Травмы

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ.

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: механизм, диагностику, принципы лечения переломов

Уметь: оказать помощь при переломах на догоспитальном этапе

Иметь представление о способах закрытого вправления переломов и последующей реабилитации больных

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Черепно-мозговая травма

Определение, классификация, патогенез.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - травма мозга, нередко сочетающаяся с повреждением внутричерепных сосудов и костей черепа.

Выделяют три основные формы ЧМТ:

· Сотрясение головного мозга,

· Ушиб головного мозга,

· Сдавление головного мозга

Под сотрясением головного мозга понимают легкую форму ЧМТ, сопровождающуюся только функциональными расстройствами без разрушения вещества головного мозга. Все нарушения при сотрясении головного мозга носят обратимый характер. Морфологическим субстратом этого вида травмы являются мелкие кровоизлияния на границе серого и белого вещества головного мозга. Различные травматологические и неврологические школы выделяют или не выделяют градации сотрясения головного мозга по тяжести. Доминирующая точка зрения состоит в том, что под сотрясением следует понимать только легкие формы ЧМТ, а более тяжелые формы без локальной симптоматики следует относить к ушибам ствола мозга.

Ушиб головного мозга – более тяжелая травма при которой происходит разрушение какого-то локального участка вещества мозга, что приводит к выпадению функций, ассоциированных с разрушенными мозговыми структурами. Выпадение функций при ушибе головного мозга носит стойкий характер, хотя в некоторых случаях может со временем компенсироваться другими отделами мозга. Морфологическим субстратом ушиба мозга обычно является имбибиция кровью или размозжение вещества мозга. По тяжести ушибы головного мозга делятся на три степени.

Сдавление головного мозга наиболее сложная в патогенетическом отношении форма ЧМТ. Основным ее проявлением является несоответствие наличествующих внутричерепных объемов имеющемуся объему, что приводит к критическому повышению внутричерепного давления и вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие. Это приводит к нарушению работы центров продолговатого мозга и смерти.

Сдавление головного мозга может возникнуть при различных клинических ситуациях:

· Сдавление на фоне ушиба головного мозга. В зоне ушиба начинает развиваться отек тканей мозга, который вскоре распространяется и на неповрежденные участки мозга, вследствие чего объем мозга значительно увеличивается. Нарушение венозного оттока приводит к гипоксии и метаболическому ацидозу. В этих условиях меняется гидрофильность коллоидов, образующих основное вещество тканей мозга, которое начинает активно притягивать воду из сосудов. Данное состояние получило название «отек-набухание» головного мозга. С некоторой долей упрощения можно сказать, что отек – это внеклеточная гидратация, а отек-набухание – это внеклеточная и внутриклеточная гидратация. Вещество мозга начинает «выдавливаться» в большое затылочное отверстие. В результате мозжечок вклинивается в последнее, ущемляя продолговатый мозг. Данная травма отличается от простого ушиба головного мозга тем, что в клинике доминирует и определяет опасность для жизни синдром сдавления головного мозга.

· Сдавление головного мозга при вдавленных (импрессионных) переломах костей свода черепа.

· Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой.

Диагностика

Анамнез при ЧМТ в большинстве случаев типичный – удар по голове или головой. Однако, при сотрясении головного мозга возможен непрямой механизм травмы при резком торможении транспорта (особенно если пострадавший был пристегнут ремнем и находился в состоянии алкогольного опьянения), при падении с высоты на ноги или на таз.

Симптомы ЧМТ принято разделять на:

· Общемозговые

· Локальные

· Мененгиальные (оболочечные)

· Стволовые

При сотрясении головного мозга наблюдаются только общемозговые умеренно выраженные симптомы: потеря сознания в пределах 2-3 минут, потливость, тахикардия, нарушения сна, понижение или незначительное повышение температуры тела. Могут наблюдаться слабо выраженные очаговые симптомы поражения VII и XII пары ЧМН (условно очаговые симптомы), проходящие в течение трех суток с момента травмы.

При ушибе головного мозга общемозговые симптомы более выражены. Утрата сознания до 1 часа, многократная рвота и сильная головная боль. Четко определяются локальные или стволовые симптомы.

Клиника сдавления головного мозга зависит от наличия или отсутствия ушиба мозга, на симптоматику которого накладываются хароактерные симптомы (см. раздел «Внутричерепные гематомы»).

Кроме данных физикального и неврологического исследования в диагностике ЧМТ большое значение имеют дополнительные методы исследования и методы инструментальной диагностики:

· Исследование глазного дна позволяет диагностировать нарушения внутричерепной гемодинамики и на ранних стадиях диагностировать отек и отек-набухание головного мозга. Выполняется всем пострадавшим с ЧМТ.

· Спинномозговая (люмбальная) пункция – позволяет диагностировать субарахноидальные кровоизлияния и составить представление о ликворном давлении. Выполняется по показаниям.

· Рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях производится при всех ЧМТ, хотя в большинстве случаев никакой существенной дополнительной информации при этом исследовании получить не удается. Согласно рекомендациям ВОЗ рентгенографию черепа целесообразно выполнять только при наличии клинических признаков перелома костей черепа или сдавления головного мозга. Тем не менее, в настоящих условиях, по-видимому, нет оснований для отказа от рутинного выполнения данного исследования, которой позволяет документировать отсутствие признаков переломов.

· Эхоэнцефалогафия (М-эхо) позволяет определить локализацию щели между полушариями и тем самым диагностировать объемные процессы в полости черепа (гематомы).

· Компьютерная томография (КТ) – наиболее информативный метод визуализации, позволяющий диагностировать самые разнообразные патологические процессы внутри черепа. В настоящее время постепенно становится обязательным исследованием при ЧМТ.

Кроме перечисленных по показаниям могут использоваться ЭЭГ, МРТ, отоневрологическое исследование. Пневмоэнцефало- и пневмовентрикулография в настоящее время практически вышли из употребления в связи с появлением КТ и МРТ.

Общемозговые симптомы

Из общемозговых симптомов наибольшее значение имеет классическая тирада, часто именуемая «диагностическими критериями ЧМТ», «достоверными признаками ЧМТ»:

· Потеря сознания. Может продолжаться от долей секунды до нескольких суток. Симптом имеет прогностическое значение – чем продолжительнее потеря сознания, тем тяжелее и опаснее для жизни травма. При сотрясении головного мозга потеря сознания может быть очень непродолжительной – менее секунды. В совокупности с ретроградной амнезией это создает условия для того, что пострадавшие отрицают факт потери сознания. Такие данные анамнеза как «потемнело в глазах», «полетели искры из глаз» следует расценивать как признаки кратковременной потери сознания, то есть симптом ЧМТ.

· Ретроградная и антеградная амнезия. Из памяти выпадают события, предшествовавшие травме на протяжении нескольких минут или часов (ретроградная амнезия). Долговременная память сохраняется. В некоторых случаях пострадавший не помнит событий и некоторого времени после травмы (антеградная амнезия), хотя по свидетельствам очевидцев, он уже входил с ними в контакт и даже совершал какие-то действия, передвигался. Период амнезии сугубо индивидуален и не имеет прогностического значения.

· Тошнота и рвота развиваются через некоторое время после травмы (от ½ до 3-4 часов) и связаны с изменением внутричерепного давления, влияющим на гипоталамические центры, формирующие рвотный рефлекс. Тошнота и рвота «центрального» генеза в отличие от таковых при заболеваниях органов пищеварения обычно ассоциированы с головной болью, усиливаются при изменении положения тела. Рвота возникает внезапно, без предшествующих спастических сокращений пищевода и желудка. Тошнота после рвоты не уменьшается. Симптом имеет прогностический характер: чем быстрее после травмы развивается тошнота и рвота, тем тяжелее и опаснее для жизни ЧМТ.

Кроме указанных наибольшее диагностическое значение имеют следующие симптомы:

· Головная боль. Обычно носит ноющий, разлитой характер, засвистит о положения тела. В большинстве случаев при ЧМТ внутричерепное давление повышается, поэтому головная боль усиливается в положении лежа с опущенным головным концом. Пострадавшие обычно занимают вынужденное полусидячее положение.

· Головокружение, усиливающееся при изменении положении тела. При отсутствии субъективного головокружения можно установить неустойчивость в позе Ромберга.

· Симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами не поворачивая головы за каким-либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если при этом усиливается головная боль, головокружение, учащается пульс, то симптом считается положительным.

Локальные (очаговые) симптомы

Очаговые симптомы обусловлены поражением участка головного мозга и выпадением функции в зоне его иннервации. Это парезы, параличи, расстройства чувствительности, афазия, анизокория, сглаженность носогубной складки, девиация языка. Симптоматика поражения VII и XII пары ЧМН рассматривается как «условно очаговая симптоматика

Мененгиальные (оболочечные) симптомы

Развиваются вследствие раздражения мозговых оболочек непосредственно травмой (надрывы) или кровью (субарахноидальное кровоизлияние).

· Вынужденное положение лежа на боку с запрокинутой головой, подтянутыми к животу коленями («поза курка»).

· Светобоязнь

· Тошнота и рвота

· Ригидность затылочных мышц

· Симптомы Кенига и Брудзинского

· Лихорадка до 39-40°С

Стволовые симптомы (синдромы)

По сути – локальные симптомы, указывающие на поражение стволовых структур. Их выявление указывает на наличие ушиба ствола мозга – очень тяжелую форму ЧМТ. Различают верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный синдромы.

· Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром характеризуется расстройством сознания в виде оглушения или сопора; тахипное, тахикардией до 120 в минуту; повышением АД до 200/100 мм рт.ст. Могут наблюдаться различные глазодвигательные расстройства: «плавающий взор», девиация взора в вертикальной или горизонтальной плоскости, конвергенция, парез взора. Двигательные расстройства выражаются в гипертонусе скелетной мускулатуры, двухсторонних патологических двигательных симптомах Бабинского, Гордона, Оппенгеймера. Глотание не нарушено. Температура тела повышена.

· Нижнестволовой (бульбарный) синдром характеризуется развитием комы, угнетением дыхания и падением АД. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. Глотание нарушено.

· Дислокационный синдром  - это быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому в результате вклинения и ущемления продолговатого мозга.

Оказание первой помощи и принципы дальнейшего лечения ЧМТ

Все пострадавшие с ЧМТ должны быть экстренно госпитализированы в нейрохирургические, травматологические или (при отсутствии возможности) – в хирургические отделения. Значительную часть пострадавших, особенно на фоне алкогольного опьянения, вскоре после травмы субъективно чувствуют себя относительно неплохо и отказываются от медицинской помощи и госпитализации. Необходимо проявить необходимую настойчивость, указать пострадавшему на возможность развития опасных для жизни осложнений.

Объем мероприятий на этапе первой помощи зависит от характера травмы и состояния пострадавшего.

· Придать больному горизонтальное положение. Создать покой головке подручными средствами: подушка, валики, одежда.

· Проверить, а при необходимости освободить дыхательные пути от рвотных масс, западения языка.

· Остановить наружное кровотечение давящей повязкой. При наличии признаков перелома костей свода черепа (костная крепитация, патологическая подвижность) повязку необходимо накладывать очень осторожно. Нельзя нажимать на края раны.

· Холод к голове.

· Ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры.

· При снижении АД и нарушениях дыхания – аналептики (кордиамин, цититон, лобелин).

Дальнейшая тактика лечения определяется после уточнения диагноза. Сотрясения и ушибы головного мозга лечат консервативно. Назначается постельный режим, обезболивающие, седативные препараты, растворы глюкозы, витамины, при гипертензионом синдроме (65% случаев) – дегидратация и бессолевая диета. Сдавление головного мозга требует оперативного лечения – декомпрессионной трепанации черепа.

Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы чаще всего развиваются при повреждении внутренней пластинки компактного вещества костей свода черепа (стеклянная пластинка - lamina vitria) без повреждения наружной пластинки компактного вещества. Такой перелом не диагностируется ни клинически, ни при обзорной рентгенографии. Источником кровотечения является губчатое вещество поврежденной кости или ветвь оболочечной артерии (чаще – a.meningia media), которая повреждается отломком кости через твердую мозговую оболочку. Соответственно этому образуются эпидуральные и субдуральные гематомы, локализующиеся чае всего в височно-теменных областях. Основным клиническим появлением этих гематом, определяющим их опасность для жизни, является синдром сдавления головного мозга. Пострадавшие с внутричерепными гематомами нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

В том случае, когда кровотечение быстро останавливается и сдавления головного мозга не наступает, говорят о субарахноидальном кровоизлиянии. Данное состояние, хотя и нуждается в серьезном лечении, жизни не угрожает

Кроме того, при особо тяжелых травмах, ушибах ствола мозга могут образовываться внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы. При этих гематомах с самого начала доминирует клиника стволового синдрома, отсутствует типичная для эпи- и субдуральных гематом фазность течения.

Основная опасность клиники эпи- и субдуральных гематом состоит в том, что после получения ЧМТ наступает период «мнимого улучшения» или «светлый промежуток», которое может продлиться от нескольких часов до 10 суток. В редких случаях гематомы могут развиваться и в более поздние сроки – до 30-40 дней после травмы. Такие гематомы обусловлены вторичным смещением отломков «стеклянной» пластинки после активизации пострадавшего или рецидивом кровотечения из поврежденного сосуда при перепадах АД или лизисе тромба. В большинстве случаев «светлый промежуток» не превышает 1 суток.

Клиника собственно гематомы, то есть сдавления головного мозга начинается с усиления головной боли, обычно носящей распирающий характер, усиливающейся при опускании головы вниз, усиления тошноты, учащения рвоты, усиления головокружения. В этот период пострадавшие часто испытываю неосознанную тревогу, бывают возбуждены, говорливы, не могут найти для себя удобного положения. Наиболее ранними достоверными симптомами развивающейся внутричерепной гематомы являются урежение ЧСС и расширение зрачка со стороны гематомы. Эти симптомы обусловлены оттеснением гематомой височной доли назад и натяжением блуждающего и глазодвигательного нервов. Иногда наблюдается и урежение ЧДД.

Далее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Возбуждение сменяется заторможенностью, постепенно переходящей в сопор и кому. Нарастает брадикардия, дыхание становится частым и шумным (коматозное), появляется спастический гемипарез с преимущественным поражением руки со стороны, противоположной гематоме. Могут наблюдаться и другие очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки, девиация языка. Могут появиться мененгиальные симптомы.

Височная доля продолжает смещаться кзади нарастающей гематомой. Ее задний полюс вклинивается в большое затылочное отверстие, ущемляя продолговатый мозг. Наступает смерть.

Единственным способом спасти жизнь пострадавшего с внутричерепной гематомой является экстренное оперативное вмешательство – декомпрессионная трепанация черепа, при чем прогноз тем лучше, чем раньше предпринята операция. После того, как нарастающее сдавление приводит к развитию отека-набухания головного мозга, даже декомпрессионная трепанация не всегда может предотвратить дальнейшее повышение внутричерепного давление и прогрессирование синдрома вклинения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при развитии внутричерепной гематомы аналогична таковой при других формах ЧМТ. Особое внимание следует уделить контролю жизненно-важных функций, нарушение которых может развиться очень быстро.

Травмы позвоночника и спинного мозга

Переломы тел позвонков обычно возникают от воздействия осевой нагрузки в сочетании со сгибанием, разгибанием или скручиванием. Такие условия создаются при падении с высоты на голову («перелом ныряльщика»), таз или ноги, транспортных травмах. Прямой механизм травмы бывает реже и обычно приводит к переломам отростков или дуг позвонков. Чаще повреждаются наиболее подвижные части позвоночника – VI-VII шейный, I-II грудной, XI-XII грудной и I-II поясничные позвонки.

Переломы позвоночника могут быть осложненными и неосложненными. Среди осложнений основное значение имеют травмы спинного мозга, которые в свою очередь подразделяются на функциональные (сотрясение спинного мозга) и органические (ушиб, сдавление, полный и неполный разрыв спинного мозга).

Клиника и диагностика неосложненных травм позвоночника

Клиника травмы позвонка зависит от степени повреждения и отдела позвоночника, где произошло повреждение. Большое значение для диагностики имеет выяснение характерного анамнеза – травмы с осевой нагрузкой в сочетании со сгибанием или ротацией.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в пораженном отделе позвоночника с корешковой иррадиацией. Боль усиливается при попытках движения, особенно при сгибании. В связи с этим пострадавшие принимают характерные вынужденные положения. При травме шейного отдела позвоночника пострадавшие вытягивают шею («гусиная шея»), стремясь ослабить нагрузку на пораженный позвонок, часто поддерживают голову руками. При травмах нижнегрудного и поясничного отдела пострадавшие не могут согнуть спину, держат ее неестественно прямо. При попытке сесть пациент упирается руками в сиденье, тем самым ослабляя нагрузку на позвоночник (поза Томпсона).

При осмотре выявляется сглаженность физиологических изгибов позвоночника. У худощавых людей можно определить выстояние или западение одного из остистых отростков. Длинные мышцы спины напряжены – симптом «вожжей». При пальпации удается определить зону наибольшей болезненности, обычно захватывающую не менее 3-4 позвонков. Положителен симптом осевой нагрузки, который можно проверять только в положении лежа и очень осторожно. При травме нижнее грудного и поясничного отделов может наблюдаться симптом «прилипшей пятки», обусловленный повреждением позвонков, к которым прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Кроме того, при травме этой локализации характерна болезненность живота, наличие умеренного защитного напряжения мышц живота, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. В более поздние сроки после травмы может развиться парез кишечника, что может симулировать клинику абдоминальной катастрофы.

При любом подозрении на травму позвоночника пострадавший должен быть экстренно госпитализирован и ему в обязательном порядке выполняется ренгенография пораженного отдела позвоночника в двух проекциях. Оптимальным методом визуализации в данном случае является КТ.

Клиника осложненных травм позвоночника

Диагностика повреждения спинного мозга основана на выпадении моторных и сенсорных функций. При травме шейного отдела наблюдается тетраплегия, возможно апноэ. Часто травма не совместима с жизнью. При травме на уровне VI шейного позвонка сохраняется иннервация дельтовидной мышцы, что придает рукам характерное положение («поза сдающегося в плен»). При травме VI-VII шейного позвонка руки обычно скрещены на груди, появляется триада Горнера (птоз, миоз, энофтальм), нижняя параплегия.

При травмах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника моторные и сенсорные поражения ограничиваются поясом нижних конечностей.

Оказание первой помощи при травмах позвоночника.

Оказание первой помощи при травмах позвоночника состоит в контроле и необходимой коррекции жизненно важных функций, транспортной иммобилизации и экстренной госпитализации пострадавшего.

Транспортная иммобилизация при повреждении шейного отдела позвоночника

Иммобилизация шейного отдела позвоночника и головы производится с помощью мягкого круга, ватно-марлевой повязки или специальной шины Н.Н.Еланского.

1.При иммобилизации мягким подкладным кругом пострадавшего укладывают на носилки и привязывают во избежание движений. Ватно-марлевый круг кладут на мягкую подстилку, а голову пострадавшего - на круг, затылком в отверстие.

2.Иммобилизация ватно-марлевой повязкой "воротником типа Шанца" можно производить в том случае, если нет затрудненного дыхания, рвоты, возбуждения. Воротник должен упираться в затылочный бугор, оба сосцевидных отростка, а снизу - в грудную клетку. Это устраняет боковые движения головы во время транспортировки. При иммобилизации шиной Н.Н.Еланского обеспечивается более жесткая фиксация. Шина изготовлена из фанеры, состоит из двух половин-створок, скрепленным между собой шарнирами, ее можно складывать и развертывать. Шину ремнями крепят к туловищу и вокруг плеча. На шину накладывают слой ваты.

Транспортная иммобилизация при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника

Транспортировка пострадавшего с повреждениями позвоночника всегда представляет опасность ранения сместившимся позвонком вещества спинного мозга. Иммобилизация при повреждении нижнегрудных и верхних поясничных позвонков производится на носилках в положении пострадавшего на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки из свернутой одежды для разгрузки позвоночника. Если носилки оборудованы как жесткие (щит, фанерные шины, лист фанеры) на носилки укладывают свернутое в несколько раз одеяло, а на него лицом вверх укладывают пострадавшего. Укладывать пострадавшего должны 3-4 человека. При повреждении позвоночника необходимо предупредить малейшее сгибание позвоночника вперед.

При повреждении нижнепоясничного отдела иммобилизация производится как при переломах таза.

Дальнейшее лечение травм позвоночника определяется повреждением спинного мозга. При неосложненных переломах проводится консервативное лечение с использованием вытяжения, реклинации с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом и ЛФК. При нестабильных переломах, при которых смещение отломков может привести к повреждению спинного мозга проводится оперативное лечение, направленное на фиксацию поврежденных позвонков (спондилолистез). При повреждении спинного мозга лечение обычно начинают с консервативных мероприятий, направленных на устранение сдавления спинного мозга, а при его неэффективности и отсутсвии неврологических признаков полного разрыва спинного мозга – предпринимают оперативное лечение, направленное, в основном, также на устранение сдавления спинного мозга.

Травмы таза

Клиника диагностика

Травмы таза возникают при сильных физических воздействиях – автодорожных травмах, падениях с высоты, сдавлениях в завалах и поэтому часто сочетаются с повреждениями живота, нижних конечностей, что затрудняет их диагностику. Кроме того, необходимо учитывать, что травмы и политравмы с повреждением таза, как правило, сопровождаются травматическим шоком вследствие поражения богато иннервированных образований, нервных сплетений и внутреннего кровотечения, возникающего при переломе губчатых костей таза.

Состояние пострадавших обычно тяжелое или средней тяжести. Жалобы на сильную боль в области травмы, усиливающуюся при попытках движения. При тяжелом травматичесом шоке болевые ощущения ослабевают, доминирует клиника острой сердечно-сосудистой недостаточности. Стоять на ногах и передвигаться они не могут. Часто наблюдается вынужденное положение «лягушки» - пострадавший лежит на спине с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными ногами. При осмотре можно увидеть ссадины и кровоподтеки в области таза. У худощавых пациентов при переломах таза может быть заметна костная деформация – одно из крыльев подвздошной кости расположено выше другого. При пальпации определяется резкая болезненность, может определяться патологическая подвижность и костная крепитация. Характерен симптом «прилипшей пятки» - пациент может хоть и ограниченно шевелить нижними конечностями, но не может поднять стопу от постели. В заключение осмотра, если не выявлены другие признаки проломов, необходимо проверить симптомы осевой нагрузки, сжав таз во фронтальной (нажав на гребни подвздошных костей – симптом Вернейля) и сагиттальной (нажав на симфиз и крестец) плоскостях. Другим вариантом определения симптома осевой нагрузки является попытка разведения крыльев подвздошных костей (симптом Ларрея).

Из внутренних органов при переломах таза чаще всего повреждается мочевой пузырь, однако, диагностика этого осложнения на догоспитальном этапе затруднена и не имеет принципиального значения.

Оказание первой помощи при травмах таза

Основными задачами первой помощи при переломах таза являются:

· Борьба с травматическим шоком

· Профилактика дальнейшего смещения отломков и повреждения внутренних органов.

Иммобилизация при костных повреждениях таза помогает решить обе эти задачи, поскольку как боль, так и усиление кровотечения провоцируются вторичным смещением отломков. Для транспортировки при повреждении таза пострадавшего укладывают на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми, разведенными ногами, что дает расслабление мышц и уменьшение болей - так называемое «положение лягушки».. Под поясницу подкладывают валик высотой 4-5 см, под коленные суставы подкладывают валик (одеяло, подушку) высотой 15-20 см.

Кроме того, целесообразно внутривенное или внутримышечное введение обезболивающих препаратов, местного применения холода. При развивающемся травматическом шоке – внутривенное введение плазмозаменителей.

В дальнейшем неосложненные переломы таза в основном лечат консервативно. Назначается постельный режим, больной укладывается на щит в положение «лягушки». При смещении отломков меняются различные варианты скелетного вытяжения, иммобилизация в гамаке на балканской раме.

При невозможности закрытой репозиции отломков и повреждении внутренних органов показано оперативное лечение.

Травмы грудной клетки

В силу локализации в грудной клетки многих жизненно важных органов травмы этой части тела могут представлять реальную опасность для жизни. Это диктует необходимость владения навыками диагностики и оказания первой помощи при таких повреждениях врачами любой специальности. Травмы грудной клетки могут быть весьма разнообразны. Ниже приведены краткие сведения о наиболее распространенных или опасных для жизни.

Закрытые переломы ребер

Переломы ребер возникают как от прямого воздействия силы (удар по грудной клетке, падение на твердую поверхность) так и от непрямого воздействия при сжатии грудной клетки. В первом случае переломы обычно локализуются непосредственно в месте приложения силы, при втором механизме – в точке противонаправленной действию силы. При сжатии грудной клетки в сагиттальном направлении переломы чаще возникают в боковых отделах, а при сжатии во фронтальной плоскости – в области реберных хрящей.

При переломах одного или 2-3 ребер, не нарушающих в целом каркасность грудной клетки, пострадавшие предъявляют жалобы на боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Иногда при дыхании пациенты сами ощущают костную крепитацию отломков (ощущение щелканья, хруста). При осмотре в области перелома, либо в месте приложения силы, может определяться кровоподтек. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании. При пальпации по ходу пораженного ребра болезненна, в месте перелома определяется наибольшая болезненность, а иногда – патологическая подвижность и костная крепитация. Аускультативная картина при неосложненных переломах не изменена.

При переломах более трех расположенных рядом ребер, сегментарных переломах нескольких ребер нарушается каркасность грудной клетки, что приводит к нарушению вентиляции легкого с пораженной стороны. Состояние пострадавших в этом случае обычно тяжелое. Жалобы на одышку и сильные боли в пораженной половине грудной клетки. При осмотре отмечается феномен «парадоксального дыхания» - на вдохе грудная клетка в области переломов западает, а на выдохе, наоборот, выбухает – «флотирующая грудная клетка». Аускультативно – дыхание ослаблено.

При единичных неосложненных переломах ребер пострадавшие нуждаются только в амбулаторном лечении. Для исключения пневмо- и гематоракса выполняется обзорная рентгенография грудной клетки. Для уменьшения боли производится новокаин-спиртовая блокада места перелома. Назначаются обезболивающие, мокроторазжижающие препараты (по показаниям).

При флотирующей грудной клетке необходима экстренная госпитализация. Пострадавшему следует придать полусидячее положение, при возможности ввести обезболивающие препараты, наладить ингаляцию кислорода через носовые катетеры. При нарастании гипоксии показано ИВЛ. В стационаре накладывается скелетное вытяжение пулевыми щипцами за флотирующие участки грудной клетки на балканской раме с грузами 0,5-1,5 кг, при необходимости проводится длительная вспомогательная ИВЛ.

Проникающие ранения грудной клетки

Критерием проникающего ранения грудной клетки является повреждение париетальной плевры (ранение, проникающее в плевральную полость) или внутренней грудной фасции (ранение, проникающее в средостение). Достоверными признаки проникающего ранения грудной клетки является классическая триада: пневмо-гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. В то же время, достоверные признаки проникающего ранения присутствуют не всегда, поэтому любое открытое повреждение грудной клетки должно рассматриваться как подозрительное на проникающее. Особое внимание должны вызывать ранения в проекции сердца (как по передней, так и по боковой и задней поверхности).

При наличии достоверных признаков проникающего ранения объем первой помощи определяется посиндромной терапией (см. ниже). При Отсутствии этих признаков первая помощь ограничивается приданием пострадавшему удобного положения лежа или полусидя и транспортировкой в лечебное учреждение в сопровождении врача, поскольку в процессе транспортировки могут развиться опасные для жизни осложнения.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс развивается при поникающих ранениях грудной клетки, когда при значительных размерах раны устанавливается свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Поступающий в плевральную полость воздух, особенно сухой и холодный, раздражает богато иннервированную париетальную плевру, что приводит к развитию особой формы травматического шока (в литературе 30-60-х годов - плевропульмональный шок). Вторым, менее значимым патогенетическим моментом развития шока при открытом пневмотораксе является коллапс легкого с соответствующим уменьшением дыхательной поверхности.

Открытый пневмоторакс, так же как и закрытый, может быт напряженным (клапанным) и ненапряженным. Клиника и мероприятия догоспитальной помощи при напряженном пневмотораксе существенно не различаются, вне зависимости от того, открытый он или закрытый (см. ниже).

Диагностика открытого пневмоторакса обычно не вызывает затруднений. Из раны на грудной клетки выделяется кровавая пена, иногда видно, как на вдохе в нее втягивается воздух («рана дышит»). Нередко в окружности раны определяется подкожная и межмышечная эмфизема. Состояние пострадавших как правило тяжелое, клиника тяжелого травматического шока. Необходимо учитывать, что открытый пневмоторакс может сочетаться с повреждением внутренних, в том числе, жизненно-важных органов.

Оказание первой помощи при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки на рану и экстренной госпитализации. Целесообразна ингаляция кислорода (при возможности), применение обезболивающих (по показаниям).

В лечебном учреждении пострадавшие с открытым пневмотораксом подвергаются хирургическому лечению, объем которого зависти от объема поражения внутренних органов. При его отсутствии на рану накладывается первичный шов, производится дренирование плевральной полости.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс чаще всего является осложнением перелома ребер, при котором отломок ребра ранит легкое, но рана в легком быстро герметизируется (слипается, закрывается сгустком крови). Легкое при этом остается частично или полностью коллабированным. Данное состояние у исходно здоровых пострадавших, как правило, не угрожает жизни, хотя и приводит к существенным нарушениям дыхания и кровообращения:

· За счет коллапса пораженного легкого уменьшается его дыхательная поверхность;

· Средостение смещается в здоровую сторону (незначительно), за счет чего (незначительно) уменьшается дыхательная поверхность непораженного легкого;

· Происходит шунтирование крови, поступающей в малый круг в коллабированном легком, имеющим меньшее сосудистое сопротивление, чем здоровое.

Степень выраженности гипоксии напрямую зависит от величины коллапса легкого и компенсаторных возможностей организма.

Пострадавшие предъявляют жалобы типичные для переломов ребер, однако, даже в покое отмечается одышка, умеренный цианоз губ, тахикардия. При аускультации дыхание с пораженной стороны значительно ослаблено или вовсе не выслушивается. При перкуссии при полном коллапсе легкого определяется коробочный тон.

Несмотря на отсутствие непосредственной опасности для жизни, пострадавшие с ненапряженным закрытым пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы. На догоспитальном этапе помощи целесообразна ингаляция кислорода, применение обезболивающих (по показаниям). Экстренность госпитализации определяется в первую очередь опасностью нарастания пневмоторакса, развитием клапанного механизма.

Закрытый клапанный (напряженный) пневмоторакс

При клапанном (напряженном) пневмотораксе формируется механизм поступления воздуха в плевральную полость без эвакуации его обратно. В результате давление в плевральной полости все возрастает, что приводит к формированию ряда новых патогенетических механизмов. Средостение значительно смещается в сторону здорового легкого, что сопровождается:

· Перекрутом верхней и нижней полых вен, что нарушает венозный возврат крови к сердцу

· Значительным уменьшение дыхательной поверхности непораженного легкого

Таким образом, при клапанном пневмотораксе не только усугубляется дыхательная недостаточность, но и развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая нарастает по мере прогрессирования смещения средостения. Клапанный пневмоторакс без оказания помощи необратимо приводит к смерти.

Причиной формирования клапанного механизма чаще всего является лоскутный разрыв висцеральной плевры смещенным отломком ребра при его переломе. Реже наблюдаются разрывы бронхов вследствие падения с высоты или автодорожных травм. При этом кроме напряженного пневмотракса может развиваться напряженная эмфизема средостения со сдавлением глубоких вен шеи.

Диагностика напряженного пневмоторакса в типичных случаях не вызывает затруднений. Состояние пострадавших тяжелое и прогрессивно ухудшается. Появляется и быстро распространяется подкожная и межмышечная эмфизема. Нарастает одышка. Пострадавшие занимают вынужденное положение сидя для подключения к дыханию вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЧДД может достигать 40 и более в минуту. ЧСС увеличивается, а АД прогрессивно снижается. Пульс становится нитевидным. Вследствие перекрута сосудов венозные бассейны переполняются кровью. Бассейн верхней полой вены, имеющий значительно меньшую емкость, чем бассейн нижней полой вены, переполняется быстрее. На лице, шее, поясе верхних конечностей появляется цианоз, набухают шейные вены, появляется положительный венный пульс («синдром верхней полой вены»). Дыхание с пораженной стороны не выслушивается. Перкуссия обычно достоверных данных не дает из-за выраженной одышки и подкожной и межмышечной эмфиземы.

Оказание помощи на догоспитальном этапе определяется тяжестью и темпами прогессирования острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При состоянии средней тяжести или стабильно тяжелом состоянии возможен отказ от активных действий. Можно ограничиться ингаляций кислорода и экстренной госпитализацией в ближайшее лечебное учреждение, где можно будет осуществить дренирование плевральной полости. При быстром прогрессировании расстройств витальных функций необходима экстренная декомпрессия пораженной плевральной полости подручными средствами – перевод закрытого пневмоторакса в открытый. Дренирование можно осуществлять как в типичной точке (второе межреберье по срединноключичной линии), так и по боковой поверхности грудной клетки (IV-VI межреберье по средней подмышечной линии). Второй вариант на догоспитальном этапе может оказаться предпочтительнее, поскольку в этом месте нет значительных мышечных массивов, межреберье легко прощупывается. В безвыходных ситуациях возможно осуществление дренирования без соблюдения асептических условий и анестезии. При наличии условий необходимо наладить клапанный механизм типа Бюлау или аспирацию воздуха из плевральной полости.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения чаще всего являются поврежденные межреберные сосуды при переломе ребра. Реже повреждается внутренняя грудная артерия, парная и полунепарная вены. При значительном повреждении паренхимы легкого развивается пневмо-гемоторакс. При повреждении сосудов корня легкого развивается гемоторакс, однако, значительный темп кровопотери в большинстве случаев делает эту травму несовместимой с жизнью.

Клиническая картина складывается из признаков причинной травмы (перелом ребра, ранение), синдрома острой кровопотери и синдрома гидроторакса. Тяжесть состояния в основном определяется выраженностью острой кровопотери.

Помощь на догоспитальном этапе ограничивается приданием полусидячего положения, ингаляцией кислорода. При возможности целесообразно Инфузионная терапия с введением волемических плазмозаменителей. Пункция и дренирование плевральной полсти нецелесообразны, поскольку коллапс легкого и дыхательная недостаточность не являются основными патогенетическими факторами, определяющими тяжесть состояния. Декомпрессия плевральной полости наоборот может усилить кровотечение и усугубить острую кровопотерю.

Травмы живота

Травмы живота, как и любые травмы, делятся на открытые и закрытые. Закрытые травмы могут быть с повреждением внутренних органов и без повреждения. Открытые ранения могут быть проникающие и непроникающие. Проникающие ранения, в свою очередь, могут быть с повреждением внутренних органов и без повреждения.

Закрытые травмы живота являются одними из самых частых в мирное время. Повреждение внутренних органов брюшной полости приводит к развитию опасных для жизни осложнений – внутрибрюшному кровотечению и перитониту. В то же время достоверные симптомы повреждения внутренних органов наблюдаются не всегда. Поэтому все пострадавшие с травмами живота должны быть экстренно доставлены в хирургические стационары и осмотрены хирургом. Проведение дополнительных методов исследования (УЗИ, рентгенография, лабораторные исследования) хотя и дает ценную информацию, но не всегда может достоверно подтвердить или исключить травму органов брюшной полости. В силу этих обстоятельств пациенты с малейшими подозрениями на повреждение внутрибрюшных органов госпитализируются для динамического наблюдения в течение 1-3 суток.

Закрытые травмы живота с повреждением паренхиматозных органов.

Под паренхиматозными органами живота в хирургии понимают печень и селезенку, то есть богато кровоснабжаемые органы, при повреждении которых развивается паренхиматозное кровотечение. Травмы этих органов обычно развиваются при ударах или сдавлении нижних отделов грудной клетки и верхних отделов живота. Типичным механизмом повреждения можно считать их ранение при переломах Х-ХI ребра.

Клиника складывается из синдромов острого живота и острой кровопотери, который, как правило, доминирует. Состояние пострадавших варьирует от удовлетворительного до тяжелого и определяется степенью кровопотери. Жалобы на боли в животе, сначала – в области травмы, позже по всему животу. Через 6-8 часов после травмы появляется вздутие живота, позже – тошнота и рвота. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, одышка, нередко – эйфоричное состояние пострадавших, обусловленное гипоксией головного мозга при кровопотере. При пальпации живот мягкий или незначительно напряженный, болезненный во всех отделах. По всему животу определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика в первые часы выслушивается, по мере развития перитонита - исчезает. У худощавых пациентов иногда удается перкуторно определить наличие жидкости в брюшной полости.

Оказание помощи на догоспитальном этапе сводится к обеспечению покоя в положении лежа (можно приподнять головной конец), проведению инфузионной терапии острой кровопотери и экстренной госпитализации. При тяжелой кровопотере, снижении АД следует наоборот опустить головной конец носилок для улучшения венозного возврата к сердцу и использования резерва крови из венозной системы нижних конечностей. Категорически нельзя поить и кормить пстрадавших, несмотря на жажду, обусловленную кровопотерей, поскольку при подтверждении диагноза повреждения внутренних органов живота будет необходимо оперативное лечение.

В последние годы появились сообщения о успешном использовании пневкомпрессии нижних конечностей и живота при внутрибрюшных кровотечениях. За счет этого мобилизуется депо крови из нижних конечностей, сокращается объем брюшной полости, чем ограничивается объем кровопотери. Пневмокомпрессия реализуется с помощью специальных противошоковых костюмов («Каштан»).

На госпитальном этапе основным методом инструментального исследования при внутрибрюшном кровотечении является УЗИ. Все пострадавшие с повреждением внутренних органов живота подлежат экстренному оперативному лечению.

Закрытые травмы живота с повреждением полых органов

Под полыми органами живота понимают желудок и кишечник. Закрытые повреждения этих органов обычно возникают при ударах по животу.

В клинической картине с самого начала доминируют симптомы перитонита. В течении травмы можно выделить три периода. В первый период шока пострадавшие испытывают сильную боль, локализованную сначала в месте травмы, а затем распространяющуюся по всему животу. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс нитевидный, но АД не снижено. Характерно вынужденное положение сидя с поджатыми к животу коленями. При осмотре живота обращает на себя выраженное напряжение мышц во всех отделах («доскообразный живот»), положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу.

Через 1,5-2 часа состояние пострадавшего несколько улучшается, боли и напряжение мышц живота уменьшаются, пострадавший восстанавливает возможность передвигаться (период «мнимого благополучия»), однако, уже через 4-6 часов после травмы появляются симптомы интоксикации и нарастающего пареза кишечника (период гнойного перитонита). Состояние пострадавшего вновь ухудшается, повышается температура тела, появляются тошнота и рвота.

Оказание первой помощи на догосптальном этапе сводится к обеспечению покоя в удобном для больного положении и экстренной госпитализации. Целесообразно проведение инфузионной терапии. От введения обезболивающих препаратов традиционно рекомендуется отказываться, чтобы не «смазать» клиническую картину, однако в период шока у пожилых больных применение ненаркотических аналгетиков (инъекционно, в вену) по-видимому оправдано, поскольку сильная боль может спровоцировать коронарную катастрофу.

На госпитальном этапе обязательными дополнительными методами исследования являются рентгенография брюшной полости стоя (свободный газ – «симптом серпа») и УЗИ брюшной полости (свободная жидкость).

Лечение – экстренная операция.

Отрытые травмы живота

В мирное время наиболее частым вариантом открытых травм живота являются ножевые ранения. Судить о том, проникающее ранение или непроникающее на догоспитальном этапе можно достаточно редко. Достоверными признаками проникающих ранений являются проляпс внутренних органов (прядь сальника, петля кишки) из раны, клиника травматического шока и острой кровопотери, клиника гнойного перитонита при ранении живота. Исходя из потенциальной опасности для жизни, любое ранение живота на догоспитальном этапе следует считать поникающим. Пострадавший должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар, где в процессе ПХО раны будет определен характер ранения.

Объем помощи на догоспитальном этапе определяется наличием клиники шока, острой кровопотери, перитонита. В этих случаях целесообразно проведение инфузионной терапии, ингаляция кислорода. В остальных случаях помощь может быть ограничена наложением асептической повязки на рану, приданием пострадавшему удобного положения и экстренной госпитализацией. Нельзя пытаться вправлять выпавшие органы в брюшную полость, поскольку это может усугубить травматический шок и привести к дополнительной травме органа при грубом вправлении на фоне напряжения мышц живота.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Показания к оперативному лечению переломов:

Абсолютные:

· Открытые, в том числе, огнестрельные переломы.

· Переломы с повреждением внутренних органов и сосудисто-нервных пучков

· Переломы с гнойными осложнениями в области перелома

· Неудача закрытой репозиции

· Невозможность удержать репонированные отломки в правильном положении консервативными мероприятиями (поперечные диафизарные переломы)

· Неправильное сращение перелома с грубой деформацией и нарушением функции конечности.

· Ложные суставы

Относительные:

· Интерпозиция мягких тканей.

· Оскольчатые и сегментарные переломы.

· Эпифизарные, метафизарные, внутрисуставные переломы (переломы шейки бедра).

· Длительно несрастающиеся переломы

· Неправильно сросшие переломы без грубой деформации и нарушения функции конечности.

Методы остеосинтеза

Очаговый металлостесинтез:

Накостные: костный шов поволокой, накостные пластинки (Лена, Х.С.Рахимкулова, А.В.Ткаченко), боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками по Ж.С.Юсупову, болты-гайки с упорными втулками и шайбами по Н.П.Семенову

Внутрикостные: интемедуллярный остеосинтез гвоздями ЦИТО, Я.Г.Дубова, Н.Н.Еланского, Ф.Р.Богданова, Кюнчера, В.И.Фишкина, А.В.Барского, Н.П.Семенова

Пластические очаговые методы:

«Русский замок», аутокомпрессионный остеосинтез по В.М.Аршину, с использованием штифтов и вставок из аллокости.

Такие методы как склеивание костей костным клеем "остеопласт", ультразвуковая сварка костей,  скрепление быстрозатвердевающими пластмассами "бутвар", "циакрин" оказались несостоятельными и в настоящее время не применяются.

Внеочаговый металлоостесинтез:

Аппараты Г.И.Илизарова, М.В.Волкова-О.В.Оганесяна, О.Н.Гудушаури, В.К.Калнберза, С.С.Ткаченко

Противопоказания к оперативному лечению переломов носят относительный характер: травматический шок, сепсис, тяжелые сопутствующие заболевания.

Осложнения оперативных методов лечения переломов: нагноения ран и развитие остеомиелита; повреждение окружающих тканей, сосудисто-нервных пучков, суставов; несращение перелома.

Следует указать на то, что очень часто оперативные методы сочетаются с консервативными (остеосинтез и гипсовая повязка).

ЛИТЕРАТУРА:

1. Руфанов И.Г. Общая хирургия. М.-1957.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. М.-1988.

3. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.-1991.

4. Григорян А.В. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М.- 1976.

5. Новаченко Н.П. Ортопедия и травматология. М.- 1965.

6. Новожилов Д.А., Смирнов Н.В. Руководство по ортопедии и травматологии. М.- 1968.

7. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.- 1967.

8. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Травматология. Учебник для пред- и постдипломной подготовки. М.- 1995.

9. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.- 1977.

10.Уотсон-Джонск Р. Переломы костей и повреждения суставов. (Перевод с английского). М.-1972.

Контрольные вопросы

Оперативное лечение переломов

Показания к оперативному лечению переломов.

Противопоказания к хирургическому лечению переломов.

Преимущества и недостатки очагового внутрикостного остеосинтеза.

Преимущества и недостатки очагового накостного остеосинтеза.

Преимущества и недостатки внеочагового остеосинтеза.

Осложнения оперативных методов лечения.

Черепно-мозговая травма

Основные клинические формы ЧМТ.

Определение и морфологический субстрат сотрясения головного мозга

Определение и морфологический субстрат ушиба головного мозга

Причины (клинические формы) сдавления головного мозга.

Общемозговые симптомы при ЧМТ.

Прогностическое значение времени потери сознания при ЧМТ.

Прогностическое значение времени развития тошноты и рвоты при ЧМТ.

Характер головной боли при ЧМТ, связь с изменением ликворного давления.

Симптом Манна-Гуревича при ЧМТ.

Локальные (очаговые) симптомы при ЧМТ и их клиническое значение.

Мененгиальные (оболочечные) симптомы при ЧМТ и их клиническое значение.

Стволовые симптомы при ЧМТ и их клиническое значение.

Оказание первой помощи на догоспитальном этапе при ЧМТ.

Патогенез развития внутричерепных гематом.

Классификация внутричерепных гематом по локализации.

Сроки развития внутричерепных гематом при ЧМТ.

Клинические признаки и фазность течения внутричерепных гематом.

Ранние признаки внутричерепных гематом.

Первая помощь и принципы лечения внутричерепных гематом.

Травмы позвоночника и спинного мозга

Каковы типичные механизмы травм позвоночника и спинного мозга?

Клиника и диагностика травм шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга.

Клиника и диагностика травм нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника без повреждения спинного мозга.

Клиника и диагностика травм позвоночника с повреждением спинного мозга.

Оказание первой помощи при повреждении шейного отдела позвоночника.

Оказание первой помощи при повреждении нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.

Травмы таза

Типичные механизмы травм таза.

Клиники и диагностика переломов костей таза.

Оказание первой помощи при повреждении таза.

Травмы грудной клетки

Типичные механизмы переломов ребер.

Клиника и диагностика переломов ребер без нарушения каркасности грудной клетки.

Клиника, диагностика, оказание первой помощи при переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки.

Диагностика и оказание первой помощи при открытом пневмотораксе.

Клиника, диагностика, оказание первой помощи при закрытом ненапряженном пневмотораксе.

Клиника, диагностика, оказание первой помощи при закрытом клапанном пневмотораксе.

Вместе с этой лекцией читают "25 Возникновение частной собственности".

Механизмы развития, диагностика, оказание первой помощи при гемотораксе.

Травмы живота

Клиническая классификация травм живота.

Причины, клиника, диагностика, оказание первой помощи при закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов.

Причины, клиника, диагностика, оказание первой помощи при закрытой травме живота с повреждением полых органов.

Оказание первой помощи при открытых травмах живота.