Автореферат (1099055), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В литературе проводится параллель между сочетанием расстройств высших психических функций в зависимости от локализации очага и нейрофизиологическим вектором пропагации эпилептического возбуждения от затылочных и теменных отделов к височным и лобным. Этим объясняется более широкая зона функционального дефицита, выявляемая в нейропсихологическом обследовании, по сравнению с зоной морфологических и структурных изменений в ткани головного мозга (Воронкова, 2008; Braakman,
2013). С помощью нейровизуализационных методов (позитронно-эмиссионной томографии, трактографии, фМРТ, SPECT) также были получены данные, подтверждающие системный характер нарушений познавательных функций, возникающих при резистентной фокальной симптоматической эпилепсии с анатомо-физиологической точки зрения (Bartolomei, 2005; Govindan, 2008; Focke, 2008; Holt, 2011; Pittau, 2012).
В третьем параграфе “Клинико-психологические исследования детей с фокальными формами симптоматической эпилепсии” представлена общая клиническо-психологическая характеристика детей, болеющих фокальной симптоматической эпилепсией с нерезистентным и резистентным течением;
приводятся данные о влиянии различных клинических характеристик заболевания на нарушения в познавательной и эмоциональной сфере у детей и подростков, болеющих фокальной симптоматической эпилепсией. Обсуждается распространенность психических и нейропсихиатрических нарушений при различных формах эпилепсии (Hermann, 1982; Goulden, 1991; Темин, 1999; Boel, 2004; van Rijckevorsel, 2006); подчеркивается влияние структурного поражения мозговой ткани на выраженность нарушений психических функций при фокальной эпилепсии (Карлов, 1990; Maestú, 2000; Carreño, 2008). Описывается широкий спектр когнитивных нарушений при эпилепсии у детей и подростков (от грубого интеллектуального снижения до парциальных когнитивных нарушений без снижения интеллектуальных показателей), эмоционально-личностные, аффективно-волевые, поведенческие нарушения (Болдырев, 2000; MacAllister, 2007; Зенков, 2007; Воронкова, 2008; Микадзе, 2010). Отмечаются различия нарушений психических функций в зависимости от фармакорезистентности симптоматической эпилепсии, подчеркивается недостаточная освещенность данной проблемы в литературе.
Анализ литературных данных показывает влияние на состояние высших психических функций при фокальной симптоматической эпилепсии таких клинических характеристик, как хороший контроль приступов, гистологическое строение и локализация эпилептогенного поражения мозговой ткани, тип эпилептического синдрома, возраст дебюта заболевания (Аскоченская, 1990; Hennessy, 2001; Hermann, 2002; Lespinet, 2002; Kirschstein,
2003; Jacobs, 2007; Berg, 2008; Гузева, 2008; Воронкова, 2008; Vendrame, 2009; Helmstaedter, 2009). Обсуждается вклад фактора латерализации поражения на нарушения высших психических функций с позиций онтогенеза речевых и мнестических функций (Aarts, 1984; Jambaqué, 2001; Liegeois, 2004; Lee, 2008; Воронкова, 2008).
В четвертом параграфе “Нейропсихологические исследования детей с фокальными формами симптоматической эпилепсии” анализируются отечественные и зарубежные нейропсихологические исследования нарушений ВПФ у детей и подростков с височной и лобной симптоматической эпилепсией с позиций количественного и качественного синдромного анализа. Особое внимание уделено анализу нарушений мнестической деятельности как наиболее обсуждаемому в литературе и выраженному типу расстройств при
фокальной симптоматической эпилепсии (Matthews, 1967; Delaney, 1980; Abrahams, 1997; Barr, 1997; Lespinet, 2002; Schouten, 2002; Nolan, 2004; Троицкая, 2009; Engle, 2010) .
По данным литературы, в ряде исследований были выделены “очаговые” симптомы в структуре нарушений высших психических функций при фокальной симптоматической эпилепсии различной локализации (Аскоченская, 1990; Jambaqué, 2001; Culhane-Shelburne, 2002; Троицкая,
2007; Гогберашвили, 2009; Patrikelis, 2009). На примере височной и теменно- затылочной форм фокальной симптоматической эпилепсии обсуждаются сочетания психических нарушений, связываемых с функциональным дефицитом анатомически интактных мозговых зон (Gülgönen, 2000; Takaya,
2006; Guimarães, 2007; Rzezak, 2007; Микадзе, 2010).
В главе 2 “Экспериментальное исследование высших психических функций у детей и подростков, болеющих фармакорезистентной формой фокальной симптоматической эпилепсии” первый параграф “Характеристика группы и методики исследования” посвящен описанию групп испытуемых и методов исследования. В исследовании приняло участие
99 детей и подростков с органическим поражением мозга. Первую группу составили 76 детей, у которых была диагностирована симптоматическая фокальная (лобная и височная) эпилепсия; из них у 58 детей установлена фармакорезистентность приступов, у 18 пациентов отмечается урежение приступов на фоне приема антиэпилептических препаратов. 23 ребенка вошло в контрольную группу — ее составили дети, имеющие локальную патологию коры больших полушарий головного мозга (передних и задних отделов коры), у которых не отмечалось ни одного приступа в анамнезе. Экспериментальная и контрольная группа уравнены по возрасту. В параграфе представлены критерии установления диагноза “симптоматическая фокальная эпилепсия” и дан подробный анализ клинических характеристик группы детей, болеющих симптоматической фокальной эпилепсией. Описаны основания деления группы на младшую и старшую возрастные группы для дальнейшего анализа.
В качестве основного метода исследования использовался комплекс нейропсихологических проб, разработанных А.Р. Лурией и его последователями (Симерницкая, 1985; Хомская, 1994; Цветкова, 1997; Глозман, 2009; Лурия, 2000; Ахутина, 2012). Общее нейропсихологическое
обследование включало в себя: беседу, оценку общего состояния (уровень сознания, ориентировка, уровень общих знаний о мире, зрелость эмоционально-волевой сферы), исследование гнозиса, двигательных функций, речевой и мыслительной сферы, слухоречевой и зрительной памяти, функций программирования, регуляции и контроля деятельности. Оценка и анализ нейропсихологических показателей производилась с учетом нормативных данных, представленных в литературе (Фотекова,
2002; Полонская, 2003; Челышева, 2005; Полонская, 2007; Манелис, 2010). Нейропсихологические пробы оценивались в системе балльной оценки от 0 до 3, описанной в литературе (Глозман, 1999; Ахутина, 2012). Для оценки слухоречевой памяти использовались следующие показатели продуктивности: объем воспроизведения после первого предъявления; количество предъявлений, необходимых для заучивания (но не более четырех); общий объем воспроизведения по сумме четырех предъявлений; объем воспроизведения после интерференции; избирательность следов (количество побочных включений по семантической и фонетической близости, общее количество побочных включений). Проводились качественный (синдромный и метасиндромный анализ) и статистический анализ результатов.
Описаны методы статистической обработки данных. Статистическая обработка результатов производилась с помощью непараметрических методов сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни и Н-критерий Краскала-Уоллеса для несвязанных выборок, W-критерий Вилкоксона для связанных выборок) с целью сравнения результатов нейропсихологического обследования в различных группах. Метод факторного анализа использовался для выявления групп связанных (коррелирующих) нейропсихологических симптомов; метод дисперсионного анализа (однофакторный ANOVA, многофакторный ANOVA) использовался для оценки влияния клинических характеристик заболевания на выделенные группы нейропсихологических симптомов.
Во втором параграфе “Описание результатов исследования” представлены результаты качественного и количественного анализа материала. В первой части параграфа рассматриваются нарушения высших психических функций в группах детей и подростков с неэпилептогенной патологией
и детей с фокальной симптоматической эпилепсией с нерезистентнтым и резистентным течением заболевания.
Для детей с локализацией неэпилептогенного поражения в передних и задних отделах головного мозга выявлено сочетание очаговой нейропсихологической симптоматики, связанной с топикой мозгового поражения, и внеочаговой симптоматики, связанной с другими, органически сохранными зонами мозга. На первый план выходит очаговая нейропсихологическая симптоматика, ассоциированная с дефицитом второго (при поражении задних отделов) и третьего (при поражении лобных долей) функциональных блоков мозга, что подтверждается другими нейропсихологическими исследованиями детей с органической патологией (Симерницкая, 1985; Челышева, 2005); внеочаговая симптоматика, ассоциированная с близлежащими отделами мозга, носит менее выраженный характер.
Показано, что в данной группе очаговая нейропсихологическая симптоматика представлена, прежде всего, симптомами, связанными с зоной поражения мозга; к ней присоединяется симптоматика, связанная с незавершенным к старшему школьному возрасту онтогенезом высших психических функций (в первую очередь – произвольной регуляции деятельности). На рисунках 1 и 2 представлены диаграммы выполнения нейропсихологических проб в группах детей и подростков с неэпилептогенным поражением передних и задних отделов коры головного мозга.
В группе пациентов с фокальной симптоматической эпилепсией, хорошо отвечающей на антиэпилептическую терапию, нарушения являются более однородными по степени выраженности. На первый план у детей с нерезистентной симптоматической фокальной эпилепсией выходят нарушения произвольной регуляции деятельности и кинетического фактора (т.е. работы третьего функционального блока мозга). Затем следуют трудности переработки слуховой, кинестетической и зрительной информации, ошибки в пространственном праксисе и ошибки при передаче проекционных пространственных характеристик рисунка, трудности понимания логико- грамматических конструкций. Также отмечается дефицит нейродинамических показателей деятельности (в первую очередь, снижение темпа деятельности и утомляемость).
2.5
2.0
задние отделы передние отделы
1.5
1.0
0.5
0.0
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
