Популярные услуги

Гонорея

2021-03-09СтудИзба

Лекция №13

Гонорея

Гонорея – венерическое заболевание с преимущественым поражением мочеполовой сферы.      

«Гонорея» в переводе с греческого означает «семятечение»: gone- семя,  rhoia – истекаю. Термин «гонорея» ввел Гален во II в. н. э. Он ошибочно трактовал выделения из половых органов как семятечение. Несмотря на то, что термин «гонорея» не верно отражает сущность заболевания, он прочно закрепился, вытеснив ранее существующие названия болезни: «бленоррея» – так называли заболевание во Франции и «триппер» – в немецкоязычных странах.

         В настоящее время гонорея относится к одной из самых распространенных бактериальных инфекций. На земном шаре ежегодно ей заболевают не менее 105 млн. человек.

         В последние годы увеличивается число торпидно протекающих, субъективно асимптомных форм неосложненной и осложненной  гонореи у мужчин и женщин, что представляет большую  эпидемиологическую опасность.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

                Возбудителем гонореи является гонококк, открытый Альбертом Нейссером в 1879 г. (син.: Neisseria gonorrhoeae Trevisan, Diplococcus der Gonorrhoe Bumm и др.), по классификации Берджи относится к роду Neisseria. Это – грамотрицательный диплококк бобовидной формы (вогнутые стороны обращены друг к другу) размером около 1,5 мкм в длину и 0,75 мкм в ширину. Снаружи гонококк покрыт трехслойной стенкой, под которой располагается трехслойная  цитоплазматическая мембрана. В цитоплазме – множество зерен рибосом и нуклеотид с нитями ДНК. Гонококки хорошо растут на искусственных питательных средах при  t=370 и дают 5 различных типов колоний, отличающихся по внешнему виду. Гонококки – строгие паразиты человека, располагаются как внеклеточно, так и внутрилейкоцитарно, размножаются путем поперечного деления. На них губительно действуют нагревание выше > 560C, различные антисептические препараты,  высушивание, прямые солнечные лучи. В гное гонококки сохраняют жизнеспособность и патогенность до высушивания патологического субстрата (т. е. от 30 мин до 4-5 часов). Под влиянием неблагоприятных факторов способны образовывать L-формы.

Пути передачи инфекции

Рекомендуемые материалы

         1. Половой – основной путь передачи (99%).

         2. Контактно-бытовой – через инфицированные предметы личной гигиены (чаще этим путем заражаются маленькие девочки) и при внесении гонококков руками, загрязненными выделениями из половых органов.

         3. Заражение ребенка в родах при прохождении через родовые пути больной гонореей матери. Отсюда – обязательная профилактика гонореи – закапывание в глаза и половые органы (девочкам) 30% раствора сульфацил-натрия. Не исключается внутриутробное инфицирование плода.         

Источник заражения – больные малосимптомными и хроническими формами гонореи и гонококконосители.

Врожденного и приобретенного иммунитета к гонококкам не существует. Нет при гонорее и  фагоцитарного иммунитета, так как фагоцитоз при гонорее является  неполным.  Гонококки в фагоцитах не гибнут, а, напротив, размножаются и сами повреждают фагоцитарные клетки. Однако, гонококковая инфекция сопровождается как гуморальной, так и клеточной иммунной реакцией. Противогонококковые АТ относятся к разным классам иммуноглобулинов (Jg G, M, A). Клеточный иммунный ответ выявляется реакцией бласттрансформации лимфоцитов, торможения миграции лимфоцитов. Но защитная роль иммунной реакции минимальна, т.к. не защищает человека от последующих заражений.

Гонококки паразитируют на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, дистальный отдел прямой кишки, корьюнктива), так как клетки цилиндрического эпителия наиболее доступны для проникновения любых вирулентных микроорганизмов. Попавшие на слизистую оболочку уретры мужчин и женщин гонококки через межклеточные пространства достигают спустя 3-4 дня субэпителиальной соединительной ткани и обусловливают воспалительную реакцию; уретральные выделения – результат миграции нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток к месту внедрения гонококков.

         Поражение  слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (наружные гениталии, глотка), поражение кожи возникают редко при неблагоприятных факторах внешнего воздействия (травмы, мацерации).

Пути распространение гонококков:

1) миграция по поверхности слизистой оболочки;

2) лимфогенно (через лимфатические щели и сосуды);

3) гематогенно (очень редко, вызывая при этом гонококковый сепсис);

4) ретроградно при анти- и перистальтических движениях органов малого таза и  брюшной полости;

5) трансканаликуллярно (по межклеточным промежуткам).             

      

Классификация гонореи:

1. Генитальная (мочеполовая).

2. Экстрагенитальная.

3. Метастатическая (осложнение генитальной и экстрагенитальной).

Согласно давности заболевания гонорея подразделяется на:

1) свежую (с давностью заболевания до 2-х месяцев):

                 а) острую;

                 б) подострую;

                 в) вялую (торпидную);

2) хроническую (с давностью заболевания более 2-х месяцев);

          3) латентную или гонококконосительство.    

Инкубационный период – 3-5 дней (иногда от 1 до 2-3 недель и больше).

Гонорея мужчин

    Принципы  обследования больных гонореей  мужчин.

           1. Сбор жалоб и анамнеза (в частности,  полового).

               2. Общеклиническое обследование.

          3. Топическая диагностика:

– осмотр и пальпация:

а)  полового члена и паховых лимфатических узлов;

                          б) уретры с определением количества, цвета и консистенции отделяемого;

                          в) органов мошонки, простаты, семенных пузырьков;

                     – проведение диагностических проб Томпсона и Ядассона; 

           – при необходимости – уретроскопия.

Двухстаканная проба Томпсона

Проводится только при относительно большом количестве отделяемого из уретры. При выполнении соблюдаются 2 правила:

          1.Больной мочится последовательно в два стакана, не прерывая струи мочи.

          2.Количество мочи, выпускаемой в первый стакан, должно быть тем больше, чем больше гноя имеется в передней уретре. При малосимптомных уретритах количество мочи в первом стакане не должно быть более 40 – 50 мл во избежании разбавления мочой патологических включений.

Трехстаканная проба Ядассона

           Применяется при малосимптомных уретритах. Техника проведения:

           1.Содержимое переднего отдела уретры смывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия через резиновый катетер, введенный до наружного сфинктера (первая порция).

           2. Далее больной последовательно выпускает мочу в два стакана. В первом (вторая порция) будут присутствовать патологические примеси из заднего отдела уретры, во втором (третья порция) – пузырная моча.     

          Помутнение второй порции мочи может быть обусловлено попаданием гноя либо из задней уретры, либо из предстательной железы и семенных пузырьков. Для определения локализации патологического процесса проба видоизменяется: больной последовательно выпускает мочу в два стакана, оставив часть мочи в мочевом пузыре. После массажа предстательной железы больной выпускает мочу в третий стакан. Эту порцию мочи микроскопируют. Если после массажа лейкоцитоз в 3-ем стакане увеличивается, полагают патологию половых желез. 

Клиническая картина

Гонококковая инфекция у мужчин чаще всего  протекает в форме гонококкового уретрита.

Свежий острый гонорейный уретрит

           Объективно: губки уретры резко гиперемированы и отечны. Возможны гиперемия головки полового члена и крайней плоти. Из уретры – свободно истекающие обильные гнойные выделения. Уретра инфильтрирована, ее пальпация болезненна.

           Субъективно: чувство жжения, зуда, боли в начале мочеиспускания.

           При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором – чистая, прозрачная. При переходе воспалительного процесса на заднюю уретру, возникают симптомы заднего уретрита (уретроцистита): учащенное мочеиспускание с болью в его конце вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах). Ввиду поражения семенного бугорка, расположенного в задней уретре, возникают симптомы каналликулита: учащенные болезненные  эрекции и поллюции, иногда гемоспермия.

Свежий подострый гонорейный уретрит

          Объективно: гиперемия и отечность губок уретры выражены слабо. Гиперемия не распространяется на кожу головки полового члена и крайней плоти. Выделения гнойно – слизистого характера, накапливаются преимущественно после длительного перерыва в мочеиспускании (например, после сна).

          Субъективно: слабый болевой синдром.

При двухстаканной пробе – моча в первом стакане мутная или опалесцирующая с тяжелыми гнойными нитями.

Свежий торпидный гонорейный уретрит

Сопровождается незначительными субъективными и объективными расстройствами.

          Объективно: в области наружного отверстия уретры воспалительных явлений или совсем нет, или они едва заметны. Возможны или скудные слизистые выделения только по утрам при их выдавливании, или легкое слипание губок уретры.

          Субъективно: болевые ощущения минимальны или их совсем нет.

          При двухстаканной пробе моча прозрачная с единичными гнойными нитями и включениями в первом стакане.

          При торпидном тотальном гонорейном уретрите при трехстаканной пробе Ядассона – нити и хлопья гноя во второй порции.

Хронический гонорейный уретрит

Объективно: внешне напоминает свежий торпидный уретрит и отличается малосимптомностью. Примерно 60% мужчин с хронической гонореей не предъявляют никаких жалоб.

Возможно небольшое скопление уретрального экссудата, выдавляемого из уретры после сна.

         Монотонное течение хронического уретрита может прерываться обострениями, напоминающими острое или подострое воспаление мочеиспускательного канала.

         Результаты двух- и трехстаканной проб аналогичны таковым при торпидном  уретрите.

         Морфологические изменения в тканях уретры неспецифичны для гонореи, а однотипны при воспалениях различной этиологии. При свежей стадии – диффузные экссудативные изменения в эпителии с образованием поверхностных эрозий. При хронической стадии к экссудативным изменениям присоединяются пролиферативные: появляются мягкие и твердые инфильтраты, стриктуры уретры, что определяется при помощи уретроскопии.

                            Осложнения гонорейного уретрита

1) Баланит – воспаление головки полового члена.

2) Баланопостит – воспаление головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти.

3) Воспалительный  фимоз.

4) Абсцесс желез крайней плоти (тизониевых желез).

5) Воспаление  парауретральных каналов.

6) Поражение желез Литтре и лакун Морганьи (литтреиты и морганиты).

7) Псевдоабсцессы уретральных желез.

8) Инфицирование гонококками выводных протоков уретральных желез Купера – (катаральный или фолликулярный куперит).

9) Воспаление придатка яичка (эпидидимит)

10) Воспаление семявыносящего протока (диферентит). 

11) Самое частое осложнение – воспаление предстательной железы (простатит) с воспалением семенного пузырька (везикулит).

Гонорея женщин

         Гонорея у женщин имеет две особенности:

1 – ввиду анатомических особенностей мочеполовых органов она даже при остром течении не вызывает болевых ощущений. Сопутствующие гонорее бели бывают  зачастую скудными, поэтому 90%  больных гонореей женщин сами к врачу не обращаются;

2 – гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью. Поражаются  уретра, шейка матки, железы преддверия (бартолиновые) и нередко прямая кишка.

         Классификация гонореи женщин такая же, как и гонореи мужчин. Кроме того, различают  2 основные клинические разновидности гонореи женщин:

1) гонорея нижнего отдела мочеполового аппарата (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вестибулит, вульвит, вагинит);

2) восходящая гонорея (эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит).

Принципы  обследования больных гонореей женщин.

1. Сбор жалоб и анамнеза (в частности,  полового).

          2. Общеклиническое обследование.

3. Осмотр и пальпация брюшной стенки, региональных лимфатических узлов.

4. Осмотр и пальпация:

– вульвы и слизистой преддверия влагалища;

– уретры;

– бартолиновых желез.

5. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах со взятием патологического отделяемого для исследования. 

8. Матка с придатками (бимануальное исследование).

9. Прямая кишка (осмотр).

Гонорейный уретрит у женщин клинически напоминает аналогичное поражение у мужчин, но значительно чаще не вызывает субъективных расстройств, даже в острой стадии заболевания. Лишь при наличии  осложнений гонорейной инфекции в виде любой из перечисленных 2-х клинических разновидностей  клиника гонореи определяется характером ее поражения.

Гонорея девочек

Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполовым путем при нарушении правил личной гигиены при тесном бытовом контакте со взрослыми больными. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки поражают наружные половые органы, влагалище, уретру, прямую кишку.

Инкубационный период – 5-7 дней. Затем  появляется ярко-красная гиперемия и отечность больших половых губ, слизистой оболочки преддверия влагалища и промежности. Обильное гнойное  или  гнойно-слизистое отделяемое из влагалища приводит к мацерации и воспалению кожи промежности и внутренней поверхности бедер. Субъективно – чувство жжения  и зуда половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании.

ГОНОРЕЙНЫЙ  ПРОКТИТ

Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гнойным секретом из половых органов, либо при ано-генитальном  половом акте. Поражается  только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера; зачастую наблюдается хроническое течение.

При остром гонорейном проктите субъективно – боль при  акте дефекации, зуд в области  заднего прохода. При наличии  трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего  прохода может быть примесь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах гонорейного проктита никаких жалоб больные не предъявляют, внешние проявления могут отсутствовать. Только при ректоскопии обнаруживается гиперемия, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки.

Фарингеальная (тонзиллярная) гонококковая инфекция протекает подобно катаральному воспалению банальной природы зачастую без субъективных симптомов, обнаруживаясь при бактериологическом исследовании.

Диссеминированная гонорейная инфекция

Проникновению гонококков в кровяное русло способствуют деструкция слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Но в крови  гонококки сразу погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в редких  случаях наступает  гематогенная диссеминация инфекции, когда гонококки заносятся в различные органы и ткани, поражая  суставы,  эндокард, мозговые оболочки, печень, кожу.

Диссеминации инфекции способствуют длительно нераспознанное течение болезни, нерациональное лечение, менструальный цикл и беременность, интеркуррентные заболевания и интоксикации, травмы слизистой оболочки уретры или канала шейки матки при инструментальных вмешательствах.

Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в 2-х основных формах:

1 – редко встречающийся тяжелый молниеносный сепсис, сопровождающийся лихорадкой, тахикардией, ознобом, различными высыпаниями на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некротических элементов).

2 – более часто встречающееся относительно легкое течение инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно. Такую форму иногда называют «доброкачественный гонококковый сепсис». Подобная доброкачественность всегда относительна, так как возможны серьезные осложнения.

Наиболее частым проявлением диссеминации гонококков является гонорейный артрит. Клинически он сходен с бактериальным артритом. Пораженный сустав содержит выпот, в котором определяются гонококки.

Часто после перенесенного гонорейного уретрита встречается синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром), сопровождающийся упорными полиартритами.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА  ГОНОРЕИ

Диагноз гонореи основывается на данных бактериоскопического и бактериологического исследований.

Для микроскопии и посевов патологический материал берут у мужчин из

уретры, дистального отдела прямой кишки, по показаниям секрет предстательной железы и семенных пузырьков; у женщин – из уретры, канала шейки матки, дистального отдела прямой кишки и, по показаниям – секрет желез преддверия влагалища; у девочек – из влагалища,  уретры и дистального отдела прямой кишки. Микроскопированию по показаниям подлежат: промывные воды прямой кишки, осадок свежевыпущенной мочи, отделяемое коньюнктивы и стенки глотки.

            У мужчин патологическое отделяемое берут петлей из глубины уретры, предварительно очистив ее отверстие тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия.

            У женщин патологическое отделяемое из уретры, бартолиновых желез и парауретральных ходов берут ложкой Фолькмана или петлей, из канала шейки матки – влагалищным пинцетом или петлей.

             При проведении бактериоскопического исследования используют асцит-агар или безасцитные питательные среды.

ЛЕЧЕНИЕ  ГОНОРЕИ

           Лечение  гонореи складывается из:

- этиопатогенетического;

- иммунотерапии;

- местного;

- физиолечения.

           При остро и подостро протекающей свежей неосложенной гонорее лечение только этиопатогенетическое; при торпидных, осложненных и  хронических формах необходимо комплексное лечение, начатое с  иммунотерапии.

           Вид и дозировка противогонорейных препаратов устанавливаются периодически обновляемыми инструкциями по лечению и профилактике гонореи, которые утверждает Министерство здравоохранения России. В настоящее время действует «Инструкция по лечению и профилактике гонореи» от 1993 года.

           Этиопатогенетическая терапия. Основными антибиотиками в лечении гонореи являются препараты группы пенициллина.    Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20-30 минут до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты.

           Для лечения обычно применяется натриевая или калиевая соли бензилпенициллина. Лечение начинается с ударной дозы – 600.000 ЕД, последующие инъекции по 400.000 ЕД через 3 часа без ночного перерыва.

           При острой и подострой формах гонореи курсовая доза бензилпенициллина составляет 3,4 млн ЕД;

           при свежей торпидной неосложненной форме – 4,2 млн ЕД;

  при хронической, восходящей и осложненной гонорее – 6,8 млн ЕД.              

                   Бициллины 1, 3, 5 мужчинам и женщинам с острой и подострой формами гонореи вводятся по 600.000 ЕД 1 раз в сутки №6 или по 1.200.000 ЕД через 48 часов в курсовой дозе 3,6 млн ЕД; больным другими формами гонореи  назначают 7-10 инъекций по 600.000 ЕД 1 раз в сутки в курсовой дозе 4,2 – 6,8 млн ЕД.

           Антибиотиками выбора являются ампициллин, оксациллин, ампиокс, левомицетин, антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, доксициклин) – курсовая доза от 5 до 10г; антибиотики – макролиды: эритромицин, олететрин, эрициклин; применяется канамицин, рифампицина, цефалоспорины и другие антибиотики.

           широко применяются сульфаниламидные препараты: сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, бисептол.

           При тяжело протекающей осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции рекомендуется одновременное лечение несколькими антибиотиками.

            Иммунотерапия подразделяется на:

            1) специфическую (гонококковая вакцина);

            2) неспецифическую (пиротерапия, аутогемотерапия и др.).

            Гонококковая вакцина показана при свежих торпидных и хронических формах гонореи,  при осложненной и восходящей гонорее (при стихании острых воспалительных явлений). Начальная доза гоновакцины – 300.000.000 м.т. Гоновакцину вводят с интервалами в 1-2 дня, увеличивая дозу на 300.000.000 м.т. Допустимая максимальная разовая доза гоновакцины – 2 млрд.м.т., а количество инъекций – 6-8. У детей начальная доза гоновакцины не должна превышать 50-100 млн м.т. Детям до 3 лет гоновакцину не назначают. Противопоказания к назначению гоновакцины: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания печени, почек, анемия, аллергические заболевания, менструальный цикл, беременность, период лактации.

            К средствам неспецифической иммунотерапии относится пирогенал, продигиозан, левамизол, оротат калия, метилурацил. Для ускорения рассасывания инфильтратов применяют биогенные стимуляторы.

           К средствам физиолечения относят:  индуктотермию, электрофорез, ультразвук, УВЧ, парафин и другие.

          Местное лечение – раствор протаргола 3-5%, нитрата серебра – 0,5-1%.

КРИТЕРИИ  ИЗЛЕЧЕННОСТИ ГОНОРЕИ

               К критериям излеченности гонореи приступают через 7-10 дней после применения антибиотикотерапии. Излеченность устанавливается на основании  клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Для  выявления инфекции в скрытых очагах применяются следующие провокации:

           1) химическая: у мужчин – инстилляции  в уретру 0,5% раствора нитрата серебрау женщин – смазывание уретры 1-2%, шеечного канала  – 2-5% р-ром нитрата серебра или  раствором люголя на глицерине;

           2) механическая: у мужчин – массаж уретры на буже или на тубусе уретроскопа в течение 10 минут;

           3) биологическая: гоновакцина в последней терапевтической дозе (2 млрд м. т.) или двойная последняя доза, но не превышающая 2 млрд м. т.; если гоновакцина не применялась при лечении – 500 млн м. т. или пирогенал в дозе  200 МПД;

 4) алиментарная: соленая, острая пища;

 5) термическая: физиопроцедура;

           6) физиологическая: забор патологического отделяемого во время менструации (у женщин) или полового возбуждения (у мужчин).

         Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще производят химическую и биологическую провокации с последующим исследованием отделяемого из уретры, шейки матки и других очагов поражения через 24, 48 и 72 часа. При отсутствии гонококков – II контроль критерия  излеченности проводится у женщин во время ближайшей менструации, III контроль – по  ее  окончании  с  комбинированной провокацией и также взятием мазков – посевов 3 дня подряд.

          У мужчин установление излеченности проводится также через 7-10 дней после антибиотикотерапия. Проводится комбинированная провокация и 3 дня производится забор материала на мазки и посевы. При наличии благоприятных результатов клинического, бактериоскопического и культурального исследований больные снимаются с учета.

         Если больные гонореей не имеют источника заражения – наблюдение осуществляется в течение  3-х месяцев.

Рекомендуемая литература

1. Гагаев Г.К., Сомов А.Б. Лечение и профилактика венерических болезней.- Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1987.- 120 с.

2. Тищенко Л.Д., Гагаев Г.К., Метельский А.Б., Алита О.В. Практикум по дерматовенерологии. - Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1990.- 123 с.

3. Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.

4. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.

5. Полканов В.С. Заболевания мочеполовых органов у женщин, передающиеся половым путем. – Свердловск, 1986 – 122 с.

6. Яговдик Н.З., Качук М.В., Сосновский А.Т., Белугина И.Н. Венерические болезни. Справочник – Минск «Беларуская навука», 1998 – 341 с.

7. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические  болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.

8. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические   болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.

9. Самцов А.В. Заразные дерматозы и венерические  болезни. Справоочник. Санкт-Петербург «Специальная литература», 1997. – 139 с.

10. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.

11. Шапошников О.К. Венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1991. –544 с.

12. Борисенко К.К. Заболевания, передаваемые половым путем. – Москва «Гэтар Медицина», 1998. – 122 с

13. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.

14. .

15. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.

16. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Медицина», Москва. 1985. –368 с.

17. Лечение  и профилактика гонореи. Методические рекомендации. Москва 1993. – 27 с.

18. Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE? – 65 c.

19. Бычко-Токовой И.С., Пронькина Л.Н., А.А. Бахмистерова Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Учебное пособие для студентов медицинского  факультета. Саранск. 1998.  Изд-во «Знание» РМ. – 40 с.

Рекомендация для Вас - 1.3.Термины и определения.

20. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ  МЗ РФ - 127. C

21. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Изд.2. – М: Медицина, 1982. – 288 с.

22. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.

  23. Бахмистерова А.А. Заболевания, передаваемые половым путем (ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, ЦМВ-инфекция, папилломавирусная инфекция, трихомониаз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз). Учебное пособие. -  Саранск. – 1999. – 47 с.

  24. Овчинников Н.М., Беднова В.Н. Лабораторная диагностика заболеваний, передающих половым путем. – М.: Медицина, 1987.

  25.  Щевцов И.П. Гонорея. – Л.: Медицина, 1983.

Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Нашёл ошибку?
Или хочешь предложить что-то улучшить на этой странице? Напиши об этом и получи бонус!
Бонус рассчитывается индивидуально в каждом случае и может быть в виде баллов или бесплатной услуги от студизбы.
Предложить исправление
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
5057
Авторов
на СтудИзбе
455
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее