Травма и травматизм

Травма - это совокупность повреждений у конкретного пострадавшего.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Единой международной классификации травм нет. В России принята рабочая классификация, основанная на предложениях Гориневской, Приорова.

Позиция 1. Все травмы делятся на закрытую (без повреждения кожи): ушибы, растяжения, разрывы, вывихи, переломы; и открытую: раны, ожоги, отморожения, переломы, вывихи, электротравма.

Позиция 2. По виду повреждающего агента: механические (удар, растяжение, сжатие, воздействие активных факторов огнестрельного оружия), термические (воздействие холода, высоких t), физические (электротравма, лучевая травма, баротравма, вибротравма), химическая (при воздействии кислот и щелочей, ядохимикатов, суррогатов, отравляющих веществ), психическая травма, вызванная прямой ситуационной обстановкой (конфликт, грубое отношение) или параконтактным воздействием (гипноз, внушение, кодирование).

Позиция 3. По количеству и характеру травматических повреждений, травма делится на изолированную (поражается 1 сегмент тела), множественную (сочетанную),  когда одним травматическим агентом  поражается несколько сегментов тела, комбинированную - когда имеет место множественное повреждение тела различными агентами (перелом, вызванный механическим путем, и ожог).

Позиция 4. По отношению к полостям тела: непроникающие и проникающие, которые сопровождаются повреждением внутренних органов или нет.

Позиция 5. По наличию осложнений: не осложненные, протекающие как местный процесс и осложненные. К осложнениям относятся: все открытые виды повреждений, опасные по инфицированию, сочетанные и комбинированные травмы, травмы осложненные повреждением внутренних органов, нервно-сосудистых пучков, острой кровопотерей, шоком, травматической болезнью.

Позиция 6. По локализации повреждений: наЧМТ, шеи, груди, живота, позвоночника, таза, конечностей.

Т Р А В М А Т И З М

Это совокупность повреждений у определенной категории пострадавших за определенный промежуток времени. Травматизм относится к категории статистических показателей и является не медицинской, а социальной проблемой.

Рекомендуемые материалы

Различают травматизм: производственный, бытовой, уличный, дорожно-транспортный, детский, спортивный, с/х, военный, прочие. Учетом, анализом и разработкой мер профилактики с их практическим осуществлением занимаются определенные ведомства и учреждения компетенцией которых является данный вид травматизма - ДТП занимаются ГАИ, управления транспортного машиностроения, управления дорожного строительства. Медицинские работники занимаются только разработкой вопросов лечения травм и реабилитации пострадавших.

Социальное значение травматизма во всем мире высокое, отмечается постоянный рост количества и утяжеление повреждений. Летальность от травм стоит на 2 месте после ССЗ, а по инвалидности на 3. Максимальную летальность дают ЧМТ, политравмы, комбинированные повреждения.

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТРАВМ

Все травматические повреждения сопровождаются симптомами: боль, усиливающаяся при попытках движений и пальпации, отек - как следствие альтернативной реакции на травму, кровоподтек из-за повреждения сосудов, нарушение функции конечности или системы (при внутренних травмах). Выраженность этих симптомов определяет тяжесть повреждений. На этом фоне каждый вид травматических повреждений имеет дополнительные симптомы, позволяющие дифференцировать патологический процесс - при вывихах - деформация в области суставов и симптом «дефекта заполнения», при переломах - костная крепитация и патологическая подвижность.

Открытые травмы имеют явное и видимое на глаз повреждение кожи, которое по виду и характеру воздействия повреждающего агента позволяет их дифференцировать - при ранах основными симптомами являются зияние и кровотечение. При ожогах - формирование пузырей с серозным экссудатом, после вскрытия которых формируются специфические симптомы тяжести ожога.

ОБЩИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

При тяжелых травмах развивается общая реакция организма в виде шока и травматической болезни.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Понятие «шок» введено еще в ХV в, но до сих пор нет единого определения этого понятия.

Шок - это фазовая ответная компенсаторно-приспособительная реакция организма на агрессивное воздействие факторов внешней и внутренней среды, сопровождающаяся дисфункциональными, энергетическими, регуляторными нарушениями системы гомеостаза и нейрогуморальной реактивности организма с развитием гиповолемии.

Фазность шока определяется следующими положениями. Мозг человека может воспринимать определенное количество болевых раздражений, которое называется шоковым порогом. В период накопления болевых раздражений до шокового порога развивается эректильная фаза шока - сопровождается неадекватным поведением, которое зависит от ситуации, предшествующей травме. Пострадавший может быть настроен доброжелательно и агрессивно, имеет место двигательное возбуждение, причем пациент может даже передвигаться на поврежденной конечности. Кожа бледная, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зрачки широкие. АД не снижено, умеренная тахикардия.

После достижения шокового порога развивается торпидная фаза шока - сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и ССН вследствие крово- и плазмопотери. Именно по гиповолемическому синдрому и ССН судят о тяжести травматического шока по классификации Кита.

Шок 1 степени (легкий) - общее состояние не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, больной малоактивен, безучастен. Кожа бледная, t тела несколько понижена. Реакция зрачков сохранена. Пульс ритмичен, обычного наполнения и напряжения, учащен до 100 в мин. АД на уровне 100/60 мм рт. ст. ЧДД до 24 в мин, одышки нет. Рефлексы сохранены. Диурез адекватный.

Шок 2 степени (среднетяжелый) - сопор. Кожа бледная с сероватым оттенком, холодная и сухая. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы заторможены. АД на уровне 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 в мин. ЧДД до 28-30 в мин с одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сохранен на уровне 30 мл/мин.

Шок 3 степени (тяжелый) – глубокое угнетение сознания в виде ступора или комы. Кожа бледная с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутствует, периферически - арефлексия. АД до 70/30 мм рт.ст., пульс нитевидный. ОДН или дыхание отсутствует - требует проведения ИВЛ. Диурез или резко снижен или развивается полная анурия.

Имеется много дополнительных критериев определения тяжести шока, основанных на лабораторных и инструментальных исследованиях (индексп Альговера - коэффициент соотношения пульса и САД, определение ОЦК, системы лактат/пируват, креатининового индекса), но они не всегда доступны и не имеют достаточной точности.

При правильной коррекции, продолжительность шока составляет от нескольких ч до 3х суток. При тяжелых повреждениях развивается общая реакция на травму в виде травматической болезни.

Принципы противошоковой терапии на месте происшествия и при транспортировке зависят от фазы шока, его тяжести и возможностей. В эректильную фазу - иммобилизация, временная остановка кровотечения, местная анестезия, введение седуксена. Вводить транквилизаторы типа аминазина не рекомендуется из-за - влияния на гемодинамику со стойким снижением АД. В торпидную фазу - дополнительно вводят СГ, дыхательные аналептики и эуфиллин, в процессе транспортировки переливают до 1 л коллоидных кровезаменителей

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Травматическая болезнь - это жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или гибели. Но такое определение не отражает сути явления.

Травматическая болезнь - это ответная реакция организма циклического типа при тяжелых сочетанных и комбинированных травмах и повреждениях внутренних органов, направленная на выживаемость организма в экстремальной ситуации за счет напряжения компенсаторных реакций и адаптационных систем от момента их получения до исходов.

Цикличность заключается в формировании характерных стадий процесса.

1. Период острых проявлений - определяется характером повреждений со свойственными клиническими проявлениями, объемом кровопотери и видом кровотечения, тяжестью шока. Длительность определяется качеством противошоковой терапии, своевременностью проведения мероприятий по окончательной остановке кровотечения, купированию осложнений характерных для этого вида травмы.

При запредельных состояниях - повреждения несовместимые с жизнью, кровопотери свыше 60% ОЦК, при неквалифицированной помощи наступает летальный исход. При квалифицированной помощи продолжительность периода составляет 1-3 суток (до завершения этапа реанимационных мероприятий), но может продолжаться и более длительное время, пока необходима ИВЛ - при ЧМТ, повреждениях груди и живота.

2. Компенсаторно-адаптационный период - развивается после проведения реанимационных мероприятий и заместительной терапии с восполнением кровопотери, устранением гиповолемии, качественной санацией повреждений. Общее состояние пострадавшего улучшается как за счет коррекции нарушений, так и за счет напряжения собственных компенсаторно-адаптационных систем (увеличение работы сердца и улучшение кровотока, активизация нейрогуморальной системы с восстановлением гомеостаза). При легких и среднетяжелых травмах период может перейти непосредственно в реконвалесценцию. При тяжелых повреждениях или недостаточно сформированных адаптационных системах (дети, старики, больные с хроническими заболеваниями) развивается декомпенсация приспособительных реакций с ухудшением состояния пострадавших и развитием следующего периода.

Механические свойства костной ткани 1 - лекция, которая пользуется популярностью у тех, кто читал эту лекцию.

3. Период декомпенсации и ранних осложнений - в основе массивная плазмопотеря в отеки, экссудация в полости, постгемотрансфузионные осложнения, ДВС, которые приводят к гиповолемии и нарушению гомеостаза (микроциркуляция, тканевой обмен). Ухудшение состояния вызвано развитием ДН, СН, ПН, печеночной недостаточности  - полиорганная недостаточность. Часто возникает необходимость возобновления заместительной терапии (переливание крови, плазмозаменителей, ИВЛ, применения методов экстракорпоральной детоксикации), вплоть до повторной реанимации. Продолжительность периода различна - от 1нед - до 1мес. На этом фоне возникает масса дополнительных осложнений - гнойно-септических - пневмонии, нагноения ран, ожогов, открытых переломов, перитониты. Но при достаточных резервах компенсаторно-адапационных систем, квалифицированном лечении в этот период вновь возможен переход в реконвалесценцию. При отсутствии этих условий развивается следующий период.

4. Период поздних осложнений - основным осложнением является травматическое истощение, обусловленное гипопротеинемией из-за больших энергетических затрат организма на регенерацию, развитием полиорганной необратимой альтерации в виде дистрофии. Могут формироваться и другие поздние осложнения в виде рубцовых, пролиферативных процессов, развития остеомиелитов, дисфункциональных изменений, определяющих исходы.

5. Период исходов травматической болезни.

Легкая форма травматической болезни: сопровождается полным восстановлением функции организма в течение 3-5 дн и последующей реабилитацией повреждений с восстановлением трудоспособности.

Среднетяжелая форма травматической болезни определяется восстановлением функциональной деятельности организма в течение 2-3 нед (до развития необратимой альтерации) и формированием инвалидности 3-2 группы по исходу основной травмы (вялоконсолидирующие переломы, анкилозирование суставов, атрофии мышц, органная недостаточность при повреждении внутренних органов).

Тяжелая форма травматической болезни сопровождается или летальным исходом из-за повреждений, несовместимых с жизнью, или запредельной кровопотери. При выживании развиваются грубые и необратимые изменения, определяющие развитие инвалидности 1 группы с утратой трудоспособности.