Трансфузиология

Ставропольская Государственная медицинская академия

Лекция

Трансфузиология

Различают 6 этапов развития трансфузиологии.

I – до 1628г. – врач Гарвей (англ.) определил круги кровообращения. Начинаются попытки переливать кровь. Не было законов совместимости крови.

II – 1628 – 1900гг. – Ланштейнер открыл III группу крови. Ян Смит (1907) открыл еще I группу крови. Во II и IV группах крови имеются подгруппы.

III – 1900 – 1925гг. – наработка и апробация этих групп, появляется сухая плазма и другие компоненты.

IV – 1925 – 1940гг. – В 1926г. образовался Московский институт гематологии и переливания крови, затем Харьковский и Ленинградский. Поднимаются вопросы донорства, обследование доноров. В 1940г. Ланштейнер открыл резус – фактор.

V – 1941 – 1945гг. – За время войны перелито около 5 эшелонов крови.

Рекомендуемые материалы

VI – Сейчас – расширение донорского движения. В стране – 7 центров по переработке крови. Есть новые методы консервирования при ультранизких температурах.

Задачи службы:

1. Планирование, комплектование и учет донорских кадров.

2. Тщательное обследование доноров.

3. Организация и проведение заготовки, консервирования и переливания крови.

4. Распределение трансфузионных сред по ЛПУ (по заявкам).

5. Контроль над рациональным использованием, тактикой переливания.

6. Организация консультативной помощи.

7. Полное удовлетворение потребностей.

8. Орг.- метод. руководство работы ЛПУ, ОПК.

9. Организация и осуществление трансфузионной подготовки.

10. Контроль над подготовкой сестринского медперсонала.

11. Санитарно- просветительская подготовка.

Приказ 1985г. «Особенности деятельности службы крови».

· Детальное ознакомление с инструкцией, с обязанностями по выполнению.

· Самостоятельность определения групп крови.

· Опасность малейшего нарушения.

· Безусловное выполнение требований.

· Строгий контроль над работой.

· Принимать строгие меры к нарушителям.

· Нарушение квалифицировать как грубейшее нарушение профессионального долга.

Структура:

Центр: Минздрав

            Областные, районные

            Краевые

            Кабинеты переливания крови

3 института переливания крови

3 НИИ

7 центров переработки

150 СПК, в крае – 2 (Пятигорск и Ставрополь)

Около 1000 ОПК

Основные пути развития

1. Развитие донорства, пропаганда.

2. Улучшение качества обследования.

3. Профилактика посттрансфузионных осложнений.

4. Развитие материально-технической базы.

5. Увеличение препаратов плазмы, компонентов.

6. Разработка новой нормативной инструктивной базы.

7. Совершенствование подготовки кадров.

8. Расширение международного сотрудничества.

9. Неукоснительное соблюдение проб на совместимость.

10. Правильное заполнение документации.

Донорство

· Активные (платные, безвозмездные).

· Резервные (безвозмездные).

· Родственники.

Обследование доноров

На КСПК:

· справка №400 из поликлиники, ЛПУ о перенесенных заболеваниях за

                  последние 7 лет

· справка из СЭС

· заключение дерматовенеролога

· заключение гинеколога

· анализ мочи

· заключение об обследовании на бруцеллез

· клинический анализ крови

· Группа крови, резус-фактор, гемоглобин, трансферрин, Lues, HBsAg и др.

Противопоказания:

Абсолютные:                                                       

· сифилис

· туберкулез

· туляремия, бруцеллез

· малярия

· болезнь Боткина

· резкий упадок питания

· ГБ III ст.

· эндокардиты

· злокачественные новообразования

· остеомиелит

· язва желудка

· нефрозы

· хронический холецистит

· инфекционные болезни

· эндокринные заболевания

· психические и органические заболевания ЦНС

· отосклероз

· бронхиальная астма

Относительные:

· беременность

· простудные заболевания

· menses

· операции, аборты

· прививки против оспы

· брюшной тиф

· дизентерия

· «+» реакции Перке, Манту

Кровь, ее состав и биологическое значение для организма

Масса красного костного мозга – 50% всей костномозговой субстанции, которая составляет 1400г, что = весу печени (при массе тела 70кг). Ежесуточно вырабатывается 2*1011/л эритроцитов, 45*109/л нейтрофилов, 109/л моноцитов, 175*109/л тромбоцитов.

Время от стволовой клетки до зрелой клетки: в эритроцитарном ряду – 12 суток, гранулоцитарном – 13-14 суток. У здоровых людей эти показатели стабильны, при остром процессе – ускоряется.

Время циркуляции клеток: эритроциты – 120 суток, тромбоциты – 10 суток, нейтрофилы – 10часов, ретикулоциты – 3х-дневный запас в костном мозге.

За всю жизнь нарабатывается 460кг эритроцитов, 5400кг гранулоцитов, 40кг тромбоцитов, 275кг лимфоцитов.

Консервирование крови –

это создание условий для длительного поддержания крови вне организма стерильной, с сохранением биологических свойств и функциональных способностей клеток крови, а также нормального состава плазмы.

Сыворотка = плазма – фибрин

Сыворотку можно переливать, но не с гемостатической целью.

Кровь хранится до 21 дня.

Сроки хранения крови устанавливаются на основании приживаемости эритроцитов в русле реципиента.

1. Кровь со сроком от 1 до5 дней («кровь ранних сроков») рекомендуется в акушерстве, травматологии, хирургии – 90% приживаемости.

2.  От 5 до 10 дней – 805 («средних сроков») – 80%.

3.  От 10 до 21 дня («поздних сроков») – 70 – 75%.

Стабилизаторы крови

1. Глюгицир = глюкоза – питание

                           цитрат Na дважды кислый – стабилизатор

                           H2O

2.  Цитроглюкофосфатный стабилизатор

                  =  глюкоза

                      лимонная кислота

                      H2O

Осложнения – цитратная интоксикация – вводят CaCl2. Кровь берется в соотношении – стабилизатор: кровь = 1: 4.

Кровь, лишенная способности свертываться, называется стабилизированной или консервированной. Подавление любого звена связывания или разрушение любого компонента системы свертывания крови, должны приводить к ее стабилизации.

Стабилизаторы, связывающие ионы Ca:

· Флетриноген

· Тромбин

· Тромбокиназа

· Ионы Ca

Лимонная кислота в организме расщепляется до бикарбоната и выводится с

мочой. Скорость выведения цитрата из организма зависит от скорости окислительно-восстановительных процессов.

Цитратный шок.

Кровь: - консервированная – 21 день

            - консервированный свежецитрат со сроком заготовки до 5ч.

Криоконсервирование крови в жидком азоте, с добавлением глицерина (ограждающий консервант).

         Апробация – на ВИЧ, RW, антигены гепатита, бруцеллез (Райта – Хеддельсона), билирубин, АлАТ, группа крови, Rh-фактор, эпидемиологическое окружение, состоит ли на учете в ККВД.

Хранение, транспорт

21 день при температуре от +2 до +8`C (+4 +8`C лучше всего).

Транспорт – в изотермической таре. Хранение в специальных холодильных камерах, рефрижераторах, допускается – в погребах, колодцах, зимой – в ямах, обыч. гигиенич. условиях, лед, термометр.

         Критерием биологической неполноценности консервированной крови и ее непригодности для переливания служит появление гемолиза в результате разрушения эритроцитов, что указывает на далеко зашедшие изменения в эритроцитах. При отсутствии окрашивания плазма должна быть прозрачной, без мути, хлопьев, нитей, не иметь розового окрашивания.

         Кровь должна храниться в состоянии покоя, в вертикальном положении. Ежедневно – визуальный осмотр.

         Определение годности консервированной крови проводить при достаточном освещении, на месте хранения. При инфицировании плазма принимает сероватый оттенок, четкая граница между слоями:

· Гемолиз

· Бактериальное загрязнение

· Наличие крупных сгустков

· Муть

· Взвеси

· Жирная пленка

Правила транспортировки

Требования во время транспортировки:

1. Создание максимального покоя.

Специальные сетки, флаконы в вертикальном положении, сетки помещаются  в специальные термоизолирующие контейнеры. Если кровь транспортируется >100км, то срок хранения 20дней, 19 дней (на 1 – 2 дня <).

2. Сохранение постоянной оптимальной температуры.

Методы переливания консервированной крови

1. Внутривенно.

2. Внутриартериально – в бедренную артерию, подключичную артерию – нагнетается под давлением 170 – 180мм рт.ст. (тромбоэмболия).

3. Внутрикостно – в губчатое вещество пяточной, подвздошной кости, грудина, ребра.

Скорость введения – 80 кап. в мин.

Компоненты и препараты крови

Переливание крови – трансплантация ткани организма.

Показания:

1. массивная кровопотеря

2. отсутствие компонентов

3. обменное переливание

4. операции с исключением кровообращения

5. геморрагический шок

6. аутотрансфузии

3 слоя:

   - плазма

   - промежуточные L и Tr

   - эритроциты

Компоненты:

   - Er масса

   - L масса

   - Tr масса

   - отмытые и размороженные эритроциты

Плазма:

   - АГ плазма

   - антистрептококковая плазма

   - замороженная плазма

   - криопреципитат

   - антикомплементарная

   - концентрированная

Эритроцитарная масса – после центрифугирования в течение 15 мин при 1700 оборотов в минуту. Отличается от крови тем, что в ней больше эритроцитов, меньше продуктов распада, цитрата.

Основные показания:

1. Значительное снижение числа эритроцитов и кислородной емкости крови (острая и хроническая кровопотеря, гемолиз, онкозаболевания, лучевая терапия).

2. Острые постгеморрагические анемии.

3. Анемии, сопровождающие хронические заболевания ЖКТ и др.органов.

4. Интоксикации, отравления, ожоги, гнойные инфекции.

5. Анемии, сопровождающиеся депрессией эритропоэза.

6. Миеломная болезнь, острые и хронические лейкозы.

При хронической анемии (Hb < 80 г/л) – показание к переливанию эр. массы, в эр. массе меньше L, Tr.

         Требования к флакону:

1) герметичность упаковки

2) наличие этикетки и данных

3) равномерный поверхностный слой эритроцитов

4) прозрачность верхнего слоя

5) отсутствие включений и сгустков

Может применяться с другими компонентами крови. Хранится при +4`C в холодильнике. Срок зависит от консервирующего раствора – 21 день. В процессе хранения эр. Массы происходит необратимая потеря эр. функции переноса O2. Эти функции возвращаются через 12 – 24ч в русле реципиента. При острой анемии – кровь ранних сроков заготовки.

Относительные противопоказания:

· острый и подострый септический эндокардит

· декомпенсация кровообращения

· пороки сердца с декомпенсацией

· ГБ III ст.

· тяжелые расстройства мозгового кровообращения

· выраженный атеросклероз сосудов головного мозга

· прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита

· отек легких

· ХПН, острая печеночная недостаточность

· острый ревматизм

· остротекущий диссеминированный туберкулез

При жизненных показаниях – можно.

Осторожно – при тромбоэмболических состояниях, ОПН, ОПечН – отмытые

эритроциты.

Перед переливанием плазмы для снижения вязкости – 150мл физ.раствора,

лактосола, реополиглюкина, 5% альбумина, желатиноль. Полиглюкин – не применять.

         Отмытые эритроциты – после отсасывания клеток из цельной крови и 3 – 5-

кратного отмывания теплым физ. раствором – удаляются белки крови, АГ, Ат, продукты распада. Применяются при наличии сенсибилизации в анамнезе, посттрансфузионных осложнений, трансплантаций, ОПН, ОПечН.

         Полученную эр. массу не хранят, годна в течение 1 суток. Проводятся все

необходимые пробы.

Вводится в/в капельно или струйно. Средний объем 1 дозы – 150мл.

         Эритроцитарная взвесь – отсасывание клеток, введение во флакон с эр.

массой консервирующего раствора.

         Замороженные эритроциты – сохранение жизнеспособности эритроцитов в

жидком азоте t – 196`C в присутствии глицерина (предотвращает лед и гемолиз). Хранятся при t – 90 – 96`C – 135`C  3 – 5 лет. При размораживании – водяная баня +45`C. После размораживания перед переливанием отмыть от глицерина, выдержать в холоде при +4`C. Применяются при невозможности индивидуального подбора крови. Проводят все необходимые пробы.

Противопоказания:

· приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии

· тромбоэмболии

         Тромбомасса – из свежей крови, срок годности 6 – 8ч, путем диф. центрифугирования (щадящее), отсасывают плазму и более жестко центрифугируют, отсасывают 25 – 50мл, 40 мин стоит для образования кровяных пластинок. Курс лечения 6 – 8 доз ежедневно. Вводят внутривенно капельно. Все пробы, за исключением биопробы.

         Показания:

1. Тромбоцитопеническая кровоточивость.

2. Тромбоцитопатии.

3. ДВС синдром в стадии гипокоагуляции.

Абсолютными показаниями являются:

1. Кровоизлияния на верхней половине туловища, на лице, петехии, экхимозы.

Экстренные показания:

1. Кровоизлияния на глазном диске.

Не показано при усиленном разрушении тромбоцитов. Эффективность определяется количеством перелитой крови, общим состоянием, приживляемостью.

         Показатель – остановка кровотечения

                               - показатели тромбоцитов через 1ч или 2ч

Вводится в/в со скоростью 40 – 60 кап. в мин.

         Осложнения:

· повышение t тела                                Значит, образовались антитела

· озноб                                                     (индивидуальный подбор).

· аллергические реакции

Плазма – 90% воды, 8% белка, 2% органических и неорганических веществ. Из цельной крови путем центрифугирования при плазмаферезе или седиментации эритроцитов. Срок хранения – 3 суток в холодильнике (дальше белки свертывающей системы крови разрушаются).

Замороженная плазма – через 2 – 6ч после центрифугирования замораживают, срок до 12 мес., или 3 мес.

Перед переливанием плазму размораживают при 37`C на водяной бане, повторно не замораживают. В плазме могут быть нити фибрина, не препятствуют переливанию. Если муть, сгустки, серый цвет, неприятный запах – нельзя.

         Переливают одногруппную плазму, AB(IV) – универсальная. Доза ок. 500мл. Пробы на групповую и резус – совместимость не проводятся. Только биологическая проба (струйно 10 – 15мл 3 раза через 3 мин).  При нарушениях гемостаза – струйно, в других случаях капельно. Нельзя переливать из одного флакона нескольким больным, применять на следующий день после открытия флакона.

Показания:

1. гиповолемия

2. коагулопатии

3. коррекция ОЦК

4. массивная кровопотеря

5. ожоги

6. гнойно-септические заболевания

7. гемофилия                                            + реополиглюкин

8. ДВС

9. нарушения микроциркуляции

При шоке и ДВС – 1 – 2л.

         Сухая лиофилизированная плазма – не выпускается, теряет гемостатические

свойства.

         АС – плазма: из крови иммунизированных доноров (антистафилококковым

анатоксином) при выработке Ат 6 МЕ и > отсасывают плазму. Хранят при t

– 30`C в холодильнике в течение 6 мес.

Показания:

1. сепсис

2. перитонит

Перевозка в сумках – холодильниках.

Принцип – создание иммунитета.

         АГ – плазма – из теплой крови, срок – 1 мес. при -25`C.

Переливают с учетом групповой принадлежности 500мл – 1,5л.

Показания:

1. гемофилия А.

Есть возможность сенсибилизации.

         L – масса - из свежей крови

1) сепсис у новорожденных и взрослых,

2) гнойно-септические заболевания,

3) онкозаболевания,

4) гематология,

5) лучевая терапия.

         Из 500мл крови – 25-50мл L – массы, выглядит как кровь, путем снятия L -

пленки, после центрифугирования. Переливают в тот же день с проведением всех проб в/в капельно 30-50 кап/мин.

         Осложнения:

· повышение температуры                         вливают препарат – анти-L-Ат.

· снижение АД

· одышка

Криопреципитат – белковый препарат изоген. крови человека. В 1 дозе

200ЕД активности. Размораживают при +4`C, центрифугируют, отсасывают клетки, оставляют 20-25мл, замораживают при-45`C, хранение 3 месяца при -30`C. Желтоватая клеточная масса, при размораживании имеет вид плазмы, опалесцирует. Перед переливанием – на водяной бане при +37`C, в/в струйно. Без сгустков, хлопьев. Переливают с учетом групповой принадлежности.

         Сухой криопреципитат – 1 год при+2+6`C. Перед переливанием растворить дистиллированной водой 25мл, затем водяная баня 7мин.

         Показания:

1. кровотечение

2. гемофилия А

3. болезнь Виллебрандта

Осложнения:

· озноб

· повышение температуры тела

· парестезии

I. Препараты крови плазмозамещающего действия.

1. Альбумин.

2. Протеин.

3. Эригем.

II. Препараты гемостатического действия.

1. Свежезамороженная плазма.

2. Криопреципитат.

3. PPSB (протромбиновый комплекс).

4. Фибриноген.

5. Изогенная фибринная губка.

III. Гемостатики местного применения.

1. Гемостатическая  губка.

2. Гемостатическая желатиновая губка.

3. Тромбин.

4. Биологический антисептический тампон (БАТ).

IV. Препараты крови иммунологического действия.

1. IgN человеческий.

2. AcIg.

3. Сывороточный полиглобулин.

V. Препараты стимулирующего действия.

1. Сыворотка Филатова.

2. Фибрин-я пленка.

3. БАТ.

4. Биомазь.

VI. Препараты фибринолитического действия.

1. Фибринолизин.

VII. Препараты антианемического действия.

1. Антианемин.

2. Гемостимулин

I. Альбумин.

Привлекает жидкость из интерстициального пространства, удерживает жидкость, создает осмотическое давление, повышает АД, улучшает свойства крови, транспорт Ca, билирубина, лекарственных веществ.

Источник – донорская плазма, фракцион….

- для повышения АД – струйно

- в остальных случаях – капельно

1 доза – 500 – 1000 мл. 5%, 10%, 25% альбумин.

При ССС – 5% альбумин.

Показания:

1. Травматология, операции, ожоговый шок.

2. Гипопротеинемия.

3. Дистрофия.

4. Нефротический синдром.

5. Амилоидоз.

6. Цирроз печени.

7. Длительный нагноительный процесс.

8. Поражение ЖКТ с нарушением питания (язвенная болезнь, опухоли, непроходимость).

9. Гемодиализ с целью дезинтоксикации.

Нельзя:

· Тромбозы.

· Выраженное повышение АД.

· Продолжается внутреннее кровотечение.

· Аллергические состояния.

Не применяют для парентерального питания, можно применять с заместительной целью. Концентрированные растворы альбумина показаны при отеке мозга.

Протеин – раствор, состоящий из 75% альбумина, 25% α-β-глобулина и FeIII+.  Похож на плазму. Восполняет ОЦК, уменьшает гемодинамические расстройства, повышает АД, нормализует венозное давление.

Показания:

1. Травматология, операции, хирургический шок.

2. Кровопотеря.

3. Ожоги.

4. Гемодиализ.

Вводят струйно, капельно 20-60 кап в мин, доза 400 – 1500 мл.

При ожогах – не только для борьбы с шоком, но и для ускорения заживления, из-за гипопротеинемии. Увеличивает массу тела, улучшает общее состояние, улучшает состав крови, улучшает ферментный и белковый состав крови, функции печени.

Осложнения – аллергия.

Нельзя:

· ГБ.

· Кровоизлияние в мозг.

· Тромбозы.

· Аллергические заболевания.

Эригем – стимулирует эритропоэз, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию.

В сухом виде, растворяют физ. раствором, в/в кап 60 кап/мин. Доза 500 – 100 мл.

II. PPSB – протромбиновый комплекс - II, VII, IX, X факторы. Хранится 1 год в холодильнике.

Показания:

1. Протромбинемия.

2. Гемофилия В.

Вводят в/в медленно, 15-20 ЕД на 1 кг массы тела, повторяют через 6-12 ч.

III. Тромбин – в сухом виде, + физ.раствор, тромбин, CaCl2, тромбопластин.

Применяется местно – 3-5`.

Показания:

1. Капиллярные кровотечения.

2. Операции на паренхиматозных органах.

3. Поверхностные кровотечения.

Пленка фибринная изогенная – пластины из фибриногена донорской крови + 5%(?) водный раствор глицерина.

Показания:

1. Заполнение дефекта твердой мозговой оболочки.

2. Операции, повреждения черепа.

3. Предупреждение спаечного процесса.

4. Закрытие раневой поверхности.

5. Ожоги.

6. Трофические язвы.

Пластины стерильным пинцетом накладываются на рану, можно

перфорировать – 2 слоя антисептика сверху.

Нельзя:

· Глубокие некротические ожоги.

· Обильное гнойно-некротическое отделяемое.

БАТ – плазма донорской крови, желатин, антисептик, CaCl2, тромбопластин.

Показания:

1. Диффузное кровотечение.

Накладывается до полного рассасывания.

По 1-3 порции per os через 3-5 ч (кровотечение в ЖКТ).

Фибринолизин – в 1 дозе – 300-350 ЕД, растворяют физ. раствором ок. 200 мл.

Механизм действия – растворение сгустка, тромба.

Показания:

1. Тромбоз сосудов верхних конечностей, сосудов мозга.

2. Инфекция матки.

3. Тромбофлебит.

4. Тромбоэмболия легочной артерии.

Вводят 20000 ЕД фибринолизина + 10000 ЕД гепарина.

Контроль свертывающей системы крови!

При введении – осложнения – кровотечения, вторичные эмболии (отрыв тромба под влиянием фибринолизина) – при ускоренном введении.

- промедол

- димедрол

Нельзя:

· Язвенная болезнь.

· Нефриты.

· Аллергия.

IV. γ-глобулины – из большого количества смешанной донорской крови.

Широкий спектр действия с титром антител к разным инфекциям.

Вводится в/м курсами, ампулы по 1,5 мл, 3 мл.

Показания:

1. Для профилактики кори, гепатита, скарлатины, коклюша.

2. С целью повышения резистентности организма.

Осложнения – может быть повышение t тела, местные явления.

Антистафилококковый γ-глобулин – ампулы по 100 МЕД.

Показания:

1. При заболеваниях стафилококковой природы.

2. Сепсис.

3. Перитонит.

4. Пневмония.

5. Остеомиелит.

6. Гнойные стафилококковые заболевания.

7. БА.

8. Стафилококковые осложнения.

Есть для в/в введения.

Кровезаменители.

I. Кровезаменители гемодинамического действия.

   1. Препараты на основе декстрана.

       а) среднемолекулярные

           - Полиглюкин

           - Неорондекс

           - Макродекс

           - Интрадекс

           - Лонгостерин-70

           - Декстран

           - Полиглюколь

           - Хемодекс

       б) низкомолекулярные

           - Реополиглюкин

           - Реомакродекс

           - Ломадекс

           - Лонгостерин-40

           - Декстран-40

           - Гемодекс

           - Реоглюман

           - Реохем

   2. Препараты желатина.

           - Желатиноль (РФ)

           - Геможель (ФРГ)

           - Желафузин

           - Плазможель

   3. Препараты на основе оксиэтилкрахмала.

           - Воленам (РФ)

           - HES (Япония)

           - Плазмостерил (ФРГ)

   4. Препараты на основе полиэтиленгликоля.

           - Полиоксидин (РФ)

II. Кровезаменители дезинтоксикационного действия.

На основе низкомолекулярного поливинилпирамидона.

           - Гемодез

           - Гемодез-N

           - Неогемодез

           - Глюконеодез

           - Неокомпенсан

III. Препараты для парентерального питания.

   1. Смеси аминокислот.

           - Полиамин

           - Аминостерил КЕ

           - Вамин

           - Фриамин

           - Генатамин

           - Аминокет (?)

           - Аминофузин

   2. Белковые гидрализаты.

           - Гидролизин

           - Гидролизат казеина

           - Аминин

           - Инфузамин

           - Гидрамин

           - Аминокровин

   3. Жировые эмульсии.

           - Интралипид

           - Венолипид

           - Липомул

           - Эмульсан

           - Инфузолипол

   4. Растворы глюкозы и осмодиуретики.

           - Глюкоза

           - Сорбит

           - Маннит

IV. Регуляторы водно-солевого обмена и КОС.

   1. Солевые растворы.

           - 0,9% NaCl

           - Дисоль

           - Трисоль

   2. Корректоры электролитного и КОС.

           - Лактосол

           - Квинтасоль

           - Мафусол

           - Трисамин

           - Ионостерин

V. Препараты с функцией переноса О2.

1. Растворы гемоглобина.

2. Эмульсии фторуглеродов.

3. США, Япония.

4. Препараты комплексного действия.

5. Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия.

6. Растворы гемодинамического и реологического действия.

Кровезаменители – в определенной мере могут заменять донорскую кровь, обладают сопоставимым с действием крови терапевтическим эффектом.

Основные функции:

· заполнение кровянистого русла,

· обеспечение восстановления ОЦК до нормального уровня,

· поддержание АД,

· поддержание коллоидно-осмотического давления,

· ускорение кровотока,

· улучшение микроциркуляции,

· устранение гипоксии,

· освобождение организма от токсических веществ,

· доставка питательных веществ.

 Общие требования к кровезаменителям:

· по составу близки к плазме

· быстро выводятся из организма

· не должны быть анафилактогенными и вызывать сенсибилизацию организма

· не пирогенны

· не токсичны

· выдерживают стерилизацию автоклавированием

· срок хранения не меньше 2 лет

Преимущества:

· не нужно определять группу крови, Rh-фактор, совместимость

· отсутствуют форменные элементы, цитрат Na, метаболиты веществ

· отсутствуют Аг тканевых клеток, плазменных белков

· нет риска заражения инфекционными заболеваниями

· быстрое избирательное действие и клинический эффект

· условия хранения (при комнатной t)

I. Это плазмозаменители, коллоидные, гемокорректоры.

I.1а) Декстран – высокомолекулярный, водорастворимый продукт жизнедеятельности бактерий.

Полиглюкин – среднемолекулярный (50-70 тыс. Д).

· долго остается в русле,

· привлекает жидкость из интерстициального пространства,

· быстро увеличивает ОЦК,

· повышает АД.

· Предотвращает и разрушает агрегаты форменных элементов,

· нормализует микроциркуляцию,

· оказывает дезагрегирующее действие на Tr и Er.

· Не вводить больше 2л, при геморрагическом диатезе – не рекомендуется.

· Предотвращает тромбозы,

· связывает токсины,

· под действием полиглюкина стойко поддерживается АД,

· тонизирующее действие на ССС,

· увеличивает МОК,

· усиливает скорость кровотока.

Показания:

1. Дефицит ОЦК.

2. Шок.

3. Нарушение реологических свойств крови.

4. Профилактика тромбозов.

5. Интоксикации (сепсис, перитонит, операции).

6. Гемодиализ (для замены крови).

7. При угрожающих состояниях.

Применяется в/в, в/а, струйно, капельно.

Доза 400-1200мл взрослому, ребенку 10-25мл/кг веса.

При кровопотере до 1л – полиглюкин 500-800мл останавливает кровотечение. На следующий день – 250мл Er-массы.

При кровопотере 2,5л и > - полиглюкина 1000-1500мл вначале струйно

                                             - плазмы 1000мл

                                             - крови 3,5л

При неостановленном кровотечении – по жизненным показаниям – струйно до повышения АД, затем Er-массу, кровь.

При травматическом шоке другой этиологии:

I ст – 250-500мл                                  первые 250-500мл

II ст – 500-750мл                                                  струйно

III ст – 1000-1500мл

IV ст – до 2л полиглюкина

После переливания полиглюкина – наблюдать за анализами крови, мочи.

         При ожогах:

В 1 сутки – до 2л в/в капельно. Не сочетать с Er-массой, кровью, плазмой, альбумином, глобулинами.

         При обменных переливаниях – до начала переливания и продолжать.

Побочные явления.

Аллергические реакции:

· стеснение в груди

· затрудненное дыхание

· увеличение ЧСС

· снижение АД

· гиперемия лица с последующим цианозом

Биологическая проба – 10 кап, перерыв 3 минуты – и так 3 раза (30 кап).

         При развитии аллергии – антигистаминные, сердечно-сосудистые, дыхательные, анальгетики, CaCl2, глюкоза 40%-20,0.

Абсолютных противопоказаний нет.

Относительные противопоказания:

1. ЧМТ с гипертензионным синдромом.

2. Повышение АД (ГБ III ст.).

3. Продолжающееся внутреннее кровотечение.

4. Серд. декомпенс. III-IV ст.

Хранение  >2 лет.

Неорондекс

 - восстанавливает ОЦК, АД, улучшает реологические свойства крови, увеличивает МОК, снижает вязкость крови, ликвидирует спазм периферических сосудов, устраняет периферические стазы, антиадгезивное, антиагрегантное действие, усиление тканевого дыхания. блокирует развитие ДВС-синдрома.

Показания:

1. Профилактика и лечение шоковых состояний в результате острой кровопотери.

2. Травмы.

3. Интоксикации.

4. Сепсис.

5. Ожоговый шок.

6. Детоксикация при гнойных перитонитах.

7. Общий гнойно-некротический процесс.

8. Трансплантации.

9. Уменьшает склонность к тромбозам.

Устранение нарушений макро- и микроциркуляции, нормализация АД и

венозного давления.

Вводят в/в, в/а, струйно, капельно.

         При шоке или кровопотере – 400-2000 мл, можно сочетать с Er-массой, кровью, плазмой. Применяют для профилактики кровопотери, снижает склонность к тромбозам. За 30-60 мин до операции – 5-10 мл на 1кг веса – 5-7 дней. Во избежание дегидратации + солевые растворы 1:2.

Побочные явления: анафилактический шок. В этом случае введение препарата прекращают и т.д.

Противопоказания:

1. Декомпенсация ССС.

2. Внутреннее кровотечение.

3. Повышение АД.

4. Заболевания почек, сопровождающиеся анурией.

I.1б) Реополиглюкин – гиперонкотический коллоидный раствор.

Значительно увеличивает ОЦК, повышает АД, быстро выводится из организма (через 5ч уменьшается в 2 раза), увеличивает текучесть крови, антиагрегантное действие, улучшает капиллярный кровоток – после операции, введения контрастных веществ, гипотермии, редепонирует кровь, улучшает органный кровоток, диуретическое действие – выведение токсических веществ – дезинтоксикационное действие.

Вводят в/ капельно – 30-60 кап/мин, доза 400-1500мл, детям – 5-10мл/кг веса. Может сочетаться с полиглюкином, полиферолом(?), неорондексом.

Показания:

1. Шок.

2. Тромбоэмболическая болезнь.

3. Посттрансфузионные осложнения.

4. Профилактика ОПН и ХПечН.

5. Нарушение капиллярного кровообращения.

Вводится только после ликвидации гемодинамического шока.

         Ожоги: сочетается с лактосолом, квинтасолом. При ↑ введении – увеличивается количество мочи, но если количество мочи уменьшается, она сиропообразная, бред, галлюцинации – обезвоживание. Надо вводить кристаллоиды.

Осложнения: могут быть аллергические реакции. Проводить биологическую пробу.

Противопоказания:

1. Хронические заболевания со снижением диуреза.

2. Сердечно-сосудистые заболевания.

Реоглюман – 20% декстрана + 5% р-р маннита + 0,9% NaCl.

Увеличивает ОЦК, повышает Ад, увеличивает отрицательный заряд эритроцитов, предупреждает тромбообразование, снижает вязкость, увеличивает МОК, скорость кровотока.

Маннит - диуретическое действие, лечение и профилактика острой кровопотере, шоке, дезинтоксикационное действие.

Показания:

1. Профилактика и лечение заболеваний, сопровождающихся нарушениями микроциркуляции + задержка жидкости в организме (шок, посттрансфузионные осложнения, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, болезнь Рейно, тромбозы, дезинтоксикация при ожогах, панкреатитах).

Вводят в/в капельно 30 кап/мин. Биологическая проба – 5 капель – 2-3 мин перерыв – 30 капель. Доза 200-800мл.

Противопоказания:

1. Геморрагические диатезы.

2. НК.

3. ОПН с анурией.

4. Обезвоживание.

5. Аллергические реакции.

I.2. Желатиноль – противопо… действия, из пищевого желатина, не содержит незаменимых аминокислот. Увеличивает ОЦК, повышает АД, кратковременное действие, быстро выводится.

Показания:

1. Шок I-II ст.

2. Небольшие кровопотери.

3. Ожоги.

4. Гнойно-септические осложнения.

5. Облитерирующий эндартериит.

6. Подготовка к операции.

После введения желатиноля может быть протеинурия (1-2 сут).

Противопоказания: острые и хронические нефриты.

II. Препараты, обладающие адсорбционной способностью.

Гемодез. Связывает токсины и нейтрализует их, образуя комплексы, выводится почками, разжижает кровь, улучшает кровоток в почках, привлекает жидкость в сосудистое русло, снижает концентрацию токсинов, улучшает микроциркуляцию.

Показания:

1. Интоксикации (рак, алкогольная, печеночная).

2. Пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, диспепсии, дизентерия.

3. Гестозы беременных.

4. ГБН.

5. Острая лучевая болезнь (1-3 день).

6. Перитонит, сепсис.

7. Хронические заболевания.

Вводится в/в капельно 20-30 кап/мин.

Осложнения:

При быстром введении препарата – снижение АД, учащение ЧСС, затруднение дыхания, гиперемия – эфедрин, CaCl2, полиглюкин, сердечные.

Детям – 5-10 мл/кг веса.

Взрослым –

Противопоказания:

· кровоизлияние в мозг

· аллергические явления

Глюконеодез. Связывает токсины и ускоряет их выведение, глюкоза – дополнительный источник энергии

Показания:

1. Острые и хронические заболевания ЖКТ.

2. Интоксикации, ожоги, лучевая болезнь.

3. Травмы.

4. ОПН, ОПечН.

5. Гестозы.

6. ГБН.

7. Сепсис, перитонит.

Вводится в/в капельно 20-40 кап/мин. Доза 100-400мл, можно 1-2 раза в сутки – 10 дней.

Противопоказания:

1. Сердечно-легочная недостаточность.

2. Кровоизлияние в мозг.

3. ТЭ.

4. Сахарный диабет.

5. Тяжелая аллергия.

III. Препараты для парентерального питания – обеспечение синтеза белка.

Показания:

1. Пред- и послеоперационный период.

2. Операции на ЖКТ.

3. Обширные ожоги.

4. Острый панкреатит.

5. Большие операции на грудной клетке.

Полное питание – азотистые, + энергетические, солевые растворы.

Относительные показания:

1. Гастриты.

2. Циррозы.

3. Сахарный диабет.

4. При язве – необходимо.

5. Гнойно-септические заболевания, т. к. происходит истощение больного.

6. Анемия.

7. Изменения белкового состава крови.

8. Тяжелые травмы лицевого черепа.

9. Гипопротеинемия.

10. Анорексия.

11. Психические заболевания.

Вводится п/к, в/м, в/в, интраректально, внутрикостно, через зонд. Доза 1000-2000мл ежедневно до возможной нормализации питания. При неполном питании – до 500мл.

Условия:

Начать парентеральное питание после ликвидации расстройств дыхательной, сердечной деятельности, водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Не больше 40 кап/мин. Жировые эмульсии – 15-20 кап/мин.

Применяются стероидные анаболики – ретаболил и др.

Рано активизируют больного.

Осложнения:

· аллергические реакции – кожный зуд, сыпь, отек, удушье, цианоз, боли в пояснице;

· пирогенные реакции – повышение температуры тела;

· токсические реакции – при нарушении герметичности и стерильности препарата, неправильном хранении препарата – анафилактический шок – ОПН, ОПечН.

Профилактика: снизить скорость введения, ввести антигистаминные препараты, при возникновении анафилактического шока – борьба с ним.

III.1. Аминовиноз детский (до 3 лет). Доза 25-40-мл/кг веса в/в медленно. Могут быть тромбозы, метаболический ацидоз.

Противопоказания:

1. Нарушение обмена аминокислот.

2. Шок.

3. Сепсис.

4. Нарушение функции почек, печени.

Контроль азота мочевины, ферментов печени, диуреза.

Аминокет – все аминокислоты + таурин (детский грудной возраст) – гипопротеинемия.

Побочных явлений нет.

Аминостерил N-гена все аминокислоты + аргинес…

Показания:

· печеночная недостаточность

· энцефалопатия

· печеночная кома

Аминостерил КЕ –нефро-

Показания:

· ХПН, ОПН

· Азотемия

· Заместительная терапия при гемодиализе

Доза 250-500мл в/в капельно медленно 20 кап/мин.

Противопоказания:

1. Сердечная недостаточность.

2. Нарушения функции печени.

III.2. Аминин – гидролизат казеина.

Показания:

1. Подготовка к операции.

2. Интоксикации.

3. Обширные ожоги.

4. Гипопротеинемия.

Вводят в/в капельно 30-40 кап/мин. Если вводить быстро – тошнота, рвота, повышение t тела + энергетические вещества, солевые растворы, жировые эмульсии.

Аминокровин. Создает положительный азотистый баланс; увеличивает массу тела; ускоряет заживление

Показания:

1. Дефицит белка при патологических состояниях.

Вводить со скоростью 30-40 кап/мин.

Инфузамин – лучше сбалансированный аминокислотный состав, отсутствуют пептиды, снижена опасность аллергических реакций.

         Углеводы, глюкоза, фруктоза, спирты, ксилит, маннит, сорбит, жировые эмульсии – предупреждают утилизацию аминокислот.

III.3. Жировые эмульсии. Увеличивают количество калорий, + углеводы.

Вводят со скоростью 20 кап/мин.

Нельзя вводить жировые эмульсии вместе с солевыми растворами – жировая эмболия.

Венолипид.

Показания:

· парентеральное питание до и после операции

· острые и хронические заболевания ЖКТ

· травмы

· ожоги

· туберкулез

Вводить в/в капельно медленно – 500мл в течение 3ч.

Осложнения:

· флебиты

· снижение АД

· увеличение ЧСС

· тошнота

· рвота

· повышение t тела

Противопоказания:

1. Тромбозы.

2. Нарушения функции печени.

3. Сахарный диабет.

4. Недоношенность у детей.

Инфузомикол – незаменимые жирные кислоты, выводится из организма через 24ч.

Вводят в/в капельно со скоростью 20 кап/мин.

Показания:

1. Операции (до и после).

2. Онкология.

3. Ожоги.

4. Гнойно-септические заболевания.

Маннит – раствор или сухое вещество, выводится почками через24ч. Диуретический эффект зависит от его концентрации и скорости введения, за сутки выводится 90%.

Показания:

1. Задержка жидкости (отек мозга).

2. ОПН, ОПечН.

3. Операции с экстракорпоральным кровообращением.

Сухой маннит 30гр + 5% р-р глюкозы до 10-20% поли.… Не храним.

Вводят в/в 1 раз. До 37`С.

При анурии – может быть отек легких.

IV. Регуляторы водно-солевого и КЩС – увеличивают ОЦК, нормализуют микроциркуляцию, предупреждают ДВС-синдром и образование микросгустков. Объем вводимых растворов должен превышать кровопотерю в 3 раза, т.к. соотношение внутрисосудистой и интерстициальной жидкости 1:3.

Квинтасол.

Показания:

1. Шок.

2. Термические травмы.

3. Острая кровопотеря.

4. Разлитой перитонит.

5. Кишечные свищи, некроз.

6. Плазмаферез.

Надо сочетать с коллоидными растворами, кровью.

Противопоказания:

1. Алкалоз.

2. Гипертоническая дегидратация.

Лактосол - увеличение ОЦК, улучшение реологических свойств крови, улучшение периферического кровотока.

Показания:

1. Шок.

2. Интоксикации.

3. Кишечные некрозы.

4. Травмы.

При травматическом шоке вводить в первые 2-3ч.

Определение группы крови

В 1901г. Ландштейнер – кровь людей неоднородна. АВС – группы.

В 1907г. – Ян Смит - + I гр. кр.

         Группа крови – сочетание антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютиногенами, и антител по отношению к ним, находящихся в плазме крови. В зависимости от сочетания Аг и Ат – группа крови.

Буквенно-цифровая классификация:

О(I), А(II), В(III), АВ(IV).

Полная:

Оαβ, Аβ, Вα, АВ0.

Аг А или много вариантов: А1 и А2 – основные подгруппы, это реактивный антиген.

Аг А – подгруппа А1α2(88%), обладает выраженной агглютинабельностью.

          – А2α1, .(12%), - слабая аг-ная сила, 3-5’мелкозернистая агглютинация, в

течение времени лучше проявляется.

[Сывороточный титр 1:32]

IV АВ – А1Вα2

            – А2Вα1(24-26%)

Экстраагглютинины (изоагглютинины, регуляторные Ат) – встречаются не

постоянно в крови, очень опасны.

α1, α2

         Антигены – белки с полисахаридами, несут чужеродную генетическую

информацию.

         Бомбейский тип – нет N антигенов, но есть Ат, ни одна из сывороток не

агглютинируется (родственные браки). Формирование Аг происходит с 2-3 месяцев внутриутробной жизни. У новорожденных – только прямой реакцией, стандартные сыворотки и цоликлоны.

         Нормальные Ат – это естественные Ат, которые формируются в процессе

развития организма (α, β), они полные, холодовые, абсорбируются веществом Витебского (чистые Аг), при t 60`С разрушаются, хорошо реагируют в солевой среде, их титр в коллоидной среде не увеличены.

         Иммунные антитела – наоборот – появляются при ошибках переливания крови, при гетероспец. бер., вакцинации, пересадке кожи несовместимой крови, лечении малыми дозами иногруппной крови.

         Кровяные химеры – сосуществование в кровеносном русле эритроцитов разных групп крови.

1. Истинные.

2. Приобретенные – при слабом титре Ат перелита несовместимая группа крови. Яркая гомогенная масса, на ее фоне отдельные склеенные эритроциты.

В течение жизни – иммунологическая толерантность.

Группы крови наследуются от родителей, передаются двумя генами А и В, и 0. А, В – доминантные, 0 – рецессивный. Возможно расхождение групп крови ребенка и родителей из-за хромосомной мутации.

Правило Оттенберга:

При выборе донорской крови эритроциты донора не должны содержать антигены, одноименные антителам, содержащимся в плазме реципиента.

I. Прямой гемотрансфузионный шок.

II. Обратный гемотрансфузионный шок.

Примеры:

1) Больной I гр.                             Гемолиз эритроцитов донора,

    Реципиент II гр.                         прямой гемотрансфузионный шок.

2) Больной III В.                            Гемолиз эритроцитов больного, анемия,

    Реципиент 0 β.                           косвенное трансфузионное осложнение -

                                                        обратный гемотрансфузионный шок.

Среди 0(I) группы около 20% - опасных универсальных доноров, повышенная активность β и α.

Определение – стандартными сыворотками, цоликлонами анти-А и анти-В.

Виды неспецифической агглютинации

1. Ложная – склеивание эритроцитов в монетные столбики, при добавлении физ. раствора разбиваются, отдифференцировать лучше под микроскопом.

2. Холодовая панагглютинация – вызывается холодовыми панагглютининами, при t<15`C.

3. Панагглютинация, связанная с изменением белкового состава, испытаний сывороточного глобулина, фибриногена (заболевания печени, почек, онко-, хронические воспаления). Устраняется подогреванием тарелки в течение 15 мин. Если это не дает результатов, то лучше отмыть эритроциты.

4. Полиагглютинабельность – эритроциты агглютинируются всеми стандартными сыворотками.

5. Панагглютинабельность – эритроциты агглютинируются своей сывороткой.

6. Феномен Томсона – нестерильно взятые эритроциты, отмытые, независимо от группы крови, постояв при комнатной температуре в течение суток и  >, дают агглютинацию со всеми сыворотками АВ0.

Определение группы крови

I. Прямая реакция – со стандартными сыворотками

                                -  с цоликлонами

         По известным антителам определяем неизвестные антигены.

II. Обратная реакция – со стандартными эритроцитами.

         По известным антигенам определяем неизвестные антитела.

В эритроцитах – антигены, в плазме – антитела.

Двойная реакция                                              Определение группы крови прямой и

Перекрестная реакция                                     обратной реакцией.

Ошибки:

1. Неправильная маркировка реагентов, эритроцитов.

2. Неправильное расположение реагентов.

3. Загрязненные реагенты.

4. Неправильное количественное соотношение (1:10 – N).

5. t выше 25`C.

6. Преждевременная оценка результатов.

7. Обязательно нужно покачивать тарелку.

8. Капля не должна быть компактной.

9. Чистая тарелка, стеклянные палочки, пипетки.

10. Обязательно 2 серии стандартных сывороток.

     Титр сыворотки не менее 1:32.

Если работаем с цоликлонами – 1 серия.

Приготовление – асцитная, мышечная жидкость, иммунизируется строго

                              специфично для определения одного определенного антигена.

Преимущества:

1) высокий титр

2) овидность

3) полная стандартность

4) присутствуют Ат только 1 специф.

5) исключена возможность заражения ВИЧ, HBsAg

Совместимость по АВ0 – для выявления редких Ат, и если у донора имеются ф-ры против этих Ат.

Ведение документации.

Подготовка больного к трансфузии.

Наблюдение за больным во время и после трансфузии.

1. Определить группу крови у больного.

2. Взять кровь в пробирку в лабораторию для подтверждения группы крови, резус-фактора, маркировка:

· Ф.И.О.

· № истории

· № палаты

· число взятия крови

· группа крови

           Сопроводительное направление:

· Ф.И.О.

· диагноз

· отделение

· группа крови

· фамилия врача

· трансфузионный анамнез – переливания крови, лечение кровью, акушерский анамнез, вакцины, сыворотки (противостолб., ботул., гангрен. и др.), прививки.

3. Анализируют кожу, слизистые, АД, PS, t тела, помочиться, пусть не ест.

4. Групповая совместимость.

Резус – совместимость.

Биологическая проба – 3 раза по 10-15мл через 3 мин (струйно).

Показания к переливанию – те патологические состояния, которые можно устранить или уменьшить, воздействуя на объем, свойства крови.

1. Гиповолемия (кровопотеря, плазмопотеря, дегидратация).

2. Дефицит форменных элементов крови (анемии, лейкопении, тромбоцитопении).

3. Расстройства гемостаза, связанные с недостаточностью плазменных прокоагулянтов и тромбоцитов (нарушение гемостатической функции тромбоцитов).

4. Нарушение иммунитета (наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния, недостаточность иммунитета при гнойных инфекциях и инфекционных заболеваниях, аутоиммунные заболевания).

5. Нарушение обменных процессов (белкового, водного, электролитного) и КЩР крови.

6. Недостаточность энтерального питания.

7. Интоксикации (эндо- и экзогенные).

8. Расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции.

9. Нарушение трофики и регенерации тканей (с целью стимуляции).

10. Обеспечение искусственного кровообращения (общей и регионарной перфузии).

Показания к трансфузии эритроцитарной массы:

1. При потере более 30% ОЦК.

2. Тяжелая депрессия кроветворения, сопровождающаяся анемией с геморрагическим синдромом.

3. Для компенсации дефицита эритроцитов (анемия, острая кровопотеря).

Если снижен HB и снижено количество Er, то лучше Er-массу.

Почасовой диурез 50-100мл.

Основные противопоказания:

1. Гиперволемия и НК II-III ст.

2. Тромбоэмболии.

3. Нарушение мозгового кровообращения.

4. Выраженный атеросклероз мозговых, коронарных артерий и др.

5. Высокое АД (ГБ III ст.).

6. Гипертензия в малом круге кровообращения.

7. Печеночная недостаточность (плазму можно переливать).

8. Аллергические состояния и заболевания.

9. ОПН.

При жизненных показаниях можно переливать кровь, только капельно.

При заболеваниях печени и почек – искать кровь со сроком до 5 дней (для снижения опасности тромбозов) + гепарин 5 тыс. ЕД + 250мл среды.

Резус.

         Система эритроцитарных антигенов – АВ0, сист.Rh.

Система АВ0 – имеет естественные антитела.

Система Rh – не имеет естественных антител, если они вырабатываются, то это иммунные антитела. В системе Rh около 30 видов антител. Есть 28 фенотипов по системе Rh. По наследству передается 3 АГ, на хромосоме расположены сцепленным блоком, могут располагаться в разном порядке.

C, D, E, c, d, e

rh’, Rh0, rh”, hr’, Hr0, hr”

Эти Аг наиболее сильные, имеют практическое значение. В зависимости от сочетания Аг формируется Rh-принадлежность.

(+) или (-) – зависит от Аг D, обладающего наибольшей распространенностью, большей антигенностью, 85% - в Европе, в Азии – 98%.

C – распространенность до 70% (европейское население).

E – не имеет практического значения – 30% распространенности.

C – у всех Rh(-) и у 85% Rh(+).

При переливании Rh(-) крови Rh(+) реципиенту, не содержащему Аг “c”, возможны трансфузионные осложнения, даже если Rh(+) кровь с Аг “c” перелить в Rh(+) без Аг “c”. На каждый Аг системы Rh могут у женщин вырабатываться Ат – конфликт.

Если есть “D”, то Rh(+).

Если нет “D”, то Rh(-).

Если донор имеет D”u”, то это Rh(+).

Если это реципиент, то Rh(-).

D”u” – это:

1) малое количество вещества “D”, слабый Аг.

2) это самостоятельное вещество

3) против Аг D”u” – Ат.

4) переливать D(+) кровь – нельзя

Среди D(+) есть 7% D”u”.

D”u” – поздняя слабая мелкая агглютинация, может быть также, если слабый Аг D.

Есть люди без Rh – фактора (в Латинской Америке есть такое племя).

         Аг системы Rh – липопротеиды, но могут растворяться и могут попасть в плазму, поэтому переливать плазму нужно с учетом Rh – принадлежности.

         Для определения Rh кровь должна быть свежая, не более 3 суток, храниться в холодильнике. При хранении с течением времени снижается антигенность, и Rh будет определяться неправильно (D”u”). Загнившая кровь может давать неспецифическую агглютинацию.

Антитела системы Rh – это иммунные Ат, отличающиеся по свойствам, вырабатываются на любой Аг(Rh), и могут быть полные и неполные. Есть специальные методики.

Полные – Ig, относятся к разным классам, это солевые Ат. При гемолитической болезни могут быть полные и неполные Ат. При гемотрансфузионных осложнениях тоже могут быть.

Полные Ат живут короткое время, могут не выявляться, если титр низкий.

На смену им приходят неполные Ат, могут существовать параллельно. Полные Ат менее агрессивны, и речь в основном идет о неполных Ат.

Вырабатываются Ат в зависимости от:

· введение Rh-несовместимой крови по любому из Аг;

· необязательно вырабатываются Ат при первом контакте с Rh-несовместимой кровью.

При однократном переливании Rh-несовместимой крови может не быть

осложнений. Все зависит от иммунного ответа организма, от частоты введения Аг–вещества и от эффекта дозы. За всю беременность от ребенка к матери попадает около 3 мл эритроцитов и может быть повышен титр. Чем больше и чаще вводится Аг, тем больше вероятности выработки Ат, и титр зависит от этого.

         Плазмаферез – малоэффективный метод.

У 25% Rh(+) родителей могут быть Rh(-) дети.

Донорская Rh(-) кровь идет «cde», без C, и E, и без антител.

IgM – солевые полные, короткоживущие.

IgG – неполные.

Свойства антител.

         Сыворотки с антителами нужно хранить в холодильнике, можно замораживать, нельзя повторно замораживать. Плохо выносят гниение, если долго хранить, то Ат не выявляются.

         На пробирке указывают дату взятия крови. В процессе хранения титры анти-Rh-Ат снижаются, нужно выявлять в свежевзятой крови, особенно учитывая свойства солевых Ат. Титры в организме тоже могут снижаться, при определенных особенностях организма. При трансфузионных осложнениях с 10 до 20 сутки повышаются, затем снижаются или сохраняются.

Серологический диагноз ГБН.

         Если титры нарастают до высоких цифр, то прогноз неблагоприятный. Если титр нарастал, но к последнему месяцу резко упал, то прогноз неблагоприятный – внутриутробное разрушение…

Если титр низкий и держится на одном уровне – это не должно успокаивать, так как может быть высокая активность Ат. Действуют космические факторы, магнитные излучения, солнечная активность на активность Ат.

Методы определения Rh-фактора.

a. На водяной бане.

b. Метод конглютинации с желатиной – агглютинация идет в коллоидной среде – самый точный, по точности равен реакции Кумбса.

c. Экспресс-метод в пробирках без подогрева с 33% раствором полиглюкина.

d. Определение Rh с использованием цоликлонов анти-D-супер. Метод очень удобен. 1 капля цоликлона + 1 капля эритроцитов испыт.- 2 мин = результат, но антитела моноклональные (на Аг D), не выявляются D”u”, может давать слабую агглютинацию. Есть агглютинация – Rh(+), нет агглютинации – Rh(-).

Должна быть инструкция к реактиву, куда его капать.

Если супер-D дает слабую агглютинацию, то ориентироваться на желатину – самый точный метод, но многое зависит от качества желатины (способность к застыванию, если в холод. – не застывает, или если есть хлопья – то пропала), от техники.

Реакция Кумбса – используется в разных случаях: определение группы крови, Rh-фактора, анти-Rh-антител, аутоантител при аутоиммунных гемолитических анемиях. Если направляем на реакцию Кумбса, то нужно писать, для чего конкретно.

Метод с желатиной.

         Сухая чистая пробирка, физ. раствор, желатин 10-12% хорошего качества, пипетка, карандаш по стеклу, водяная баня, термометр, увеличительное стекло, стандартные эритроциты Rh(-) и Rh(+), стандартные сыворотки 2-х серий, кровь больного.

Техника: в сухую чистую пробирку (промаркированная) вносим 2 капли стандартной сыворотки (2-х серий в 2 пробирки) + 1 капля крови + 2 капли желатины, встряхиваем-перемешиваем, ставим на водяную баню при t 46-48`С. Время – держать 15-20 минут (в термостате держать 30 минут). Если t ниже, чем 46`С, то будет D”u”.

         Снимаем пробирки с водяной бани, добавляем физ. раствор на глаз в зависимости от густоты капли. Если много – не увидим агглютинацию, и если мало – тоже. Закрываем пробирку пальцем и 2 раза переворачиваем. Если на прозрачном фоне агглютинация – то Rh(+), если нет агглютинации – то Rh(-).

         Контроль испыт. крови – прямая эритроцитарная проба в желатине:

2 капли эритроцитов + 2капли желатины.

         Экспресс-метод с 33% полиглюкином.

1 капля универсального реагента (33% полиглюкина) + 1 капля крови = 3 минуты переворачиваем, + физ. раствор (5-6 мл) – читаем результат. Есть агглютинация – Rh(+), нет агглютинации – Rh(-).

Пробы на Rh-совместимость.

1. Водяная баня t - 46-48`C, чашки, 10 минут, не более.

Строгое соотношение капель: 2капли сыворотки на 1 каплю крови, одна и та же пипетка. Кровь – не должна быть густая капля, концентрация взвеси эритроцитов – 40%.

         Перемешиваем палочкой, ставим на водяную баню на 10 минут, чтобы края не подсохли. Если подсохли, то нужно делать заново. Если видим песочек, то нельзя добавлять NaCl, так как мы выявляем неполные Ат, которые не проявляются в солевой среде.

2. Проба с желатиной. t – 46-48`С, экспозиция 10-20 минут.

Пробирка маркируется (Ф.И.О., группа крови больного, Ф.И.О. и группа крови донора, № флакона).

         В пробирку: 2 капли сыворотки реципиента + 1 капля донорской крови + 2 капли желатины – встряхиваем-перемешиваем – в водяную баню на 10-20 минут.

         Снимаем пробирку, добавляем физ. раствор (4-6 мл) – переворачиваем 2 раза – смотрим: если агглютинация – не совместима.

3.Проба с полиглюкином.

2 капли сыворотки реципиента + 1 капля крови донора + 1 капля 33% полиглюкина – дальше так же, как с желатиной.

ВИЧ, HBs, гепатит В, С, Lues.

Профилактика.

РИФА, реакция иммунобиоттинга.

РИФА (реакция иммуноферментного анализа) – реакция на твердофазной

основе, наносится Аг – реакция Аг–Ат – взаимодействует с раствором Ат (инкубация с конъюгатом) – цветная реакция, определяется спектрофотометрически. Это скрининг-метод.

         Реакция иммунобиоттинга – распределение Аг с помощью электрофореза отдельно, выявляет конкретный Аг, а не смесь антигенов.

Полимеразная цепная реакция – многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК. Идет клонирование определенного участка – для верификации диагноза.

ВИЧ – РНК-вирус.

Преобразование вируса с помощью обратной транскриптазы в клетке человека.

Оболочечные белки – гликопротеиды.

Ядерные белки - …

         ВИЧ I и II типа – долго хранится.

· многолетний период относительного благополучия

· высокая летальность

· нет случаев выздоровления

Диагностика:

Антитела появляются в течение 3-4 нед. – 3 мес., перед смертью снижаются. Неизвестно, с какого момента человек является источником заражения при половом пути передачи.

         В течение 2 месяцев после заражения – эпизод лихорадки – повышение t тела, озноб, сыпь на теле, боли в горле. Через 1-2 недели после первичной манифестации появляются антитела. Далее увеличиваются лимфоузлы, кроме 20-30%, присоединяются оппортунистические инфекции, является пассивным источником инфекции. После смерти труп является источником инфекции некоторое время.

7024 инфицированных (5000 мужчин)

Дети до 15 лет – 349 человек.

В 95г. – 196 чел.

В 96г. – 1546 чел.

В 97г. – 4399 чел. (!)

У беременных:

Северный Кавказ – 2549 человек в 97г. + 509 новых случаев.

В Ставропольском крае с 97г. – 87 случаев.

28 заразились в крае – 19 в больнице.

Половым путем – 4 человека.

В Ставрополе – 3 человека.

Гепатит В (вирус гепатита В).

Острый гепатит, интоксикация, может протекать бессимптомно, распространенность обусловлена климатическими условиями, уровнем жизни.

HBsAg, HBeAg, HBqAg.

Носительство – ДНК-вирус интегрир. в печеночной клетке, продуцируются новые вирусные клетки. Чаще страдают мужчины. Увеличивается % хронизации – 10-15% хронического вирусоносительства.

10-12% - посттрансфузионный гепатит – в СНГ, зависит от уровня заболеваемости.

Определяют Ат к гепатиту С.

Гепатит С (ни А, ни В).

Наличие Ат к вирусу гепатита С – у 60-70% есть сам вирус.

Группы риска:

8. Медицинские работники.

9. Наркоманы.

10. Проститутки.

Может передаваться  - в быту, при половых контактах, в слюне.

Посттрансфузионные осложнения.

Классификация.

         У части больных после трансфузии крови и ее компонентов могут развиваться посттрансфузионные реакции, которые не сопровождаются длительными нарушениями функции органов и систем.

Характеризуются: общее недомоганием, ознобом, повышением tтела, болями в пояснице, тошнотой, рвотой, головной болью, аллергической сыпью типа крапивницы, зудом кожи, отеком век и т.д.

         Реакция начинается через 20-30 мин после гемотрансфузии, иногда во время, и длится от нескольких минут до нескольких часов.

По степени тяжести.

1. Легкая – повышение t тела до 1`С, общее недомогание, познабливание, головная боль, Особого лечения не требует, наблюдение.

2. Средней тяжести – повышение t тела на 1,5-2`С, нарастающий озноб, учащение пульса и дыхания, возможно – крапивница.

3. Тяжелая – повышение t тела более, чем на 2`С, потрясающий озноб, цианоз губ, сильная головная боль, боли в пояснице и в костях, одышка, крапивница, отек Квинке, возможно появление лейкоцитоза.

           – наблюдение (t, моча, Ps, АД).

Реакции.

Этиология.

1. Пирогенные – обусловлены появлением пирогенных веществ – общее недомогание, повышение t тела, особого лечения не требует.

2. Аллергические (крапивница, одышка, удушье, рвота). Реакции появляются при повторном переливании крови.

     Лечение: сердечно-сосудистые, седативные средства, десенсибилизирующая

     терапия.

     В отдельных случаях переливание крови и плазмы может сопровождаться

     реакцией анафилактического типа: беспокойство, покраснение лица, цианоз,

     удушье, одышка, учащение Ps, снижение АД, эритематозная сыпь – 

     десенсибилизирующие средства. Эти явления проходят, но в отдельных

     случаях может развиваться анафилактический шок – требует немедленного

     проведения комплексной противошоковой терапии и реанимации.

Профилактика этих реакций заключается в тщательном сборе анамнеза с целью выявления сенсибилизации путем вакцинации, серотерапии, вливания белковых препаратов.

         Аллергические реакции могут проявляться на 5-6 сутки

Осложнения.

Патогенез иммунного конфликта при посттрансфузионных осложнениях – проявляется реакцией антиген-антитело с цитотоксическим эффектом для эритроцитов, активированием клеточной и гуморальной систем крови, стрессом, вторичными воспалительными и ишемическими изменениями в органах и тканях, сопровождающихся нарушением их функции.

1. Несовместимая кровь.

2. Недоброкачественно перелитая кровь.

· бактериально загрязненная кровь

· гемолизированная кровь

· денатурированная кровь (из-за длительного хранения, нарушения t режима).

3. Недоучет противопоказаний к гемотрансфузии и повышенная реактивность организма реципиента.

4. Передача инфекционного возбудителя.

5. Нарушение техники переливания (воздушная эмболия, тромбоэмболия).

Эффективность лечения зависит от быстроты и обоснованности применения медикаментов.

I ст. Гемотрансфузионный шок.

        – беспокойство, возбуждение, боли в области сердца, пояснице, повышение t

           тела – это в первые минуты шока. Длится 30 минут – 1 час – 1,5 часа.

           Бледность, адинамия, безучастность.

           Об-но: кожа, Ps, АД.

           Глюкокортикоиды: 30мг на 10кг веса в сутки.

II ст. ОПН.

         – резкое уменьшение мочи, с 1-2-го дня.

1. Снижение диуреза, нарастание азотемии, нарушение водно-электролитного баланса, адинамия, сонливость, затемненное сознание, головные боли, тошнота, рвота, осиплость голоса, снижение АД.

Олигурия – 2-5 дней. При правильном ведении через 15-20 дней уменьшаются нарушения.

2. Тяжелая – прекращение выделения мочи – 5-8 дней. Концентрация мочевины в крови - 110-250, суточный прирост – 20-40мг, нарушения водно-электролитного баланса. Выраженные нарушения функции почек. Обратное развитие – 1-3 месяца.

III ст. Восстановление диуреза.

          Азот до - ….

Суточный прирост мочевины 50-100мг. Мочевина в крови – 250-720мг. Отеки.

Кормить – 1200-1300ккал,белка – 20-30г/сут, 50-60г жиров, 250-300г углеводов. Исключить фрукты и овощи.

IV ст. Выздоровление.

Приказы.

№700 от 23.05.85г. «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей.

         При возникновений осложнений при переливании немедленно сообщить зав.отделением, или отв. деж. врачу, те сообщают главному врачу или нач. меду, далее в управление или регионарную СПК.

         После отключения капельницы – лечение осложнений.

         Сразу же на СПК отправить остатки трансфузионной среды + пробирка, взятая до гемотрансфузии и 15 мл крови из вены после гемотрансфузии.

         Пишем объяснительную записку в 3-х экземплярах каждый, кто соприкасался с этой кровью.

         Вызывается мед. совет – разбор случая.

         Копия истории болезни в 3-х экземплярах – если благополучный исход, если неблагоприятный исход – то + протокол патологоанатомического вскрытия – все это оформляется в течение 1 месяца.

№341 «ДСП (для служебного пользования). О дальнейшем развитии службы крови.

Рекомендация для Вас - Социально-психологическое воздействие на отклоняющееся поведение личности.

Кровь : Er-масса

         1 : 3

         1 : 4

Плазма – отмечаем только биологическую пробу.

L- и Tr-масса – не делаем биопробы.

Инструкция по переливанию крови и ее компонентов от 1990г.