Диссертация (1099056), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

По данным литературы, распространенность эпилепсии в настоящее время составляет 0,5-0,75% во взрослом населении и доходит до 1% в дет- ском возрасте [18, 51]. В детском возрасте отмечается несколько пиков за- болеваемости эпилепсией. Первый пик приходится на младенчество и ран- нее детство, второй пик – на отрочество и подростковый период [4, 16, 47].

Эпилепсии и эпилептологические синдромы полиэтиоло- гичны. Первое место по вкладу в частоту возникновения эпи- лепсии в детском возрасте принадлежит генетическому факто- ру (до 65% всех эпилепсий обусловлены генетически), затем по частоте встречаемости следуют симптоматические формы (20% случаев). К экзогенным эпилептогенным факторам отно- сятся пре- и перинатальные поражения головного мозга, опу- холи головного мозга, черепно-мозговые травмы [4].

При этом, по оценкам зарубежных и отечественных авторов, до 30% слу- чаев являются медикаментозно резистентными формами [16–18, 52].

При доброкачественных опухолях с медленной динамикой роста симп- томатическая эпилепсия являются значительно более частотным симпто- мом, чем при злокачественных опухолях [53]. Частота возникновения эпи- лептических синдромов зависит также не только от гистологии поражен- ного очага, но и от его расположения. Наиболее эпилептогенной зоной яв- ляются лимбическая область и височная доля, а также первичная моторная кора, лобная парасаггитальная область, оперкулярная кора и область ост- ровка. При органическом поражении мозговой ткани височной доли эпи- лептические приступы могут являться единственным и первым симпто- мом заболевания, а частота фармакорезистентных форм может достигать

30-45% [54]. Этими эпидемиологическими данными обусловлен интерес именно к височной и лобной фокальной эпилепсии как к наиболее частым формам детской эпилепсии, склонным к развитию фармакорезистентно- сти.

С электронейрофизиологической точки зрения, фокальные симптома- тические эпилептические проявления являются сочетанием двух основ- ных факторов – эпилептической «готовности» головного мозга в целом и развитием одного или нескольких очагов, генерирующих периодические вспышки эпилептической активности, расположенных в корковых и под- корковых структурах. Предполагается, что локальные вспышки связаны с нарушениями мозговой ткани на нейрохимическом и гистологическом уровнях. В результате образуется положительная обратная связь, кото- рая приводит к нарастанию эпилептизации нейронов в очаге и смежных с очагом областях. В конечном итоге с течением заболевания это приоб- ретает характер эпилептической энцефалопатии – прогрессирующей моз- говой дисфункции, возникающей в результате эпилептиформных наруше- ний, подключающее все большее количество мозговых структур и форми- рующая все более случайную структуру эпилептической системы [24, 55].

J.Engel предлагает выделять в структуре эпилептогенного очага при фокальной эпилепсии следующие специфические мозговые зоны, ассоци-

Таблица 1.1

Структура эпилептогенного очага при симптоматической фокальной эпилепсии (по J.Engel, H.O.Luders)

й

ированные с различными аспектами феноменологии эпилепсии, что ука- зывает на неоднородность эпилептического очага (табл.1.1) [18]:

Большинство авторов традиционно связывают наличие эпилептоген- ных очагов и повышенной общей эпилептической готовности с нарушени- ем нормальных и формированием патологических тормозных и возбужда- ющих нейротрансмитерных систем в головном мозге, которые на нейрохи- мическом уровне определяются уменьшением GABA-ергического ингиби- рования и усилением глутаматергического возбуждения [4, 16, 56], а также нейрохимическими процессами созревания гиппокампальных структур и гетерохронию развития ингибиторных и возбуждающих систем в детском мозге [57].

Патологические изменения возбудимости нейронов в результате нару- шения процессов деполяризации и реполяризации на мембранах клеток и

формирование патологических нейронных сетей приводят к аномальной синхронизации популяций нейронов и пропагации эпилептических разря- дов по нервным путям [56]. Эти нейрохимические свойства определяют системный характер эпилепсии как с нейрофизиологической, так и нейро- психологической точки зрения.

В современной литературе, посвященной исследованию эпилептогене- за, развивается представление об эпилепсии как о нейрональной сети [23]. Эта концепция противостоит представлению об эпилептогенном очаге как о иерархии специфических мозговых зон, представленной выше. S.Spencer определяет сеть как набор кортикальных и субкортикальных структур и областей, которые билатерально представлены и функционально и анато- мически связаны,так что активность в одной структуре воздействует на ак- тивность всех остальных структур. Таким образом, эпилепсия рассматри- вается с точки зрения формирования комплекса мозговых структур и свя- зей между ними, который анатомически и функционально шире понятия о фокальной зоне начала приступа, и лечение эпилепсии, медикаментозное или хирургическое, направлено, в первую очередь, на разрыв связей в этой системе.

Предполагается, что кроме механизмов, активирующих и распростра- няющих эпилептическую активность, существует и механизмы антиэпи- лептической защиты [47]. Активация антиэпилептической системы про- исходит под действием самого эпилептического очага. Ее функция состо- ит в препятствовании распространению и генерализации эпилептической активности, и она включает мозговые структуры, которые могут обеспе- чить коллатеральное торможение вокруг очага (орбитофронтальная кора, хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ре- тикулярное ядро моста). «Прорыв» эпилептической активности из очага с развитием клинических проявлений эпилепсии является нарушением ба- ланса в работе эпилептической и антиэпилептической систем.

Необходимо также заметить, что на анатомически- электрофизиологическом уровне отсутствие контроля за приступной активностью ведет к вовлечению в патологическую систему других областей мозга, образованию новых эпилептогенных очагов, прогрес-

сированию атрофических процессов в коре и гиппокампе. Длительное течение приступов при новообразованиях височных долей очень часто приводит к склерозу гиппокампа (медиальный височный склероз), а высокая частота включения гиппокампов в эпилептический процесс определяется в первую очередь особенностями его морфологии, нару- шению разветвления аксонов нейронов и патологически измененному нейрогенезу [58].

Даже при низкой частоте приступов и возможности их фармакологиче- ской коррекции эпилепсия ведет к социальной дезадаптации, ограничению повседневной активности и снижению качества жизни детей. На клинико- психологическом уровне это ведет к нарушению когнитивного функцио- нирования, нарастанию дефицита познавательных, моторных, коммуника- тивных функций. Эпилептическая разрядная активность приводит к устой- чивым внеприступным нарушениям мозговых функций [48]: для пациен- тов детского возраста это, прежде всего, проявляется в несформирован- ности или отставании развития высших психических функций, школьной неуспеваемости, поведенческих нарушениях, социальной дезадаптации, эмоционально-мотивационных изменениях и изменениях личности.

Таким образом, в кластер эпилептических расстройств входят разнооб- разные по этиологии, типу течения, клинике и прогнозу расстройства. Фо- кальные симптоматические формы среди них являются в настоящее время наиболее исследуемыми формами в эпилептологии в плане диагностики и лечения, поскольку имеют патонейрофизиологическую и анатомическую основу (что особенно важно в случае нейрохирургического лечения) и со- четают в себе локальную патологию и вторичный функциональный дефи- цит в результате процесса эпилептизации здоровой ткани и формирования патологической эпилептической системы.

Приведенные данные указывают на то, что при эпилепсии нарушается нормальное нейрофизиологическое функционирование мозговых струк- тур, что приводит к образованию патологических нейронных сетей и аббе- рантных связей. Формирование патологической эпилептической системы изменяет характер взаимодействия между различными структурами моз- га, оказывая влияние на состояние и продуктивность работы функциональ-

ных систем, лежащих в основе разнообразных психических функций. Опи- санная неоднородность эпилептогенной зоны ставит вопрос о соотноше- нии поврежденных и дисфункциональных зон при исследовании эпилеп- сии, что требует применения качественного анализа нарушений психиче- ских функций у детей, страдающих этим заболеванием.

1.1.2 Классификация эпилепсии. Понятие фармакорезистентности

В настоящее время одной из актуальных задач эпилептологии является классификация эпилептических синдромов, поскольку, как было описано выше, в круг эпилептических расстройств входят различные по этиоло- гии, течению и прогнозу заболевания, характерными для которых являют- ся повторяющиеся, спонтанно возникающие приступы – эпилептические пароксизмы. Отнесение клинических проявлений эпилептических парок- сизмов к определенному типу эпилепсии в классификации эпилептических синдромов является необходимым условием для диагностики, определе- ния тактики лечения и прогноза течения заболевания.

В классификации, принятой Международной лигой по борьбе с эпи- лепсией (1989), в основу положены два принципа, согласно которым все эпилептические синдромы группируются по этиологии и характеру при- ступов. Начало такому делению послужили работы ученых XIX века, в первую очередь J.Delasiauve, который разделил все эпилепсии на идиопа- тические и симптоматические, и H.Jackson, который предложил разделять приступы на генерализованные и парциальные.

Итак, согласно международной классификации эпилепсий и эпилепти- ческих синдромов (ILAE, 1989) выделяются:

по этиологии:

• идиопатические;

• симптоматические;

• криптогенные;

по характеру приступов:

• локализационно-обусловленные (фокальные, парциальные);

• генерализованные;

• имеющие признаки фокальных и генерализованных форм.

В последние годы данная классификация подверглась пересмотру в ре- зультате накопления более точных данных ЭЭГ-диагностики, данных ней- ровизуализации и практической необходимости проводить более точную диагностику. Так, термин «симптоматическая эпилепсия» в новой клас- сификации ILAE изменился на «структурно-метаболическую эпилепсию». В диагностических целях значительное место в классификации отведено классификации эпилептических приступов.

Фокальные формы эпилепсии диагностируются в том случае, если се- миология приступов, ЭЭГ и МРТ-данные подтверждают локальный генез приступов. При фокальных приступах рассматривается концепция кор- кового «эпилептогенного» очага [18]. По современным эпидемиологиче- ским данным, до 60% эпилепсий являются симптоматическими, т.е. име- ющимися в своей основе патологический анатомический субстрат. В класс симптоматических эпилепсии также предлагается относить криптогенные эпилепсии, которые в новой классификации носят название «вероятно симптоматические». Таким образом, эпилепсия все больше становится электрофизиологически-анатомо-структурным диагнозом.

Значительный вклад в классификацию эпилепсий и эпилептиче- ских приступов внес современный немецкий эпилептолог H.O.Luders. H.O.Luders предложил классификацию эпилептических приступов и эпи- лептических синдромов, которая удобна и широко распространена среди эпилептологов для диагностики симптоматических форм эпилепсии и для предхирургической диагностики [59–61]. Ее принцип заключается в том, что семиология приступов и иктальная симптоматика соотносится с нару- шением тех или иных структур головного мозга, что позволяет предполо- жить ее анатомический субстрат. Принципиальным для данной классифи- кации является долевая локализация патологического очага и его этиоло- гия.

Основным методом контроля приступов и лечения эпилепсии является фармакотерапия. Однако этот метод не всегда является эффективным спо- собом контроля приступов. По данным отечественной и зарубежной лите- ратуры, до 30% пациентов относятся к случаям, когда не удается достиг- нуть контроля над приступами, более половины таких пациентов страда- ют симптоматической формой эпилепсии. При височной форме эпилепсии резистентность к фармакологическому лечению может достигать 45-50% случаев [16, 17].

Характеристики

Список файлов диссертации