Двигательные нарушения

Двигательные нарушения

Двигательные нарушения – основной клинический синдром ДЦП. В основе формирования позы и движений лежат рефлекторные реакции двух типов: выпрямления и равновесия. Первыми начинают развиваться реакции выпрямления (появляются в конце периода новорожденности), а во втором полугодии к ним присоединяются реакции равновесия.

Врожденные рефлекторные реакции:

1.Поисковый рефлекс – (16) – при поглаживании пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам, опускается угол рта, и голова поворачивается в сторону раздражителя.

2.Хоботковый рефлекс – (17) – положение на спине, быстрый удар пальцем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хоботок.

3.Сосательный рефлекс.

4.Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина – (18) – при надавливании на ладонь ближе к большому пальцу открывается рот, сгибаются голова, плечи, предплечья, ребенок как бы подтягивается вперед.

5.Хватательный рефлекс, Робинзона – (19) – при прикосновении пальцем к ладони ребенка, новорожденный его крепко захватывает, иногда настолько сильно, что ребенка в этом положении можно приподнять (исчезает к 5-6 месяцам).

6.Рефлекс Моро – (20) – ребенка подтягивают за руки, не отрывая головы от пеленального столика, и внезапно отпускают руки. Ребенок отводит руки в стороны и разжимает кисть (исчезает к 6 месяцам).

Рекомендуемые материалы

7.Рефлекс опоры– (21) – положение вертикального подвешивания. Ребенка, взятого под мышки, ставят на опору, он выпрямляет туловище, опираясь на полную стопу (исчезает к 1-1,5 месяцам).

8.Рефлекс автоматическая ходьба – (22) – если ребенка слегка наклонить вперед, он делает шаговые движения (исчезает к 1-1,5 месяцам).

9.Рефлекс перемещения – (23) – вертикальное подвешивание, стопы находятся под столом и соприкасаются с краем поверхности. Ребенок попеременно сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола. При соприкосновении с опорой ноги разгибаются, туловище выпрямляется.

10.Защитный рефлекс – (24) – положение на животе, голова рефлекторно поворачивается в сторону.

11.Рефлекс Галанта – (25) – при раздражении кожи спины вдоль позвоночного столба, ребенок изгибает туловище дугой в сторону раздражителя, поворачивает голову в ту же сторону, иногда разгибает и отводит ногу (исчезает к 3 месяцу).

12.Рефлекс Переса  - (26) – если провести пальцами (слегка надавливая) по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, появляется поясничный лордоз, ребенок поднимает голову, приподнимает таз, сгибает руки и ноги, кричит.

13.Рефлек ползания – (27) – если к подошвам поставить ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами.

По мере роста ребенка безусловные рефлексы угасают, на их базе формируются условно-рефлекторные реакции.

Реакции выпрямления, функции:

§ Способствует установке и удержанию головы в вертикальном положении;

§ Способствует удержанию головы и шеи на одной линии с туловищем, так, чтобы туловище следовало за движениями головы и  шеи;

§ Сохраняет нормальное положение головы и туловища, когда какая либо часть тела касается опоры.

1.Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову – удержание головы (ребенок удерживает ее несколько секунд: 3-4 сек, отчетливо наблюдается со 2 месяца).

2.Шейная выпрямляющая реакция – к 4 месяцам ребенок может из положения на спине повернуться на бок.

3.Выпрямляющий рефлекс тела, действующий на голову – выпрямление головы относительно положения других частей тела в пространстве.

4.Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело – поворот со спины на живот и наоборот.

5.Защитная разгибательная реакция рук – возникает в ответ на внезапное перемещение  туловища вперед (в 4 месяца), в сторону (в 6 мес.), назад (в 9 мес.).

6.Рефлекс Ландау «симптом свешанного белья».

 Реакции равновесия: для становления вертикальной позы, в положении сидя, стоя, при ходьбе. Они появляются и нарастают в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились, развиваются до 5-6 лет.

Т.О. развитие движений проходит следующие стадии:

§ поднятие головы в положении на животе;

§ поворот со спины на живот;

§ поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, затем на вытянутых руках;

§ ползание на животе;

§ поднятие туловища на вытянутых руках и согнутых ногах;

§ ползание на четвереньках;

§ свободное стояние;

§ ходьба.

При ДЦП решающее влияние на развитие патологии движений оказывает задержка действия ранних тонических рефлексов.

1.ТОНИЧЕСКИЙ ЛАБИРИНТНЫЙ РЕФЛЕКС – вызывается изменением положения головы в пространстве. Рефлекс проявляется напряжением мышц – разгибателей (экстензеров) шеи, спины и нижних конечностей. В НОРМЕ – исчезает к 2 месяцам.

Ø Положение на спине: максимальная экстензорная спастичность. Поза разгибания, шея и позвоночник напряжены, голова запрокинута назад, ноги разогнуты, ноги приведены внутрь, м. б. перекрещены, стопы в подошвенном сгибании, пальцы сжаты в кулак (28). Ребенок не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет; поднести руки ко рту, затруднен поворот со спины на бок и на живот. При тракции за руки для переведения ребенка в положение сидя голова запрокидывается назад и экстензорный тонус нарастает (29). У ребенка отсутствуют предпосылки для того, чтобы сесть, что ведет к развитию контрактур.

Ø Положение на животе – голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах. Руки приводятся к груди, ноги – к животу. Такая поза тормозит формирование выпрямляющих рефлексов (32). При ярко выраженном тони­ческом лабиринтном рефлексе ре­бенок, лежа на животе, не может поднять голову, повернуть ее в сторону, высвободить руки и опе­реться на них для поддержки верхней части туловища, согнуть ноги и встать на колени, сохраняя при этом равновесие. В результате постоян­ного сгибания спины развивается кифоз в грудном отделе позвоноч­ного столба.

Ø Положение на четвереньках - выраженный тонический лаби­ринтный рефлекс мешает стоять на четвереньках из-за флексорной спастичности в руках и ногах (рис. 36).

Ø Положение сидя - тонический лабиринтный ре­флекс резко нарушает двигательную активность в положении сидя: полусогнутые бедра, выпрям­ленные голени с подошвенным сги­банием стоп, наклонена вперед голова и туловище (рис. 38). Если ребенок пытается поднять голову, нарастает экстензорная спастичность, и он падает назад. При длительном пребывании ребенка в описанном положении развиваются флексорные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, стойкий ки­фоз позвоночного столба.

Ø Стояние и ходьба - выраженный тонический лаби­ринтный рефлекс препятствует вертикальной установке тела и опоре ног, так как при вставании в момент перемещения туловища вперед возникает тотальная сгибательная поза. Стояние и передви­жение больного невозможны.

2.АССИМЕТРИЧНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТОНИЧЕСКИЙ РЕФЛЕКС – возникает в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейного отдела позвоночника. При этом поворот головы в сторону сопровождается повышением тонуса мышц – разгибателей тех конечностей, в сторону которых обращено лицо, а в противоположных конечностях повышается тонус мышц – сгибателей. В НОРМЕ до 14 месяцев.

Ø Положение на спине: характерна поза «Фехтовальщика» (30) – голова повернута в сторону разогнутых конечностей, др. конечности согнуты в локтевом и коленном суставах. У детей с выраженным АШТ - рефлексом затруднены повороты на бок и на живот, так как при повороте головы в сторону рука разгибается, плечо становится ри­гидным и туловище не следует за головой, ребенок не может высво­бодить руку из-под туловища.

Ø Положение на животе - про­является асимметрией положения рук и плечевого пояса (рис. 33). На лицевой стороне плечо выдви­нуто вперед, сгибание в локтевом суставе ослаблено, на затылоч­ной — плечо приведено в большей степени, сгибание в локтевом су­ставе усилено. Постоянная асим­метрия положения плеч со време­нем распространяется на тулови­ще и может привести к сколиозу.

Ø Положение на четвереньках - вызывает асим­метрию мышечного тонуса, создает препятствие для опоры на кисти и колени. В положении на четве­реньках ребенок не может устано­вить голову по средней линии, что создает постоянную угрозу потери опорной функции кистей (37). Поэтому некоторые дети избегают опоры на кисти и опираются на предплечья.

Ø Положение сидя -  выражается в пово­роте, наклоне головы в сторону и асимметричном положении конеч­ностей (39). Это затруд­няет сохранение позы свободного сидения и манипуляцию руками. Ребенок может взять предмет с той стороны, куда повернута го­лова, но при попытке поднести руку ко рту голова поворачивается противоположную сторону.

Ø Стояние и ходьба - по­ложение головы и туловища асим­метрично в покое и при ходьбе. Постоянное изменение мышечного тонуса ведет к нарушению контроля голо­вы затрудняют поддержание рав­новесия в положении стоя и при ходьбе (40). Нога приподнята за счет сгибания и не выполняет опорную функцию (41). Для сохранения равновесия при движении вперед ребенок отводит руки в стороны, ходит «мелкими шажками», на ли­це гримаса.

3. СИММЕТРИЧНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТОНИЧЕСКИЙ РЕФЛЕКС – заключается в том, что в зависимости от движения головы, в вертикальном направлении изменяется тонус мышечных групп конечностей.

Ø Положение на спине: сгибание головы приводит к увеличению флексорного тонуса в руках, экстензорного – в ногах; разгибание вызывает противоположную реакцию (31).

Ø Положение на животе - оказывает симмет­ричное влияние на мышцы рук и ног. Если опущена голова, происходит вы­раженное сгибание во всех суста­вах рук и разгибание ног, что не­редко приводит к кифозу позво­ночного столба. Это препятствует опоре на предплечья и кисти (34).

Пассивный подъем головы за под­бородок, оттягивая пояс верхних конечностей назад, приводит к разгибанию рук, ноги сгибаются в коленных и тазобед­ренных суставах (. 35).

Ø Положение на четвереньках - проявляется нарушени­ем опорной функции конечностей. В этом положении голова чаще опущена, что усиливает флексорную спастичность в руках и прак­тически исключает возможность опоры на кисти, а ноги разгиба­ются в тазобедренных и коленных суставах. Постоянно меняющееся распределение мышечного тонуса рук и ног в зависимости от поло­жения головы даже в легких слу­чаях создает большие трудности для ползания на четвереньках.

Ø Положение сидя - ребенку трудно сохранять позу сидя, особенно если нарушен контроль головы. При разгибании головы ребенок падает назад, а при сгибании - вперед.

Ø Стояние и ходьба – проявляется недостаточностью опоры на стопы. Вертикальная поза сохраняется за счет постоянных маятникообразных движений туловища или с помощью рук, больной как бы при­липает ногами к полу. Бедра при­ведены («поза ножниц») (рис42). Тазобедренные и коленные суста­вы в полусогнутом состоянии. Фаза переноса ноги укорочена, шаг короткий, шаговые движения за­медлены.

Наряду с тоническими шейны­ми и лабиринтным рефлексами важную роль в формировании па­тологических двигательных образ­цов при церебральных параличах играют положительная поддержи­вающая и содружественные ре­акции.

Положительная под­держивающая реакция (ППР) — одновременное нарастание мышечного тонуса в экстензорах и флексорах ног, в результате чего ноги становятся негибкими и превращаются в «ко­лонны» для поддержки. ППР нарушает также переход из положения сидя в положение стоя, и наоборот. Чтобы встать, ребенок должен обязательно за что-то держаться.

При попытке сесть из положения стоя дети падают с разогнутыми ногами на ягоди­цы. Они испытывают также труд­ности при ходьбе по лестнице из-за невозможности сгибания ног и «прилипания» стоп к опоре.

Содружественные дви­жения (синкинезии) — это то­нические реакции, которые вызывают увеличение спастичности в частях тела. Например, если больной с гемипарезом крепко сжимает предмет здоровой рукой, то на паретичной стороне повышается и без того высокий тонус. Попытка про­извести движение одной рукой при тяжелом тетрапарезе может вы­звать нарастание мышечного тону­са во всем теле.

Рекомендуем посмотреть лекцию "Строительство морских трубопроводов".

В нашей стране пользуются классификацией К.А. Семеновой (1978); выделяются следующие формы:

— спастическая диплегия;

— гемипаретическая форма (спастическая гемиплегия);

— двойная гемиплегия;

— гиперкинетическая форма;

— атонически-астатическая форма.