Диссертация (Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки), страница 7

Женщинам с низким риском периоперационныхосложнений предпочтительно проведение общей или спинномозговой, в то время3637как пациенткам высокого риска – эпидуральной или спинально-эпидуральнойанестезии.Вовремяоперациирекомендуетсяапередушиваниемоперационнойпациентами,инфильтрациярастворамиместногоанестетика.прослушиваниераны–еемузыкипослойнаяДля послеоперационногообезболивания при болевом синдроме высокой интенсивности у пациентокнизкого риска предпочтительно внутривенное введение сильных опиоидныханальгетиков методом КПО в комбинации с НПВП, а женщинам более высокогориска – эпидуральное введение раствора местного анестетика и опиоидногоанальгетика.

При болевом синдроме малой и средней интенсивности (0-50 балловпо 100 мм визуальной аналоговой шкале) пациенткам всех групп показановведение НПВП и парацетамола, возможно в комбинации со слабыми опиоидами.Не рекомендуется: как системное, так и эпидуральное введение аденозина,клонидина, антагонистов NMDA-рецепторов, бензодиазепинов, гомеопатическихпрепаратов, пентазоцина, налоксона. Сильные опиоидные анальгетики нерекомендуется применять интраназально, внутримышечно, трансдермально, атакже в виде таблеток с замедленным высвобождением. В качестве регионарногометодапослеоперационнойинтраперитонеальноеанальгезиивведениенеместныхдолжныанестетиковприменятьсяипродленнаячтодостижениепослеоперационная инфильтрация раны через катетер [160].Подводянекоторыеитоги,необходимоотметить,адекватного послеоперационного обезболивания женщин после экстирпацииматки возможно только в случае использования «мультимодального», иликомплексного подхода.

В рекомендациях не учитываются индивидуальныефакторыпрогнозаразвитияинтенсивнойпослеоперационнойболиихронического болевого синдрома у женщин после экстирпации матки. В связи сэтим остро стоит проблема необходимости разработки и внедрения алгоритмапослеоперационного обезболивания пациенток, учитывающего эффективностьуже существующих методик обезболивания и опирающегося на прогноз развитияинтенсивнойпослеоперационнойболи.37Этопозволитоптимизировать38анальгетическую терапию у пациенток после экстирпации матки, и, возможно,способствовать раннему восстановлению женщин после операции.Глава 2.

Материалы и методы исследования2.1. Клиническая характеристика больныхВ проспективное исследование после одобрения локального этическогокомитета и подписания информированного согласия по мере формирования группвключены 100 женщин в возрасте от 18 до 70 лет, физического статуса поклассификации ASA 1-3 степеней, которым была выполнена тотальная илисубтотальная гистерэктомия в НИИ СП им.

Н.В. Склифосовского в 2011-2016 гг.Сформированы 5 групп по 20 пациенток в каждой согласно назначенномуметоду послеоперационного обезболивания: группа К (n=20) – обезболивание «потребованию» (рутинно применяемый метод); группа М (n=20) – плановоевведение кетопрофена и парацетамола, введение морфина по требованию; группаМН (n=20) – плановое введение кетопрофена, парацетамола и нефопама, ведениеморфина по требованию; группа Б (n=20) - плановое введение кетопрофена ипарацетамола, введение морфина по требованию, выполнение билатеральнойБППЖ; группа ЭА (n=20) - плановое введение кетопрофена и парацетамола,введение морфина по требованию, продленная эпидуральная анальгезия в течение1-х и 2-х суток после операции.

Рандомизацию при формировании группневозможно было провести из-за отсутствия единовременно всех необходимыхрасходных материалов и медикаментов.Больные исключались из исследования в случае: отказа от участия в нем;наличия языкового барьера, аллергических реакций на НПВП, парацетамол,ропивакаин,нефопам;эрозивно-язвенныхпораженийжелудкаидвенадцатиперстной кишки в стадии обострения; печеночной и почечнойнедостаточности; хронических обструктивных заболеваний легких в стадии3839обострения, дыхательной недостаточности 2-3 степени; сахарного диабетатяжелоготечения,встадиидекомпенсации;хроническойсердечнойнедостаточности 3-4 функционального класса по классификации нью-йоркскойассоциации сердца; в случае перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе втечение последних 6 месяцев до операции, злоупотребления алкоголем;выполнения симультантных операций; наличия психических заболеваний.Между группами не выявлено статистически значимых различий повозрасту, весу, физическому статусу пациенток по классификации ASA, видупатологии и наличию боли до операции, а также болевому порогу итолерантности к боли (Таблица 2.1).Таблица 2.1 - Характеристика включенных в исследование пациентокГруппа К(n=20)ГруппаМ (n=20)ГруппаМН(n=20)Группа Б(n=20)ГруппаЭА (n=20)Возраст, годы, Me (LQ; UQ)47(44; 48)50(46; 51)50(44; 52)47(43; 52)48,5 (47;51)Вес, кг, Me (LQ; UQ)75(66; 91)75(66; 82)75(66; 84)64(60; 81)74,5 (65;86)0,4181ASA 1/2/3, nВидыпатологии0/19/117 (85%)0/16/417 (85%)0/15/518 (90%)1/19/018 (90%)0/19/119 (95%)0,09920,83921 (5%)1 (5%)0 (0%)1 (5%)00,72422 (10%)0 (0%)1 (5%)1 (5%)2 (10%)0 (0%)01 (5%)1 (5%)00,64820,378213 (65%)7(35%)10 (50%)9 (45%)4(20%)0,0562Болевой порог, Н45(45;51)42(33; 58)45(37; 59)46(43; 53)57(48; 63)0,0851Толерантность к боли, Н86(86; 93)86(70; 96)81(74; 94)87(79; 96)96(84; 108)0,2171Миома матки, n(%)Рак эндометрия,n (%)Кистома, n (%)Гиперплазияэндометрия, n(%)Боль до операции, n (%)Примечание:1– сравнение групп при помощи критерия Краскела-Уоллиса;2– сравнение групп при помощи критерия χ2.39Р0,394140Большинство женщин (89 человек) были оперированы по поводумножественных миом матки, 6 пациенток – по поводу кистомы яичника, 3 – ракатела матки и 2 – рецидивирующей гиперплазии эндометрия.Всем женщинам была выполнена экстирпация матки (тотальная илисубтотальная) из срединного или поперечного доступов (Таблица 2.2).

По типувыполненной операции, виду хирургического доступа и длине операционнойраны статистически значимых различий между группами найдено не было. Вгруппе К оценка длины послеоперационной раны и площади зоны кожнойгиперальгезии не проводилась, т.к. основной задачей при исследовании пациентокв этой группе был только аудит эффективности рутинно применяемогообезболивания.Таблица 2.2 - Особенности операцийТипоперацииХирургическийдоступГруппа К(n=20)Группа М(n=20)Группа МН(n=20)Группа Б(n=20)ГруппаЭА(n=20)Пангистерэктомия, n (%)13 (65%)15 (75%)11 (55%)11 (55%)16 (80%)Субтотальнаягистерэктомия, n(%)Срединныйдоступ, n (%)7 (35%)5 (25%)9 (45%)9 (45%)4 (20%)18 (90%)13 (65%)17 (85%)18 (90%)16 (80%)2 (10%)7 (35%)3 (15%)2 (10%)4 (20%)-145(122;180)140(120; 167)130(120;150)130 (115;155)Поперечныйдоступ, n (%)Длина раны, мм, Me (LQ; UQ)Р0,32710,21210,3412Примечание:1- сравнение групп при помощи критерия χ2;2– сравнение групп при помощи критерия Краскела-Уоллиса.2.2.

Методы исследования и обезболиванияПри подготовке к операции изучались социо-демографические данныепациенток (возраст, масса тела, курение, уровень образования), болевой анамнез(наличие и интенсивность боли до операции, интенсивность боли после4041предшествующих хирургических вмешательств по 100 мм визуальной аналоговойшкале (ВАШ), где 0 мм соответствовало отсутствию боли, а 100 мм –нестерпимой боли).

При помощи механического альгометра (Wagner Force TenDigital Force Gage FPX 50, Wagner Instruments, USA) регистрировали болевойпорог и толерантность к боли путем надавливания рабочей поверхностью приборана ладонную поверхность дистальной фаланги среднего пальца недоминантнойруки с постепенным увеличением усилия.

Силу давления фиксировали вньютонах (Н). Та сила, при которой пациентка сообщала о появлении боли,являлась болевым порогом, а при которой пациентка просила прекратитьдавление – толерантностью к боли. Для предотвращения повреждения мягкихтканей давление прекращали при достижении силы 150Н.Для оценки уровня тревожности больным предлагали выполнить тестСпилбергера-Ханина, а для определения уровня депрессии – заполнить опросникБэка.

Женщины оценивали ожидаемую интенсивность послеоперационной болипо 100 мм ВАШ.Все пациентки были оперированы в условиях общей анестезии. Индукциюанестезии проводили пропофолом в дозе 2–2,5 мг/кг, а также фентанилом 0,1-0,2мг. Для поддержания анестезии применяли 1 МАК изофлюрана или севофлюранавсочетаниисдробнымвведениемфентанила.Нейромышечныйблокподдерживали введением недеполяризующих миорелаксантов в рекомендованныхдозировках.

После операции все пациентки были экстубированы на операционномстоле и в ясном сознании переведены в палату интенсивной терапии.В группе К непосредственно перед окончанием операции пациенткамвнутривенно вводились кетопрофен в дозе 100 мг и парацетамол в дозе 1 г, далеев течение первых суток после операции в условиях ПИТ и, начиная со 2-х суток, вусловияхгинекологическогоотделенияобезболиваниепроводили«потребованию».В группах М, МН и Б пациентки получали 100 мг кетопрофена внутривеннона этапе ушивания раны и еще 100 мг внутримышечно через 12 часов.

На вторые4142и третьи сутки после операции женщинам назначали внутримышечно суммарно200 мг кетопрофена (100 мг каждые 12 часов) и дополнительно внутривеннокапельно парацетамол в дозе 1 г каждые 6 часов. В группе ЭА парацетамолназначали только на третьи сутки после операции в дозе 1 г каждые 6 часов, акетопрофен вводили по схеме, приведенной выше.В группе МН, кроме описанных выше препаратов, за 30 минут до окончанияоперации пациенткамвнутривенно капельновводили20мг нефопама,разведенного в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Далее продолжаливнутривенное введение этого препарата в дозе 80 мг через шприцевой дозатор втечение первых суток после операции.В группе Б непосредственно после индукции анестезии и интубации трахеипациенткам выполняли билатеральную БППЖ.