Негонококковые уретриты. Мочеполовой хламидиоз. Трихомониаз

Лекция №14

Негонококковые уретриты. Мочеполовой хламидиоз. Трихомониаз

         Воспаления мочеиспускательного канала, не обусловленные гонококками,  называются негонококковыми или неспецифическими уретритами. Чаще всего подобные поражения возникают у мужчин. Причинами подобных уретритов могут быть различные факторы неинфекционной природы (механические и химические  повреждения слизистой оболочки уретры, аллергия, новообразования и т.д.). Но чаще  эти  уретриты обусловлены микроорганизмами. Они могут проникать в уретру при половом контакте вследствие  нисходящей урогенной инфекции, при заносе возбудителей из гематогенно или лимфогенно инфицированных органов, например, предстательной железы.

По частоте распространения наибольший интерес представляют урогенитальный хламидиоз, трихомониаз и урогенитальный микоплазмоз. На их долю приходится до 60% всех неспецифических уретритов. Значительно реже выделяются гемофильные коринобактерии, вирус герпеса простого, грибы рода кандида, гарднерелла.

Урогенитальный хламидиоз

Этиопатогенез.

Хламидии – группа  микроорганизмов, занимающая промежуточное положение между риккетсиями и вирусами. К ним принадлежат возбудители трахомы, венерической лимфогранулемы и ряда других инфекций человека и животных.

Мочеполовые органы поражают Chlamidia trachomatis и Chlamidia oculogenitalis.

Рекомендуемые материалы

Путь передачи преимущественно половой.

Хламидии размножаются в эпителиальных клетках уретры, прямой кишки, влагалища и шейки матки, при попадании в глаза  - в конъюктиве.

Клиника.

Инкубационный период –10-15 дней.

Заболевание чаще всего протекает торпидно, проявляясь малосимптомно, подостро. Жалобы на скудные выделения из уретры, влагалища, зуд в мочеиспускательном канале, в области наружных половых органов, неприятные ощущения во время акта мочеиспускания, боли в низу живота, в паховой области, области промежности, в поясничной области.

У мужчин в первую очередь в патологический процесс вовлекаются мочеиспускательный канал, а затем смежные с уретрой органы (простата, семенные пузырьки, придатки яичек); у женщин – уретра, канал шейки матки, реже – влагалище. В ряде случаев инфицируются парауретральные каналы, преддверие влагалища, прямая кишка.

Наиболее частыми осложнениями хламидийных уретритов являются простатиты, эпидидимиты, везикулиты – у мужчин; бартолиниты, эндоцервициты, аднекситы, эндометриты, проктиты – у женщин.

Влагалищные трихомонады могут фагоцировать хламидии, которые сохраняют свою жизнеспособность и в состоянии эндоцитобиоза пребывают в организме простейшего в пределах 48 часов.

По данным литературы, сочетанная инфекция урогенитального тракта имеет место:

Хламидии + гонококки – в 23,5%

Хламидии + трихомонады – в 39,7%

Хламидии +гонококки +трихомонады – в 36,8% наблюдений.

При лечении гонореи гонококки могут исчезнуть, а хламидии остаться. Поэтому, если после лечения гонореи остаются катаральные явления, то следует применять препараты, действующие на хламидийную инфекцию.

Инфицирование хламидиями беременных приводит к преждевременным родам, рождению мертвого плода, гибели новорожденных и послеродовым воспалительным процессам тазовых органов. По данным литературы из 53 беременных хламидии были обнаружены у 20% (38%).

            Диагностика

Методы лабораторной диагностики урогенитальных хламидий  различаются по своей информативности, чувствительности, трудоемкости и доступности.

Основными являются:

1) метод выявления цитоплазматических включений хламидий в эпителиальных клетках;

2) прямой иммунофлюоресцентный метод.

Он основан на том, что хламидийные антитела в пораженной клетке выявляются в виде светящейся ярко-зеленой зоны, обычно округлых очертаний различного размера.

Серологический метод. Основан на высокой  степени корреляции между реакцией непрямой гемагглютинации и непрямым методом флюоресцирующих антител.

Лечение

Лечению подлежат все лица, у которых выявлены хламидии независимо от степени клинических проявлений, а также все половые партнеры. Во всех случаях лечения, независимо от применяемой методики, проводится профилактика развития кандидоза: нистатин или леворин в суточной дозе 2 млн. ЕД или низорала по 0,2Х2 раза в день.

Этиотропным действием в отношении хламидийной инфекции обладают препараты тетрациклинового ряда, антибиотики-макролиды, а также рифампицин.

При свежей неосложненной инфекции у мужчин и у женщин лечение назначают с антибиотика. При вяло текущих и хронических формах лечение должно быть комплексным. Применяется иммунотерапия, местное лечение и симптоматическое: болеутоляющие, седативные, тонизирующие, десенсибилизирующие препараты.

Тетрациклин – при острой  и подострых формах хламидийной инфекции назначается по 500 мг 4 раза в сутки – 7 дней – курсовая доза 14,0. При хроническом процессе – 28 г на курс, длительность лечения –14-21 день

Доксициклин – при острых не осложненных формах – 1 прием 0,2 г, затем по 0,1 г через 12 часов – 7 дней, при  хроническом течении – 14-21 день.

Для потенцирования действия антибиотиков целесообразно назначать  энзимотерапию протеолитическими ферментами: ораза,  фестал, мезим-форте, дигитал в обычных дозах.

Для снятия побочного действия антибиотиков используют антиоксиданты:  -токоферон, аскорбиновую кислоту, димефосфен, ундевит -  15-30 дней.

Для местного  лечения используют 10% линимент дибунола, бетакаротин –10-15 процедур.

После окончания лечения назначаются гепатопротекторы: силибор, карсил, элленциале.

При упорных течениях урогенитального хламидиоза, особенно  с вовлечением в процесс органов малого таза, необходимо проводить несколько курсов этиопатогенетической терапии с перерывами между ними  в месяц   а/б  препарата.

Контроль эффективности лечения – через 3-4 недели после окончания лечения. Проводится осмотр, пальпация пораженных очагов со взятием материала для микроскопического исследования.

У 2-4% больных  хламидийными уретритами, наряду с обычными заболеваниями мочеполовых  органов, возникает уретроокулосиновиальный синдром (синдром Рейтера), впервые описанной в 1916 году.

Этот  синдром развивается в форме аутоиммунной реакции, имеет сложный патогенез, в котором не последнее место принадлежит наследственной предрасположенности к суставным поражениям и измененной реактивности организма.

Синдром характеризуется внезапным подъемом температуры тела, одновременным или  последовательным поражением мочеполовых органов (уретрит, простатит), суставов (поли- или  олигоартриты) и глаз (конъюктивит, ирит). На коже тела могут быть псориазоподобные высыпания, кератодермиии ладоней и подошв, могут поражаться слизистые полости рта. Заболевание сопровождается анемией, диареей, рвотой, нарушениями СС деятельности.

У многих больных в соскобах из уретры, конъюктивы глаз, синовиальной жидкости пораженных суставов находят хламидии. Течение синдрома Рейтера может быть очень упорным и тяжелым и не поддающимся лечению никакими лекарственными препаратами. Возможно самопроизвольное  излечение.

Лечение больных комплексное: этиопатогенетическое, иммунотерапия, симптоматическое, местное, а также  применяются глюкокортикостероиды, цитосттатики и другие  противовоспалительные препараты.

Больные  подлежат «Д» наблюдению.

Урогенитальный микоплазмоз

По данным ВОЗ (1982) микоплазменная и вирусная патология мочеполовой системы является одной из причин постгонорейных осложнений. В сочетании с гонококками, хламидиями она выявляется более чем в 50% случаев при негонококковых уретритах.

Этиопатогенез.

Микоплазмы являются мало изученными возбудителями с автономным обменом веществ. Они широко распространены в природе, обитают не только в условиях организма, но и в окружающей среде. Микоплазмы сходны с вирусами по способности к внутриклеточному размножению, а также по наличию в их составе ДНК и РНК.

Микоплазмы адсорбируются на поверхности клеток слизистых оболочек половых и мочевыделительных органов. Являются условно-патогенной флорой, вызывают острые и хронические уретриты, кольпиты, циститы, бартолиниты, простатиты и др., обуславливают латентно и бессимптомно существующие формы этих процессов.

Наиболее патогенным для человека являются штаммы: Micoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum.

Их часто выделяют у больных гонореей, трихомонозом, обнаруживают при угрожающем выкидыше, т.к. они оказывают неблагоприятное действие на развитие беременности и внутриутробное развитие плода.

Клиника заболевания при ассоциации с другой патологией обусловлена наличием ведущей инфекции, а микоплазменная патология обуславливает остаточные воспалительные признаки.

         Для диагностики микоплазменной инфекции используют отделяемое уретры, преддверия влагалища, мочу.

Лечение.

Данная инфекция устойчива к пенициллину, неомицину, левомицетину, канамицину и сульфаниламидам, поэтому для её лечения используют тетрациклины в больших дозах (1=1,5 г/сутки) не менее 14 дней. Особенно  эффективен доксициклин, метациклин. При торпидных и хронических формах лечение сочетают с комплексной иммуностимуляцией в сочетании с местной терапией, физиолечением.

Трихомониаз

Это широко распространенное заболевание, обусловленное урогенитальной (влагалищной) трихомонадой. По данным ВОЗ трихомониазом страдают 10%  населения земного шара.

Этиопатогенез

Возбудитель – влагалищная трихомонада – одноклеточный микроорганизм, относится к простейшим,  классу жгутиковых. Имеет грушевидную форму размером 13-18 мкм и более (до 30-40 мкм). Активно передвигаются благодаря движению жгутиков и волнообразной  ундулирующей мембране. Могут образовывать   псевдоподии и проникать в межклеточное пространство.

Урогенитальная трихомонада – строгий паразит человека, обитает только в его мочеполовых  органах. Она мало устойчива к неблагоприятным  факторам окружающей среды. Губительно действуют на трихомонады высушивание, нагревание свыше 45 градусов, прямые солнечные лучим, изменения  осматического давления. Поэтому обнаружить  урогенитальную трихомонаду в окружающей среде, в открытых водоемах даже в местах большого скопления людей, в сочных водах общественных бань – не удается. В естественных условиях не  вызывают  заболеваний животных, у которых паразитируют другие  виды трихомонад.

Пути распространения инфекции

Основной – половой. Редко – бытовой, что чаще возникает у маленьких девочек, которые, которые инфицируются через предметы туалета (губки, мочалки), загрязненные  выделениями больных. В комочках гноя и слизи трихомонады сохраняют свою жизнеспособность в течение нескольких часов (до момента высыхания патологического субстрата).

Вследствие общности путей распространения урогенитальную Трихомонаду находят в составе смешанной инфекции с гонококками и др. микроорганизмами.

Этиопатогенез

Иммунитета к инфекции нет. После выздоровления возможно повторное заражение. У мужчин трихомонады могут  паразитировать в уретре, парауретральных каналах, крайней плоти полового члена, придатках яичек; у женщин – в уретре, в железах предверья и самом влагалище, канале шейки матки. В редких случаях трихомонады проникают в полость матки, вызывают восходящую мочевую инфекцию (цистит, пиелонефрит).

Известны случаи трихомониаза новорожденных, вызванного выделениями из канала шейки матки у рожениц. У девочек трихомонады обуславливают вульвовагиниты. В прямой кишке трихомонады  не паразитируют и проктитов не вызывают. Гематогенного пути диссеминации инфекции нет. Таким образом, при  трихомонадной инвазии очаги поражения ограничиваются пределами мочеполовой системы.

Классификация

1) Свежий (до 2-х месяцев) трихомониаз:

- острый;

- подострый;

- торпидный;

2) Хронический (давность  больше 2-х месяцев) трихомониаз.

3) Трихомадоносительство.

Инкубационный период –7-10 дней (от 3 дней до 1 месяца)

     Клиника

Клиника трихомонадного уретрита у мужчин практически не отличается от гонорейного уретрита; чаще протекает со значительно меньшими симптомами или даже малосимптомно, без субъективных расстройств. Хронический трихомонадный уретрит периодически дает обострения, напоминая  внешне острое  или подострое заболевание. В слизистой оболочке уретры образуются такие же, как при  гонорее, изменения эпителия, инфильтративные очаги и рубцовые стриктуры.

У женщин трихомонадная инвазия протекает с более выраженными  симптомами, чем у мужчин. Преобладают симптомы вагинита (гиперемия, легкая кровоточивость слизистой оболочки влагалища и шейки матки, жидкие, гнойные, нередко пенистые выделения. При остром вагините выделения вызывают жжение и зуд кожи наружных органов. При торпидном течении и особенно при хроническом субъективные расстройства нередко отсутствуют. У девочек – острый или  малосимптомный вульвовагинит с гиперемией слизистой оболочки и  пенисто-гнойными выделениями.

Диагностика

Основывается на  непосредственном обнаружении возбудителя в мазках и посевах. У мужчин микроскопируют не свободно стекающие выделения, а соскобы или смывы из уретры, секрет половых желез (простаты, эякулят), осадок свежевыпущенной мочи; у женщин – выделения из канала шейки матки, уретры и задней части свода влагалища. Микроспорируют как нативные, так и окрашенные препараты. Посевы производятся на специальные питательные среды.    

В сыворотке крови больных трихомонозом обнаружены агглютинирующие, комплементсвязывающие и иммунофлюоресцирующие антитела, поэтому при  использовании иммунофлюоресцентного метода стала возможной серологическая  диагностика  трихомоноза.

Лечение.

Лечению подлежат все больные, у которых обнаружены влагалищные трихомонады не зависимо от степени клинических проявлений, а также все половые контакты и источники заражения, даже при «-» результатах их обследования.

Лечение:

1) специфическое

- метронидозол (трихопол, флагил)  и их аналоги;

- тинидазол (фазижин).

2) неспецифическая иммунотерапия:

- пирогенал

- продиглозан

- аутогемотерапия

- оротат калия, а также  специфическая  вакцинотерапия – гоновакцина по той же  схеме, как при  гонорее.

3) Биогенные стимуляторы для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах

4) Местное лечение.

При  свежем  не осложненном мочеполовом трихомонозе у мужчин, женщин и детей лечение осуществляется одним из  протистоцидных препаратов общего действия; местное лечение – по показаниям. Курсовая доза метронидозола (трихопола) от 5 до 7,5 г (схем применения много, например, 1,0гх3 раза в сутки – всего 6,0г.)

Тинидозол – однократный прием 2,0.

При вяло текущем хроническом  трихомонозе лечение начинают с  иммунотерапии или вакцинотерапии.

Курсовая доза метронидазола (трихопола) – 10,0г;

                                   тинидазола – 4,0г: по 2,0 в день однократно в течение 2-х дней.

Местное лечение включает применение пелоидина, хлоргексидина биглюконата, хлорфиллипта.

При трихомонадно-гонорейной инфекции вначале проводят противотрихомонадное лечение на фоне неспецифической иммунотерапии или вакцинотерапии, а затем назначают противогонорейное лечение, так как гонококки являются внутриклеточными паразитами и сохраняют свою вирулентность, находясь внутри трихомонад.

К критериям излеченности приступают через 7-10 дней после   лечения. Мужчинам – осмотр и пальпация мочеиспускательного канала, предстательной железы, осмотр мочи в 2-х стаканной пробе, 3 дня подряд – мазки, в последний день – посев.

Женщинам – осмотр  очагов заболевания, б/м – обследование  половых органов, 3 дня подряд мазки, посевы. 11 контроль – во время ближайшей. При наличии патологии – наблюдение у мужчин продляется до 1,5 мес, у женщин – 2-3 менструальных цикла с провокацией.

Рекомендуемая литература

1. Гагаев Г.К., Сомов А.Б. Лечение и профилактика венерических болезней.- Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1987.- 120 с.

2. Тищенко Л.Д., Гагаев Г.К., Метельский А.Б., Алита О.В. Практикум по дерматовенерологии. - Москва. Изд-во Университета дружбы народов, 1990.- 123 с.

3. Егорова Е.В., Минскер О.Б. грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. – Москва. Медицина, 1988. – 221 с.

4. Самцов АВ. Основы дерматовенерологии в вопросах и ответах. – Санкт-Петербург. СпецЛит, 200 – 391 с.

5. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я., Студницин А.А. Руководство по детской дерматовенерологии. – Ленинград «Медицина», 1983. – 476 с.

6. Полканов В.С. Заболевания мочеполовых органов у женщин, передающиеся половым путем. – Свердловск, 1986 – 122 с.

7. Яговдик Н.З., Качук М.В., Сосновский А.Т., Белугина И.Н. Венерические болезни. Справочник – Минск «Беларуская навука», 1998 – 341 с.

8. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические  болезни. –Москва. «Медицина», 1987. – 318 с.

9. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические   болезни. - Москва. «Медицина», 1980. – 548 с.

10. Самцов А.В. Заразные дерматозы и венерические  болезни. Справоочник. Санкт-Петербург «Специальная литература», 1997. – 139 с.

11. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1997. – 350 с.

12. Шапошников О.К. Венерические болезни. Руководство. –Москва «Медицина», 1991. –544 с.

13. Борисенко К.К. Заболевания, передаваемые половым путем. – Москва «Гэтар Медицина», 1998. – 122 с

14. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. II издание. –Москва «Медицина», 1997. – 462 с.

15.  Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. Изд-во «Триада – фарм», Москва 2001 – с.656.

16. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии. Изд-во «Медицина», Москва. 1989. –128 с.

17. Дмитриев Г.А., Киселев В.И., Орлова О.Е., Сидорович С.Н, Брагина Е.Е., Коликова  Т.Г., Вахнина Т.Е., Латыпова М.Ф Лабораторная диагностика. Урогенитального хламидиоза. Пособие для врачей. Москва, 1999. Изд-во ЦНИКВИ – 19 с.

18.  Орлов Е.В., Аронов Б.М., Меркулова Т.Б. Лечение кожных и венерических болезней. Учебно-методическое пособие. Самара 2001. Изд-во Сам UVE? – 65 c.

Лекция "Риски в производственном предпринимательстве" также может быть Вам полезна.

19. Бычко-Токовой И.С., Пронькина Л.Н., А.А. Бахмистерова Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Учебное пособие для студентов медицинского  факультета. Саранск. 1998.  Изд-во «Знание» РМ. – 40 с.

20. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. Москва 2001, ГУУНИКВИ  МЗ РФ - 127. C

21. Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Изд.2. – М: Медицина, 1982. – 288 с.

22. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. (Под редакцией). Атлас :Дерматология и венерология в муляжах» Москва, 1995.

  23. Бахмистерова А.А. Заболевания, передаваемые половым путем (ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, ЦМВ-инфекция, папилломавирусная инфекция, трихомониаз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз). Учебное пособие. -  Саранск. – 1999. – 47 с.

  24. Овчинников Н.М., Беднова В.Н. Лабораторная диагностика заболеваний, передающих половым путем. – М.: Медицина, 1987.