, подкорковые структуры, созревают гиппокампаль- ные структуры, продолжается развитие пирамидного тракта и задних от- делов головного мозга, и возраст 9-11 лет, когда происходит перестрой- ка функциональных систем за счет установления межполушарных взаи- модействий и включения регулирующего влияния лобных долей больших полушарий.
Таким образом, учитывая данные о нормальном развитии функцио- нальных связей, можно предположить различия в характере и степени ней- ропсихологических нарушений в зависимости от времени возникновения эпилепсии и возможности фармакологического контроля приступов.
1.3 Клинико-психологические исследования детей с фокальными формами симптоматической эпилепсии
1.3.1 Клинико-психологические исследования детей, страдающих эпилепсией: общая характеристика нарушений психической
деятельности при эпилепсии
В определении эпилепсии отмечается, что кроме собственно эпилепти- ческих приступов заболевание характеризуют и нарушения психической
деятельности (нарушения в познавательной и эмоционально-волевой сфе- рах, изменения личности по специфическому типу, поведенческие нару- шения и т.п.). Спектр мнестических, интеллектуальных, эмоционально- личностных, поведенческих расстройств достаточно широк. В настоящее время вопрос о специфичности и степени тяжести этих нарушений, усло- виях, влияющих на степень выраженности расстройств, является активно исследуемым, но остается спорным [47, 48, 69, 91–94, и др.].
Фокальная эпилепсия может приводить к когнитивным и поведенче- ским нарушениям во время собственно приступа, в постиктальном состо- янии и в интериктальном периоде [49]. Они также могут быть и предвест- никами начала эпилептических приступов, и представлять собой сами при- ступы (без судорожного компонента), и являться самостоятельной формой эпилепсии (так называемой «когнитивной» эпилепсией).
По данным литературы, нарушения когнитивных функций или откло- нения от их нормального развития встречается примерно у каждого чет- вертого больного эпилепсией ребенка [1, 2].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
