К Р О В О Т Е Ч Е Н И Я

(геморрагия) - истечение крови из кровеносного русла при нарушении целостности, проницаемости сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Единой международной классификации кровотечений нет. В России принята «рабочая» классификация, отражающая наиболее важные моменты этой сложной проблемы. Она включает несколько основных позиций.

1. По происхождению кровотечения делятся на травматические, вызванные механическим повреждением сосудов при травмах или операциях, и нетравматические, вызванные заболеваниями сосудов: геморрагические диапедезы, капилляротоксикозы, аррозия при злокачественных опухолях или гнойном процессе.

2. По виду кровоточащего сосуда их делят на артериальные, венозные, капиллярные. При травмах чаще смешанное кровотечение. Кровотечения из паренхиматозных органов имеют особенности - в органах имеется соединительно-тканная строма, препятствующая спаданию сосудов и самостоятельной остановке кровотечения, поэтому паренхиматозные кровотечения останавливаются только оперативным вмешательством.

3. По месту излияния крови: 1) Наружные с истечением крови на поверхность тела из ран и язв. 2) Внутренние, которые по месту излияния крови подразделяются: на внутритканевые, внутриполостные, внутриорганные.

4. По клинике различают явные кровотечения с выраженной симптоматикой и скрытые, сопровождающиеся развитием анемии, но для выявления источника необходим комплекс инструментального и лабораторного обследования больного.

5. По времени возникновения: 1) Первичные, возникающие сразу после травмы или во время операции. 2) Ранние вторичные, обычно на 2-3 сутки после травмы или операции, вызываемые выталкиванием тромба из сосуда, при самостоятельной остановке кровотечения тромбообразованием, при восстановлении АД, или вследствие соскальзывания лигатуры при нарушениях техники операции по остановке кровотечения. 3) Поздние вторичные (чаще аррозивные) развиваются через 2-3 нед после операции или травмы при аррозии сосуда или тромба нагноением, некротизацией, язвообразованием.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВОПОТЕРИ

По объему кровопотеря делится на 3 степени: 1) до 15% ОЦК - легкая; 2) от 15 до 50% - тяжелая; 3) свыше 50% - запредельная,  т.к. при такой кровопотере формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.

На тяжесть клиники и исходы кровопотери влияют многие факторы. Наиболее важные: 1) Возраст больного - дети, из-за несовершенства механизмов компенсации, и пожилые люди, вследствие их истощения, переносят кровопотерю очень тяжело. 2) Скорость кровопотери - чем мощнее кровотечение, тем быстрее истощаются механизмы компенсации, поэтому артериальные кровотечения относятся к категории наиболее опасных. 3) Место излияния крови - внутричерепные гематомы, гемоперикард, легочные кровотечения не дают большой кровопотери, но являются наиболее опасными из-за тяжелых функциональных нарушений. 4) Состояние человека до кровотечения - анемия, авитаминозы, хронические заболевания приводят к быстрой функциональной декомпенсации.

Рекомендуемые материалы

Кровеносная система составляет 4-6 литров. Распределение в организме неравномерное - до 70% в венах, в артериях - до 15%, в капиллярах - до 12% крови и только 3% находится в камерах сердца. Поэтому венозная система обладает максимальной компенсаторной способностью при кровопотере.

Кровопотеря до 500 мл легко и немедленно компенсируется незначительным венозным спазмом, не вызывая функциональных расстройств.

Кровопотеря от 500 до 1000 мл формирует нервно-рефлекторную реакцию, вызывающую стойкий и тотальный веноспазм, который дает возможность компенсировать такую кровопотерю в течение 2-3 суток за счет стимуляции собственного гемопоэза. При такой кровопотере не требуется дополнительная стимуляция гемопоэза и заместительные переливания плазмозаменителей.

Кровопотеря больше 1 л приводит к формированию синдрома острой анемии, который сопровождается угнетением сознания, бледностью кожи, гипотонией, тахикардией, снижением диуреза. Тяжесть проявлений зависит от объема кровопотери и обусловлена гиповолемией, формирующей комплекс компенсаторно-приспособительной реакции.

При кровопотере до 1 л происходит только раздражение волюморецепторов вен, вызывая их нервно-рефлекторный спазм. При кровопотере свыше 1 л кроме волюморецепторов возбуждается симпатическая НС из-за раздражения α-рецепторов артерий (имеются во всех артериях, кроме центральных, обеспечивающих кровоток в ЖВО), возбуждается и эндокринная система. В результате такого воздействия стимулируется функция надпочечников, выбрасывается огромное количество КХА. Это вызывает спазм сначала капилляров, затем крупных артерий. Стимулируется сократительная функция миокарда, с развитием тахикардии, сокращается селезенка с выбросом депо крови, раскрываются артериовенозные шунты в легких – развивается синдром централизации кровообращения. Это способствует поддержанию на некоторое время АД и уровня Hb, они снижаются только через 2-3 ч после начала кровотечения.

Кора надпочечников в 3,5 р увеличивает выработку кетостероидов, которые активизируют гипофиз с увеличением выработки альдостерона и АДГ. В результате происходит не только спазм сосудов почек, но и открываются обходные артериовенозные шунты, отключающие ЮГА с резким снижением диуреза, вплоть до полной анурии. Почки первые указывают на наличие и тяжесть кровотечения и по восстановлению диуреза судят о компенсации кровопотери. Гормональные изменения блокируют также выход плазмы из крови в интерстиций, что вместе с нарушением микроциркуляции приводит к снижению газообмена во всех органах и тканях, замедлению кровотока в сосудах с развитием ацидоза, что еще в большей степени утяжеляет полиорганную недостаточность, а стаз э/ц в капиллярах усугубляет кровопотерю, т.к. в них 12% ОЦК.

Развивающийся неспецифический адаптационный синдром в ответ на кровопотерю, не купируется даже при немедленном восстановлении ОЦК. АД остается сниженным еще 3-6 ч после восстановления ОЦК, кровоток в почках 3-9 ч, в легких 1-2 ч, а восстановление микроциркуляции наступает только к 4-7 дню. Полная ликвидация всех нарушений происходит только спустя много дней и недель.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Это излияние крови на поверхность тела из ран, язв (ВРВ), редко из кожных опухолей.

По виду кровоточащего сосуда они делятся на артериальные (кровь алого цвета, бьет струей, при ранении крупной артерии - пульсирующей), венозные (кровь темного цвета, идет вялой струей, но может быть обильным при повреждении крупных вен), капиллярное (в виде отдельных капель, которые сливаются вместе; при обширных повреждениях кожи могут давать обильные кровопотери). По времени кровотечения большая часть относится к первичным, возникающим сразу после травмы. Вторичные кровотечения в основном аррозивные из язв или гнойных ран от разъедания сосуда гноем.

Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудностей. Тактика и оказание помощи зависят от вида кровотечения. Лечебные мероприятия делятся на2 категории: временная остановка кровотечения и окончательная. Наиболее опасным из них является артериальное кровотечение.

ТАКТИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Временная остановка артериальных кровотечений включает 2 вида.

1) Пальцевое прижатие магистральных артерий, расположенных поверхностно и на костях, к которым их прижимают. Осуществить прижатие артерии довольно сложно из-за высокого тонуса и сокращения мышц, в результате чего руки оказывающего помощь быстро устают и эффективность методики резко снижается. Поэтому применяется как временная мера. При поверхностных повреждениях на лице придавливают височную артерию к скуловому отростку. При глубоких повреждениях проводят пережатие сонной артерии на уровне перстневидного хряща, впереди кивательной мышцы, к 6 позвонку. При кровотечении из плечевого пояса пережимают подключичную артерию к 1 ребру. При кровотечении из верхней конечности к плечевой кости прижимается плечевая артерия. При тазовых кровотечениях пережимается аорта на уровне или ниже пупка, кулаком к позвоночнику. При кровотечении из артерий нижней конечности пережимается бедренная артерия ниже паховой связки к бедренной кости. Давление нужно проводить 2 руками. Все другие артерии пережимаются 4 пальцами.

2) Наложение жгута - методика более надежная, но он может быть наложен только на плечо или бедро.

Используют эластичный, плоский по форме жгут Эсмарха, по методике Кохера - наложение производят как можно ниже (не на сустав, т.к. артерии в зоне локтевого и коленного суставов легко повреждаются и тромбируются). Жгут накладывают только на защищенную кожу для профилактики ее повреждения и как можно шире для снижения давления и профилактики раздавливания мягких тканей. После наложения жгута необходимо провести обезболивание с помощью аналгетиков, т.к. при выключенном кровотоке, в тканях быстро накапливается молочная кислота, вызывающая раздражение нервов, что приводит к развитию болевого синдрома, вплоть до шока. Жгут нельзя держать больше 2 ч (в холодное время - до 1,5ч) из-за некротизации конечности. При необходимости более длительной транспортировки, каждые 1,5 часа жгут снимается, остановка кровотечения проводится пальцевым прижатием сосуда на 15-20 мин для оксигенирования тканей, после чего он снова накладывается, но выше места предыдущего наложения.

Окончательная остановка артериального кровотечения проводится только оперативным путем. Выбор методики зависит от вида поврежденной артерии. Если это не магистральная артерия и имеет коллатерали, ее берут на зажимы, перевязывают с обеих концов не рассасывающимся шовным материалом, затем ниже места перевязки прошивают иглой и производят повторную перевязку для предупреждения соскальзывания лигатуры и развития раннего вторичного кровотечения.

При повреждении магистральных артерий проводя пластику для восстановления целостности. Оптимальным вариантом является наложение аппаратного сосудистого шва, пластика ручным швом неэффективна из-за тромбообразования. В случаях дефекта артерии, когда имеет место натяжение при сшивании проводят или аутопластику венозным трансплантатом из большой подкожной вены бедра, или аллопластику тефлоновым артериальным протезом. При ожидании хирурга, на бранши зажима одевают резиновые трубки или используют специальные кремальерные сосудистые зажимы для предупреждения раздавливания краев артерии.

ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Венозные кровотечения считаются менее опасными, но ситуация зависит от калибра сосуда, локализации повреждения. Мелкие вены не дают выраженных анемий, могут легко спадаться, концы поврежденной вены заворачиваются внутрь, тромбируются - формируется комплекс самостоятельной остановки кровотечения. Повреждение крупных вен вызывает тяжелую кровопотерю. Особенно опасным является ранение вен шеи, которые имеют - давление и могут вызвать воздушную эмболию при засасывании воздуха.

Временная остановка венозных кровотечений зависит от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повреждении крупных вен может понадобиться наложение жгута. Чаще травмируются мелкие вены, расположенные поверхностно. Для остановки кровотечений используется давящая повязка. При кровотечениях из вен конечностей можно дополнительно придать им возвышенное положение, при котором вены запустевают и кровотечение прекращается. Особой тактики требуют повреждения вен шеи. При них необходимо прекратить доступ воздуха - для этого проводится или тугая тампонада ран (но возможность представляется редко, т.к. стерильного материала, как правило, не бывает). Чаще используют пальцевое прижатие вены - дезинфицируют кисть антисептиком, вводят палец в рану и прижимают кровоточащую вену на период транспортировки.

Окончательная остановка венозного кровотечения проводится или перевязыванием концов вены в ране, или электрокоагуляцией при повреждении мелких сосудов.

При нагноениях ран, язвенных процессах, вены из-за тонкой стенки могут подвергаться аррозии с развитием поздних вторичных (аррозивных) кровотечений (артерии гнойному расплавлению подвергаются редко из-за мощной интимы и мышечного слоя - чаще только при распаде злокачественных опухолей). Временная остановка таких кровотечений проводится как при первичных. Окончательная остановка таких кровотечений требует проведения перевязки вены на протяжении - выше и ниже места патологического процесса. В гнойной ране перевязку кровоточащего сосуда не проводят - подвергается вторичной эрозии.

ТАКТИКА ПРИ КАПИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Самый легкий вид кровотечений по методам его остановки, если имеется возможность, временную остановку можно сочетать с окончательной, используя специальные препараты местного действия, повышающие свертываемость крови. Если препаратов нет, достаточно наложение давящей повязки, но кровотечение может возобновляться. Применение препаратов позволяет провести и окончательную остановку. Используют 3 вида веществ: сосудосуживающего действия - адреналин, НА, нафтизин; прижигающего действия – 1% нитрат серебра, Ваготил; биологического действия – коллагеновая, фибринная пленки, гемостатическая губка, сухой тромбин.

ВНУТРИТКАНЕВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Развиваются при травмах (ушибы, переломы), заболеваниях, сопровождающихся повышенной проницаемостью сосудов, при разрывах сосудов и расслоениях аневризм. Могут быть поверхностные с локализацией в ПЖК и межмышечных пространствах и внутриорганные (в мозге при ЧМТ или разрыве сосуда в виде инсульта, во всех паренхиматозных органах при травмах, в случаях их ушибов). Делятся на 2 вида.

1. В случаях равномерного пропитывания э/ц тканей (имбибиция), процесс называется кровоизлиянием. Поверхностные кровоизлияния не вызывают трудностей в диагностике, т.к. видны на глаз в виде кровоподтека, который рассасывается самостоятельно с постепенным отцветанием: первые 2 дня он имеет багрово-фиолетовый оттенок, до 5-6 дня - синий цвет, до 9-10 дня - зеленый цвет, до 14 дня - желтый. Для ускорения рассасывания гемосидерина можно использовать примочки свинцовые, алюминиевых квасцов, отвара бодяги; со 2 дня можно применять тепло.

Диагностика внутренних кровоизлияний сложна, клинически они сопровождаются нарушением функции органа, требуют применения комплекса лабораторных, инструментальных и функциональных исследований.

2. Свободное скопление жидкой крови в ПЖК, межмышечных пространствах, в рыхлых тканях (в забрюшинном пространстве), в тканях паренхиматозных органов называется гематомой. Поверхностные гематомы со скоплением крови в ПЖК и межмышечных пространствах формируются при ушибах и переломах, редко при разрыве аневризм сосудов. Клинически проявляются увеличением объема сегмента конечности или участка тела, часто контурным, на фоне кровоподтека. При пальпации выявляется эластичное, болезненное образование и симптом флюктуации. При разрыве аневризмы дополнительно определяется пульсация гематомы, часто видимая на глаз (необходимо проводить оперативное вмешательство с перевязкой сосуда выше и ниже аневризмы). Обычные гематомы лечатся консервативно. Их пунктируют с удалением крови и накладывают давящую повязку для склеивания стенок.

Забрюшинные гематомы формируются при ушибах поясничной области, переломах позвоночника, таза, бедра. Клинически дают картину ложного перитонита, что требует инструментального обследования для дифференциальной диагностики, т.к. забрюшинные гематомы лечатся консервативно, только при разрыве почки необходима люмботомия.

Гематомы паренхиматозных органов формируются при закрытых травмах, крайне сложны в диагностике, требуют проведения комплекса обследований для выявления. Часто дают двухфазные разрывы, когда гематома вначале локализуется подкапсульно, а затем, через 4-5 дн, обычно при физической нагрузке, происходит ее прорыв полости тела с развитием картины внутриполостных кровотечений.

ВНУТРИПОЛОСТНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечения в серозные полости тела: внутричерепные гематомы, гемоторакс, гемоперикардиум, гемоперитонеум.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМАХ

Формируются при ЧМТ или разрыве аневризм сосудов мозга. Сопровождаются выраженной клиникой, требуют дифференциальной диагностики с тяжелыми ушибами головного мозга. Диагностика основывается комплексом симптомов: стойкая потеря сознания, редко с коротким светлым промежутком. Наличие гемипареза с гипертонусом мышц противоположной стороны. Сглаженность носогубной складки на стороне гематомы, анизокория (разные по размерам зрачки - широкий на стороне гематомы), отклонение языка в сторону гематомы, снижение или отсутствие рефлексов на стороне гематомы. Выявляются патологические менингеальные симптомы: Кернига - напряжение затылочных мышц, подошвенный симптом Бабинского (проводят от пятки к 1 пальцу, в норме человек отдергивает ногу, а при + симптоме - подает исследователю).

Такие пациенты направляются и госпитализируются в НХО, где проводится комплекс лабораторно-инструментального обследования. Проводится УЗ эхолокация мозга и при наличии гематомы выявляется смещение срединных структур мозга. Проводится рентгенография черепа в 2х проекциях. При спинномозговой пункции получают кровь или ликвор, окрашенный кровью. По показаниям проводят каротидную ангиографию - пунктируют сонную артерию и вводят контрастное вещество с серией рентгенограмм, наличие гематомы определяется смещением или запустеванием сосудов мозга. Проводят КТ мозга. Этот комплекс во всех случаях позволяет провести дифференциальную диагностику и поставить точный диагноз. При установленном диагнозе проводится костнопластическая трепанация черепа, с выделением крупного костного лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный доступ к мозгу и меньшую травматизацию при удалении гематомы. После операции лоскут устанавливается на прежнее место. В результате операций снижается и послеоперационная летальность и инвалидизация.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ГЕМОТОРАКСАХ

Излияние крови в плевральную полость развивается при закрытой травме и проникающих ранениях груди, разрывах булл. Плевральная полость вмещает до 5 л крови, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Гемоторакс в чистом виде отмечается редко, только при разрыве межреберной артерии в случаях переломов ребер или при ее повреждении вследствие проникающего ранения груди, но без нарушения целостности легкого. Чаще формируется гемопневмоторакс, при одновременном ранении легкого, его коллапсе из-за сброса воздуха в плевральную полость.

Клиника довольно яркая с развитием ДН: ЧДД 24-36 в мин, одышка, бледность кожи с цианозом губ, языка, верхней половины туловища, акроцианоз. Отставание половины туловища в акте дыхания, при кашле - выбухание межреберных промежутков над зоной скопления крови. При перкуссии: над зоной скопления воздуха отмечается тимпанит или коробочный звук, над зоной скопления крови - тупость. При аускультации крайне ослабленное дыхание, немое легкое.

Транспортируют в хирургическое отделение, в торакальный центр. В стационаре диагноз подтверждают рентгенологически: гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем, при гемопневмотораксе определяется коллабированное легкое и отсутствие легочного рисунка из-за скопления воздуха. После чего проводят плевральную пункцию с удалением воздуха и крови, одновременно - реакцию Ревилуа-Грегуара для приблизительного определения остановки кровотечения (из плевральной полости забирают 10-15 мл крови, выливают ее в лоток и оставляют на 5 мин: при остановившемся кровотечении она сворачивается, при продолжающемся - нет).

Лечебная тактика зависит от условий больницы - в неспециализированных хирургических отделениях применяют методику Вагнера - при остановившемся кровотечении излившуюся кровь и воздух удаляют при плевральной пункции, подтверждают это рентгенконтролем, пациента госпитализируют для динамического клинического и рентгенологического контроля. При продолжающемся кровотечении производят торакоцентез и дренирование плевральной полости трубчатыми дренажами, которые через систему Боброва подсоединяют к вакуумаспирации (кровь можно реинфузировать). Тактика определяется интенсивностью кровотечения. При малых кровотечениях и динамическом расправлении легкого больного ведут консервативно. При интенсивном кровотечении подвергают торакотомии.

В оснащенных торакальных центрах - после рентгенографии, подтверждающей наличие гемо- или гемопневмоторакса, производят торакоскопию для установления топического диагноза. Кровь тщательно удаляют и промывают плевральную полость. После чего производят осмотр легкого, париетальной плевры и диафрагмы. Кровоточащие раны легкого или герметизируют медицинскими клеями с полимеризацией УЗ, или подвергают фотокоагуляции высокоэнергетическим лазерным облучением, или обрабатывают струей плазмы. После этого через дренаж проводят в течение суток вакуумаспирацию для расправления легкого. Торакотомию производят только при ранах больше 5 см, с массивным кровотечением из легочных ран, размозжениях легких, ранениях межреберных сосудов. Гемоторакс в чистом виде во всех случаях подвергается только оперативному лечению.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ГЕМОПЕРИКАРДИУМЕ

Развивается при закрытой и проникающей травме груди, приходящейся на передние отделы грудной клетки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови, поэтому кровопотеря не дает развития синдрома острой анемии, но кровотечение опасно тампонадой сердца.

Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием ССН: угнетение сознания, прогрессирующее снижение АД, нарастание тахикардии, затем нитевидный пульс до полного исчезновения. Перкуторно отмечается расширение границ сердца и сосудистого пучка. Аускультативно -  шум плеска, в последующем определяются глухие тоны сердца, чаще симптом трепетания.

При проникающих ранениях и оставленном инородном предмете - удалять его на месте происшествия нельзя - он вызывает болевые раздражения и спазм мышц миокарда, препятствуя мощному кровотечению из камер сердца. Если ранящий предмет удален и пациент жив, герметизировать такую рану не рекомендуется, больше того, ее расширяют зажимом, прикрывая стерильной салфеткой, для профилактики тампонады сердца.

При закрытой травме груди оказание помощи при транспортировке пострадавшего сложнее. Для профилактики тампонады сердца необходимо проводить пункцию перикарда по Лоррею - в левом подреберье, отступя от мечевидного отростка на 1,0-1,5 см, вводят толстую иглу под ребро на глубину 1-2 см. Пациента транспортируют на фоне продолжающегося кровотечения, т.к. в прогнозе большее значение имеет не кровопотеря, а тампонада сердца.

При поступлении такого пациента в стационар, проводят пункцию перикарда для удаления крови и рентгенографию для подтверждения диагноза - выявляется симптом сглаженной талии сердца. Треугольная тень сердца бывает только при тампонаде. Во всех случаях производят торакотомию с ушиванием раны сердца, механической остановкой кровотечения из сосудов перикарда. После операции производят наложение редких швов на перикард для оттока экссудата через плевральную полость, для чего последнюю дренируют вакуумдренажами.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ГЕМОПЕРИТОНЕУМАХ

Развиваются при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников. Брюшинная полость вмещает до 10 л жидкости, гемоперитонеум сопровождается развитием синдрома острой анемии.

Клиника сглажена - кровь не является значительным раздражителем для брюшины.

При неосложненном гемоперитонеуме отмечается умеренная боль в животе, чувство тяжести, симптом Ваньки-встаньки. При осмотре вздутие живота из-за отсутствия перистальтики. Пальпаторно умеренная болезненность и напряжение ПБС. Перкуторно определяется тупость во флангах живота.

Транспортировка  лежа. Обязательно наложение асептической повязки. Обеспечить холодовую аппликацию.

Пострадавшие с травмой живота должны быть госпитализированы. При закрытой травме живота проводится клиническое исследование, что в большинстве случаев позволяет определить показания к лапаротомии. В сомнительных случаях, применяют или лапароскопию, или лапароцентез щарящим катетером.

При операциях проводят полный осмотр органов и брюшной полости. Источник кровотечения выявляют по максимальному скоплению сгустков крови. Тактика окончательной остановки кровотечения избирается индивидуально. При повреждениях селезенки производят спленэктомию.

При ранах печени объем операции зависит от тяжести повреждения. При малых поверхностных ранах достаточно их присыпать сухим тромбином или гемостатической губкой, покрыть фибринной пленкой. При более глубоких или обширных ранах печени показано их ушивание «П»-образными кетгутовыми швами с перитонизацией сальником (ткани которого богаты тромбокиназой) лоскутом на питающей ножке или фрагментированным куском. При обширных ранах и размозжениях производят резекцию печени с наложением обвивных («матрацных») швов. В этих случаях для приостановки кровотечения пережимают гепатодуоденальную связку.

Поврежденные полые органы ушивают или резецируют с наложением анастомозов. При кровотечении из сальника производят перевязку или прошивание. Апоплексия яичника является показанием для овариэктомии.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ ГЕМАРТРОЗАХ

Кровотечение в полость суставов  развивается при травмах. Чаще поражаются коленные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку и имеющие хорошую васкуляризацию. Другие суставы дают гемартроз редко.

Осмотр проводится в сравнении с противоположным суставом. Отмечается увеличение пораженного сустава в объеме. При пальпации болезненный и горячий за счет раздражения парапателлярного нерва. Надколенник подвижен и пружинит (симптом баллотирования надколенника).

Лечение консервативное. На 2 нед накладывают гипсовую лонгету от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы. Проводят или ежедневную, или по мере накопления крови и экссудата, пункцию сустава с промыванием новокаином. Назначают гемостатики. Через 2 нед гипсовую повязку снимают и проводят разработку сустава с диагностикой основного повреждения.

ВНУТРИОРГАННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Излияния крови в полости полых органов.

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причинами являются травмы, атрофические риниты, полипы носа. По виду поврежденного сосуда - капиллярные или венозные. Постановка диагноза не вызывает затруднений. При оказании первой помощи больному необходимо придать определенное положение: сидя, с опущенной головой, чтобы кровь стекала вниз, в таз или лоток. Запрокидывать голову нельзя, т.к. по задней стенке глотки кровь будет стекать в желудок, что вызовет рвоту и усиление кровотечения.

Для временной остановки кровотечения можно закапать сосудосуживающие средства, приложить лед, произвести пальцевое прижатие крыльев носа. Часто этого бывает достаточно для окончательной остановки кровотечения. При продолжающемся кровотечении больного необходимо проконсультировать у оториноларинголога, которым будут предприняты более радикальные средства: передняя и задняя тампонада носа, электро- или лазерокоагуляция полипа. Высоким эффектом обладают присыпки сухим тромбином. При ринитах необходимо восстановление слизистой носа смазыванием жировыми эмульсиями или кремами с биогенными стимуляторами: солкосерил, актовегин.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины разнообразны: атрофические бронхиты, туберкулез, абсцессы легкого, опухоли в период распада, инфаркты легкого, вызванные ТЭЛА. Этот вид кровотечений относится к категории наиболее опасных, т.к. вызывает развитие ОДН вследствие гемоаспирации или ателектаза легкого, когда оно полностью заливается кровью.

Кровь выделяется при кашле, пенистая, алого цвета, но пациент может ее заглатывать, в результате чего развивается рефлекторная рвота кофейной гущей. Мокрота должна собираться в мерные банки. По ее количеству судят об интенсивности кровотечения. При выделении крови до 200 мл в день - кровохарканье. До 500 мл - кровотечение. При большем количестве крови - профузное кровотечение.

Пациент должен быть госпитализирован. Если имеются данные за туберкулез - в хирургическое торакальное отделение противотуберкулезного диспансера. При его отсутствии в торакальное отделение многопрофильных больниц и реанимационные отделения.

При транспортировке придается полусидящее положение. Он должен глубоко и ровно дышать, откашливая мокроту в банку. Для расширения бронхов в/в вводят 10 мл эуфиллина. Для предупреждения гипоксии - дыхательные аналептики (кордиамин или сульфокамфокаин в/м 2 мл, при наличии - бемегрид в/в 5 мл). Проводят комплекс гемостатической терапии.

Диагноз подтверждается рентгенологически (гемоаспирация проявляется в виде «снежной метели», ателектаз - гомогенным затемнением легкого со смещением средостения в сторону ателектаза) и с помощью бронхоскопии. При эндоскопии устанавливается источник кровотечения или кровоточащий бронх, производится его окклюзия (через 2-3 дня эта доля резецируется, но уже в спокойной обстановке), кровь из непораженных участков легкого удаляется промыванием, в результате чего ДН купируется.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Источником являются: ЯБЖ и ДПК, полипы, опухоли, трещины слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофические и эрозивные гастриты.

Для диагностики и определения интенсивности этого вида кровотечения важны 2 симптома: рвота и изменения стула. При малых кровотечениях рвота кофейной гущей, стул оформленный, черного цвета. При тяжелых кровотечениях рвота сгустками («печенками»), стул жидкий, черного цвета (мелена), часто с запахом крови. При профузных кровотечениях рвота не свернувшейся кровью, стул бывает редко в виде «малинового желе».

Пациенты должны быть госпитализированы в хирургические отделения и отделения реанимации. На высоте кровотечения рентгеноскопию не проводят из-за малой информативности. Диагноз подтверждают ФЭГДС, при которой производится отмывание крови ледяной водой, определяется причина и интенсивность кровотечения. При этом вырабатывается оптимальная тактика ведения - выбор консервативного или экстренного оперативного лечения. При эндоскопии возможно произвести электрокоагуляцию сосуда, покрыть язву или эррозированную поверхность отвердевающей пленкой. Для закрепления эффекта местного воздействия, можно рекомендовать прием болтушки - смесь аминокапроновой кислоты, дицинона, сухого тромбина которую больной пьет мелкими глотками каждый час.

При таком подходе, оперативное лечение применяется в случаях продолжающегося кровотечения, рецидивного кровотечения, при наличии осложненных язв. Объем операции зависит от характера заболевания желудка или ДПК, также состояния: может быть произведена типичная резекция желудка, тотальная гастрэктомия, локальная резекция кровоточащей язвы или полипа, перевязка кровоточащего сосуда.

ПИЩЕВОДНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Основным источником являются ВРВ пищевода при портальной гипертензии, вызванной печеночной недостаточностью при циррозах, опухолях печени, различных формах гепатитов, включая застойные кардиальные виды. Клиника напоминает ЖКК, но вид больного характерен для печеночной недостаточности: кожа бледно-серого оттенка (землистого), лицо одутловатое, на груди и животе расширенные и извитые вены, имеет место увеличение и уплотнение печени, асцит. Транспортировка проводится в хирургическое отделение и отделение реанимации. Декомпрессия портальной вены проводится в/в введением эуфиллина и сульфата магнезии.

Дифференциальная диагностика и подтверждение патологии осуществляется ФГС. Вены и стенка пищевода рыхлые, поэтому электрокоагуляция неэффективна и опасна в плане прободения пищевода. Оптимальным является постановка зонда Блекмора - двухбалонный зонд, шаровидная часть которого, раздуваясь, перекрывает вход в желудок, а цилиндрическая сдавливает вены пищевода. Наполнение лучше проводить ледяной водой, но возможно и воздухом. Осуществляют комплекс гемостатической терапии, декомпрессию портальной вены, проводят попытки стимуляции функции печени. После остановки такого кровотечения, на уровне консилиума, разбирается вопрос о дальнейшем лечении пациента: а) при «сохранности» больного проводятся корригирующие операции с наложением портокавального анастомоза для разгрузки портальной системы (операция Пациора); б) при бесперспективности оперативного лечения - оформление инвалидности.

КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Прямокишечное кровотечение (геморрой) не вызывает диагностических трудностей, но необходимо исключать и рак прямой кишки, который тоже дает кровотечения по типу геморроидальных. Для дифдиагностики проводится комплекс обследования: пальцевое, осмотр через ректальное зеркало, ректороманоскопия. При выявлении опухоли - тактика зависит от онкосостояния. При неосложненных геморроях проводят консервативное лечение свечами или мазями. При осложненных геморроях - частые и рецидивирующие кровотечения, если нет противопоказаний в виде ГБ, портальной гипертензии, при которых геморрой является разгрузочным «шлюзом», показана операция геморроидэктомии. Все вопросы решаются  с врачом-проктологом.

Значительно труднее диагностика толстокишечных кровотечений, которые могут вызываться полипами толстой кишки, НЯК, опухолями. Обследование очень сложное: лабораторное - копрография, анализ кала на дисбактериоз, реакция Грегерсена на скрытую кровь; инструментальное, как при геморрое, дополнительно проводят ирригоскопию (рентгенографию толстой кишки с помощью контрастов), фиброколоноскопию.

МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Основной причиной послеродовых массивных кровотечений является атония матки. При ее нормальном сокращении, сосуды сдавливаются мышечной тканью и кровотечение прекращается. Основным направлением является восстановление тонуса матки. Приостановка массивного кровотечения осуществляется прижатием аорты кулаком ниже пупка к позвоночнику. Для стимуляции сократительной способности матки в/м или в шейку матки вводят 1-2 мл окситоцина. Хороший эффект дает введение в шейку матки 2-3 мл эфира для наркоза. После чего приступают к переливанию крови и кровезаменителей с проведением гемостатической терапии. Сократительную функцию матки дополняют физическими методами (электростимуляция), механическими (ручное отделение плаценты, массаж матки на кулаке). При неэффективности этих мероприятий гинекологи вынуждены производить ампутацию матки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Послеоперационные кровотечения являются вторичными ранними. Кровотечения из послеоперационных ран возникают при выталкивании тромба. Мероприятия начинают с наложения пузыря со льдом. При продолжающемся кровотечении края раны разводят и проводят гемостаз перевязкой кровоточащего сосуда, или прошиванием его, или электрокоагуляцией.

Для контроля за возможностью развития внутриполостных кровотечений, в полости вводят трубчатые дренажи, которые соединяют с вакуумаспираторами различных видов - непосредственно («груши») или через систему Боброва. В норме в первые 2 дня выделяется около 100 мл крови. При возникновении кровотечения отмечается обильное поступление крови в аспирационную систему, которое может быть обусловлено 2 причинами.

1. Афибриногенные кровотечения - развиваются при больших расходах фибриногена крови, что бывает при длительных (больше 2 ч) операциях на брюшной и грудной полостях, массивных кровопотерях с развитием ДВС. Отличительными особенностями являются: ранние сроки возникновения (сразу после операции), медленное, но упорное и не поддается гемостатической терапии. Подтверждается исследованием фибриногена крови. Восстановить его можно переливанием донорского фибриногена. Или производится сбор и реинфузия излившейся крови, а восстановления фибриногена происходит самостоятельно в течение 2-3 дн.

2. Явное раннее вторичное кровотечение - при соскальзывании лигатуры вследствие дефекта ее наложения. Отличительной особенностью является внезапное и массивное поступление крови по дренажам. Производят экстренную повторную операцию для остановки такого кровотечения.

ОБОБЩЕНИЕ МЕТОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

А. Методы временной остановки кровотечений: пальцевое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного положения конечности. Выбор зависит от вида и локализации кровоточащего сосуда.

Б. Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 4 вида, в зависимости от метода воздействия.

1. Механические методы: перевязка сосуда, перевязка и прошивание сосуда, прошивание тканей с сосудом, пластика артерии с помощью сосудистого шва, венозного аутотрансплантата, тефлонового аллотрансплантата, наложение обвивных (матрацных) швов на раны органов (при разрывах и ранах печени), ампутация или резекция кровоточащего органа.

2. Физические методы. Холодовые: применение льда, ледяной воды, жидкого азота. Термические: с применением горячих растворов наложением тампонов или промываний (при кровотечении из плевральных листков, из сосудов оболочек мозга во время операций), электрокоагуляции, высокоэнергетического лазерного облучения, струи плазмы.

3. Химические методы. Местного применения: сосудосуживающие (адреналин, НА, нафтизин), прижигающие (перекись водорода, нитрат серебра, ваготил, пленкообразующие препараты).

Общего применения - ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - рутинное («на авось») применение комплекса препаратов, повышающих свертываемость крови при кровотечениях любой локализации. При этом в/в или в/м вводят эпсилонаминокапроновую кислоту, дицинон, викасол, препараты кальция, желатина, протамин сульфат натрия.

4. Биологические методы. Местного применения: пленки или губки - желатиновая, коллагеновая, гемостатическая; гемостатическая марля, сухой тромбин, собственных тканей - сальник, мышцы, серозные листки.

Общего применения: антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

В результате развития компенсаторно-приспособительной реакции, определить истинный объем кровопотери трудно, т.к. система гомеостаза сложна. Прямые методы определения ОЦК разведением красителей (метод Эванса) или радиоактивных изотопов, сложны и не отражают патофизиологических изменений. Непрямые методы определения ОЦК, путем реоплетизмографии тела, реокардиографии необременительны для больного, отражают состояние кардиогемодинамики, точнее отражают состояние кровотока, но оборудование дорогостоящее, необходим врач для оценки полученных результатов исследования, что малодоступно. Наиболее приемлемыми и простыми являются параклинические методы: оценка АД, пульса, ЦВД, диуреза, показателей Hb и гематокрита крови. Эти показатели четко отражают состояние больного и гомеостаза, но не кровопотери, вследствие компенсаторно-приспособительных реакций организма. В связи с этим необходимо отметить следующие моменты. При поступлении в больницу экстренно определить истинный объем кровопотери невозможно, за исключением операций, при которых врачом-анестезиологом ведется объективный контроль кровопотери.

При оказании помощи на месте происшествия и транспортировке, кроме оценки общего состояния, необходимо учитывать САД и пульс. Если САД удерживается в пределах 110 мм рт.ст. проводить переливание плазмозаменителей нет необходимости. При снижении САД до 90 мм рт.ст. должно проводиться переливание коллоидных плазмозаменителей капельно. Снижение САД ниже 90 мм рт.ст. является показанием для струйного переливания противошоковых препаратов. Желательно использовать аутопереливание крови поднятием вверх нижних конечностей, т. к. в них содержится до 18% ОЦК.

Люди также интересуются этой лекцией: 10 - Лист.

В стационаре приступают к топической диагностике причины кровотечения и проведению методов окончательной остановки, т.к. при не остановленном кровотечении, проведение заместительной терапии бессмысленно, вмешательство в систему гомеостаза приводит к усилению кровотечения, т.к. снимается нервно-рефлекторный спазм с сосудов, являющийся одним из механизмов самостоятельной остановки кровотечения.

Одновременно проводят определение АД, пульса, Hb и э/ц, почасового диуреза. Тактика определяется индивидуально для каждого больного. При выполнении операций коррекцию кровопотери осуществляет анестезиолог, в послеоперационном периоде – реаниматолог. Определение указанных параметров проводится в динамике ежечасно.

Основными критериями компенсации кровопотери являются: стабильное удерживание АД на уровне 110/70 мм рт.ст., ЦВД на уровне 4-5 см вод. ст., Hb - 100-110 г/л, диуреза - 60 мл/час. При этом диурез является важнейшим показателем восполнения ОЦК, любыми способами стимуляции (инфузионная терапия в достаточном объеме, стимуляция эуфиллином и лазиксом) мочеотделение должно быть восстановлено в течение первых 12 ч, иначе происходит некротизация почечных канальцев с развитием ПН.

Если пациент удерживает основные критерии компенсации кровопотери, вмешиваться в систему гомеостаза нежелательно. Восстановление можно провести мягко, за счет стимуляции собственного гемопоэза: белковое питание, обильное питье, особенно молочных продуктов, витаминотерапия полным комплексом, гемостимулин, препараты железа, биогенные стимуляторы.

При нарушении основных показателей гемодинамики необходимо приступать к заместительной терапии. Снижение САД до 90 мм рт. ст., ЦВД до - цифр, диуреза менее 60 мл/час является показанием для переливания плазмозаменителей. Если остановка кровотечения произведена, необходимо начать переливание реополиглюкина - восстанавливает ОЦК, улучшает микроциркуляцию, т.к. заряжает отрицательно э/ц и способствует их расслоению с включением в кровоток из капилляров 12% крови. Для коррекции ацидоза обязательно переливание 200 мл 4% соды. В последующем продолжают введение солевых и белковых препаратов с коллоидами в соотношении 1:1:1 капельно до нормализации основных показателей гемодинамики. Гемодилюция (разведение крови) приводит к снижению Hb, что определяет необходимость переливания донорской крови или эритромассы при снижении Hb ниже 80 г/л до полной компенсации.

Струйное переливание растворов и крови, артериальное их введение проводится только в экстремальных ситуациях, при снижении АД ниже 60 мм рт. ст. Количество инфузионных сред в каждом случае различно (2-7 л), зависит от состояния гомеостаза, но врач должен добиться основных показателей компенсации кровопотери.