Автореферат (1099055), страница 6
Текст из файла (страница 6)
точки зрения является группа параметров, связанная со сформированностью произвольной регуляции и серийной организации деятельности, а также зрительно-пространственных функций; на втором плане оказываются группы параметров, связанные с восприятием, переработкой и хранением информации различных модальностей.
В дальнейшем выявлялось влияние клинических характеристик заболевания на полученные факторные структуры при фокальной симптоматической эпилепсии. При анализе литературы выделено несколько характеристик заболевания, оказывающих влияние на нейропсихологические нарушения у детей с фокальной симптоматической эпилепсией: дебют заболевания, длительность болезни, частота приступов, объем рапространения эпилептической активности (по данным интериктального видео-ЭЭГ- мониторинга), латерализации, локализации и гистологии эпилептогенного повреждения.
Статистическая значимость влияния клинических характеристик заболевания на группы штрафных баллов, выделенных ранее при статистическом факторном анализе, представлена в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что на степень выраженности нарушений произвольной регуляции деятельности и зрительно-пространственных
функций оказывает влияние частота приступов, локализация и гистологическое строение эпилептогенного поражения. Также выявляется влияние возраста дебюта заболевания на группу параметров, отражающих операциональный и динамический компоненты мышления.
Кроме того, выявляются различия группы параметров, отражающих избирательность следов памяти, и группы параметров, отражающих состояние зрительно-гностической функции, у детей различной возрастной группы (младшей и старшей школьных групп).
Латерализация мозгового повреждения и распространение интериктальной эпилептической активности (обширность ирритативной зоны) не влияет на степень выраженности нарушений ВПФ.
Подобным образом анализировались факторные оценки пациентов с резистентной височной эпилепсией. По результатам анализа факторных оценок наиболее чувствительными к клиническим характеристикам заболевания также оказалась группа параметров, отражающих нарушения произвольной регуляции и нейродинамических характеристик деятельности. Отмечается статистически значимое влияние актуального возраста ребенка и длительности заболевания на данную группу нейропсихологических показателей (p=0.015 и p=0.047, соответственно). Также выявляется влияние гистологии и латерализации эпилептогенного поражения на группу параметров, отражающих нарушения слухового (речевого и неречевого) гнозиса и переработки кинестетической информации (p=0.147 и p=0.087, соответственно).
В третьем параграфе “Обсуждение результатов” обсуждаются результаты исследования в соответствии с поставленными целями и задачами. Данный параграф разделяется на две части. Первая часть посвящена обсуждению результатов качественного анализа нейропсихологических симптомов и факторного анализа показателей нейропсихологического обследования. Вторая часть посвящена обсуждению влияния клинических характеристик заболевания на степень выраженности психических нарушений.
Учитывая неоднородность и разнообразие нарушений высших психических функций при фокальной симптоматической эпилепсии и полифакторную детерминацию нарушений, для качественного анализа нейропсихологической симптоматики использовался метасиндромный анализ, который позволяет
выделять закономерные устойчивые сочетания нейропсихологических синдромов и выстраивать их по степени выраженности.
Для интерпретации и сравнения нейропсихологических метасиндромов при резистентной форме фокальной симптоматической эпилепсии с другими формами органической патологии головного мозга были использованы понятия о специфическом и неспецифическом нейропсихологических метасиндромах, полученные в более ранних нейропсихологических исследованиях детей с симптоматической эпилепсией (Гогберашвили,
2009; Микадзе, 2010).
Нейропсихологические нарушения у детей и подростков с очаговой неэпилептогенной органической патологией коры головного мозга имеют выраженный “очаговый” компонент. С точки зрения метасиндромного анализа, у детей с патологией задних отделов коры головного мозга формируется сочетание (с учетом степени выраженности выявляемой симптоматики):
1) синдромов нарушения модально-специфических, пространственных и квазипространственных синтезов информации (модально-специфические, пространственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); 2) синдромов программирования, контроля, регуляции и серийной организации деятельности (фактор произвольной регуляции деятельности, кинетический фактор; III функциональный блок мозга); 3) синдрома нарушения процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга).
При поражении передних отделов головного мозга, с учетом степени выраженности выявляемой симптоматики, можно выделить следующую структуру нейропсихологического метасиндрома: 1) синдромы нарушений серийгой организации деятельности и программирования, регуляции и контроля деятельности (фактор произвольной регуляции деятельности, кинетический фактор; III функциональный блок мозга);
2) синдромы нарушения модально-специфических, пространственных и квазипространственных синтезов информации (модально-специфические, пространственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); 3) синдромы нарушений процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга).
Таким образом, при органической неэпилептогенной патологии (при
поражении передних и задних отделов головного мозга) на первый план выходит очаговая нейропсихологическая симптоматика, ассоциированная с дефицитом второго (при локализации поражения в задних отделах головного мозга) и третьего (при локализации поражения в лобных долях головного мозга) функциональных блоков мозга, что подтверждается другими нейропсихологическими исследованиями детей с органической патологией (Симерницкая, 1985; Челышева, 2005). Внеочаговая симптоматика, ассоциированная с близлежащими отделами мозга, носит менее выраженный характер и может быть связана как с незавершенным к старшему школьному возрасту онтогенезом высших психических функций (в первую очередь
– произвольной регуляции деятельности), так и с системным (но менее выраженным) характером изменений в работе мозга. Нейропсихологические метасиндромы в данных группах можно назвать специфическими, поскольку в их структуре на первый план по степени выраженности выходят синдромы, связанные с очагом поражения мозговых структур.
У детей с фокальной симптоматической эпилепсией, у которых отмечается снижение частоты приступов на фоне приема антиконвульсантов, нарушения познавательной сферы являются более однородными. Слабость произвольной регуляции и серийной организации деятельности остаются на том же уровне, что и в группе детей с неэпилептогенными очаговыми поражениями задних отделов коры, однако на этом фоне менее выраженными становятся трудности переработки информации (в первую очередь, кинестетической и слухоречевой) (в группе детей с неэпилептогенной очаговой патологией штрафные баллы в пробе на оценку кинестетического праксиса и фонематического анализа и синтеза превышают аналогичные в группе детей с приступами в 2 раза). Выстраивается следующая иерархия нейропсихологических синдромов (по степени выраженности симптоматики): 1) синдром нарушений программирования, регуляции и контроля деятельности, ее серийной организации (фактор произвольной регуляции, кинетический фактор; III функциональный блок мозга); синдром нарушения зрительно-простраственных функций (пространственный фактор; II функциональный блок мозга); 2) синдром нарушения модально-специфических и квазипространственных синтезов информации (модально-специфические и квазипространственный факторы;
II функциональный блок мозга); синдром нарушения процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга). Сочетание нейропсихологических синдромов, связанных со слабостью II и III функциональных блоков мозга, также показано в других нейропсихологических исследованиях парциальной симптоматической эпилепсии (Троицкая, 2007; Гогберашвили, 2009; Rzezak, 2007).
Разделение группы по признаку нормализации ЭЭГ на фоне приема лекарств показало, что дети с нормализацией активности на ЭЭГ и дети с сохраняющейся эпилептической активностью (без клинических событий) демонстрируют различия в структуре нейропсихологических нарушений. При исчезновении патологических эпилептиформных знаков на ЭЭГ в нейропсихологическом метасиндроме на первый план начинает выходить синдром нарушения модально-специфических, пространственных и квазипространственных синтезов информации (II функциональный блок мозга); в меньшей степени выражен синдром нарушения произвольной регуляции и серийной организации деятельности (III функциональный блок мозга). При сохранении эпилептиформной активности на ЭЭГ (при отсутствии клинических событий) отмечается нарастание степени выраженности синдромов нарушения произвольной регуляции и серийной организации деятельности и меньшая выраженность синдромов нарушений анализа и синтеза модально-специфической информации. В этом смысле, данная группа пациентов с фокальной симптоматической эпилепсией является переходной от “очаговой” группы детей, у которой формируется специфический нейропсихологический синдром, к группе детей с устойчивой фокальной, резистентной к антиэпилептическим лекарствам эпилептической активности, которая характеризуется более “размытым” нейропсихологическим метасиндромом: нарастанием степени выраженности синдромов нарушения произвольной регуляции деятельности, отражающих функциональное состояние лобных долей, и уменьшением выраженности нейропсихологических синдромов, связанных с очагом поражения.
У детей с резистентным течением симптоматической фокальной эпилепсии отмечаются наиболее неспецифические нейропсихологические метасиндромы. И при височной, и при лобной форме на первый план по
степени выраженности выходят синдромы, связанные с недостаточностью произвольной регуляции и серийной организации деятельности.
При височной резистентной эпилепсии формируется следующее сочетание нейропсихологических синдромов (с учетом степени выраженности выявляемой симптоматики): 1) синдромы нарушения программирования, контроля, регуляции и серийной организации; синдром нарушения зрительно-пространственных функций (фактор произвольной регуляции деятельности, кинетический фактор, пространственный фактор; II и III функциональный блок мозга); 2) синдромы нарушения модально- специфических и квазипространственных синтезов информации (модально- специфические и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга); 3) синдром нарушения процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга).
При исследовании влияния стороны поражения на характер и степень нейропсихологических нарушений показано, что сторона поражения не влияет на степень выраженности нарушений произвольной регуляции и серийной организации деятельности, однако выявляются латеральные различия в состоянии психических функций, связанных с переработкой информации различных модальностей. При левом височном фокусе более выражено нарушение номинативной функции речи, при правом височном фокусе более выражены трудности переработки кинестетической информации и слабость зрительно-пространственных функций. Ошибки в фонематическом анализе и синтезе и ошибки оценки простых и сложных ритмических структур отмечаются у детей с височным фокусом эпилептической активности, независимо от ее латерализации, что указывает на включение обеих височных долей в эпилептическую систему.
При лобной форме резистентной симптоматической эпилепсии, с точки зрения метасиндромного анализа, выстраивается сочетание следующих нейропсихологических синдромов (с учетом степени выраженности выявляемой симптоматики): 1) синдром нарушения программирования, контроля, регуляции и серийной организации деятельности (фактор произвольной регуляции, кинетический фактор; III функциональный блок мозга); 2) синдром нарушения процессов общей активации (фактор активации-инактивации; I функциональный блок мозга); синдром нарушения
модально-специфических, пространственных и квазипространственных синтезов информации (модально-специфические, пространственный и квазипространственный факторы; II функциональный блок мозга).
При сравнении штрафных баллов детей и подростков с лобной резистентной эпилепсией и детей и подростков с неэпилептогенным поражением передних отделов головного мозга видно, что нарастает степень трудностей произвольной регуляции, серийной организации деятельности и дефицита нейродинамических характеристик, а также увеличивается количество псевдогностических ошибок в зрительном предметном гнозисе. Качественный анализ нарушений памяти демонстрирует, что при резистентной лобной эпилепсии, в первую очередь, страдает динамический и мотивационный компонент мнестической функции, что находит отражение как в пробе на заучивание шести слов, так и в пробе на заучивание двух групп по три слова.
У детей с резистентной лобной симптоматической эпилепсией отмечаются более выраженные нарушения ВПФ по сравнению со всеми остальными клиническими группами, поскольку имеет место суммация “очагового” (лобного) и неспецифического (также связанного со снижением функционального состояния лобных долей) дефицита, а дефицит функций программирования, регуляции и контроля, в свою очередь, оказывает влияние на формирование и реализацию всей психической деятельности. Более выраженные и диффузные нарушения у детей с резистентной лобной эпилепсией также отмечались другими исследователями данной группы пациентов (Helmstaedter, 1996; Upton, 1996).
Таким образом, сравнивая нейропсихологические синдромы при резистентных височной и лобной эпилепсиях, можно сделать вывод о ведущем месте синдрома дефицита произвольной регуляции и серийной организации деятельности в структуре нарушений высших психических функций и о нарастании у пациентов с рефрактерной формой фокальной симптоматической эпилепсии неспецифичности нейропсихологического метасиндрома, связанного со снижением функционального состояния лобных долей и формированием аберрантных связей между лобными долями и другими мозговыми структурами в результате эпилептического процесса,
которое было продемонстрировано в нейрофизиологических исследованиях детей и взрослых с фармакорезистентной эпилепсией.
Нейропсихологический синдром, связанный с очагом поражения, теряет свое ведущее место в структуре метасиндрома, и, в то же время, системный характер эпилептического процесса приводит к увеличению функционального дефицита в наиболее поздно созревающей лобной области мозга (Буклина,
2011; Nagorskaya, 2012a). В этом смысле в диагностическом плане возникает трудная задача дифференциации нарушений ВПФ при резистентных эпилепсиях, обусловленных поражением различных долей головного мозга. Этим фактом, продемонстрированным в нашем исследовании, объясняются “размытые” границы когнитивных нарушений между височной и лобной формой резистентной симптоматической эпилепсии, описанные в других исследованиях (Exner, 2002; Hernandez, 2003; Mabbott, 2003).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
