Диссертация (Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки), страница 6

При изучении возможного превентивногоэффекта спинальной анестезии было выявлено, что интенсивность болевогосиндрома у пациенток после экстирпации матки, выполненной в условиях общейанестезии, не зависит от времени выполнения субарахноидальной блокады - доначала операции или после ее окончания [115]. Таким образом, превентивныйэффект СА остается сомнительным.1.9 Блокада нервов в поперечном пространстве живота3031Блокада нервов в поперечном пространстве живота (БППЖ) – новая,технически несложная в выполнении методика, обеспечивающая анальгезиюпосле операций, затрагивающих переднюю брюшную стенку, в том числе, послеэкстирпаций матки.

БППЖ впервые была предложена Rafi в 2001 году [116]. Сутьметодики заключается в блокаде ветвей спинномозговых нервов Th10-L1,иннервирующих переднюю брюшную стенку и париетальную брюшину, которыепроходят в пространстве между внутренней косой и поперечной мышцами живота[117]. При введении раствора местного анестетика в место расположения этихнервов возникает сенсорная блокада в зоне их иннервации, то есть ниже пупка[118].

Выполнение БППЖ позволяет адекватно купировать только соматический,но не висцеральный компонент послеоперационной боли. Если проведениеоперации планируется из срединного доступа, то блокада выполняетсябилатерально. Существуют две основные методики проведения БППЖ: метод«двойногопрокола»,когдаблокадаосуществляетсяпоанатомическимориентирам, и введение препаратов под контролем ультразвукового исследования(УЗИ) [116, 119]. При «слепой» методике игла первоначально располагается втреугольнике Petit, основанием которого является гребень подвздошной кости, асторонами – края широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота.Затем игла продвигается перпендикулярно коже чуть выше гребня подвздошнойкости по средней подмышечной линии до появления ощущения двух проколов,первый из которых соответствует прохождению фасции наружной косой мышцыживота, а второй – фасции внутренней косой мышцы живота и попаданию впоперечное пространство, после чего вводится раствор местного анестетика [116,120].Понекоторымданным,применение«слепого»методаявляетсянецелесообразным в связи с высокой частотой развития осложнений, в частности– интраперитонеального введения иглы [121].Проведение БППЖ под динамическим контролем УЗИ – довольно легковыполнимая манипуляция, требующая, однако, опыта от анестезиолога.

УЗИпозволяет постоянно контролировать кончик иглы, помогает более точной3132верификации поперечного пространства и сводит к минимуму возможностьвозникновения осложнений. Для определения границ мышц передней брюшнойстенки ультразвуковой датчик располагают перпендикулярно плоскости животапо средне-подмышечной линии между реберным краем и гребнем подвздошнойкости. Иглу длиной 100 мм располагают в сагиттальной плоскости на 3-4 см вышедатчика, а затем, под контролем ультразвука проводят ее в межфасциальноепространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота.

Дляподтверждения корректного расположения иглы вводят 1-2 мл физиологическогораствора или раствора местного анестетика. При правильном расположении вводятосновнуюдозуместногоанестетика,предварительновыполниваспирационную пробу для исключения внутрисосудистого введения [122, 123].Возможно проведение продленной блокады. Для этого в поперечное пространствоживота под контролем УЗИ или открытым способом (во время операции)устанавливают катетер с одной или двух сторон, и в дальнейшем для обеспеченияпослеоперационной анальгезии проводят инфузию местного анестетика [123,124].БППЖ может быть выполнена латеральным доступом, когда местныйанестетик вводится в центральную часть пространства между внутренней косой ипоперечной мышцами живота, до получения «линзы».

При таком доступеанестетик может распространяться из поперечного пространства живота, вкотором проходят ветви спинномозговых нервов Th10-L1, в паравертебральноепространство на уровнях Th12-L2, что приводит к блокаде афферентнойимпульсации от ноцицепторов передней брюшной стенки [125].В гинекологии БППЖ применяется при операциях, выполняющихся изнижнего лапаротомного доступа, в том числе при экстирпациях матки. Вразличных исследованиях было показано, что у больных, которым былавыполнена блокада, снижалось потребление морфина в течение 48 часов послеоперации, увеличивалось время первого требования опиоидного анальгетика, атакже уменьшалась интенсивность болевого синдрома [125, 126].

За счет3233снижения потребления опиоидов отмечалась меньшая седация пациенток, ночастота случаев возникновения послеоперационной тошноты и рвоты оставаласьнеизменной [126]. Удовлетворенность послеоперационным обезболиванием такжебыла выше у пациенток, которым была выполнена БППЖ [125]. Необходимоупомянуть и исследования с негативными результатами. Так, в работе,проведенной JamesD. Griffiths, не было выявлено значимого сниженияпотребления морфина в послеоперационном периоде, уменьшения побочныхэффектов опиоидов и различий в удовлетворенности обезболиванием [127]. Самиавторы объясняют полученные результаты несколькими причинами.

Во-первых, убольшинства пациенток наблюдалось ожирение различной степени, что,возможно, могло повлиять на качество выполнения блокады и распространениеанестетикавпоперечномпространстве.Во-вторых,возрастпациентокзначительно варьировал (от 26 до 82 лет), что также могло сказаться нарезультатах исследования. Наконец, степень хирургической травмы значительноразличалась: в некоторых случаях разрез был выполнен выше пупка, объемоперативного вмешательства варьировал от односторонней резекции придатковматки, до экстирпации матки с придатками, лимфодиссекции и резекциибольшого сальника, что увеличивало вклад висцерального компонента в развитиеболевого синдрома после операции. В целом же, применение данной методикиможет быть актуально у пациенток, имеющих высокий риск осложнений илипротивопоказания для ЭА.

Однако, как показывают некоторые исследования,БППЖ при экстирпации матки уступает в эффективности ЭА, приводя к менеезначимому снижению интенсивности после операционной боли и большейпотребности в опиоидных анальгетиках [128].1.10 Инфильтрация раны раствором местного анестетикаИнфильтрация операционной раны раствором местного анестетика –простая и безопасная методика обеспечения послеоперационного обезболивания,3334котораяповозникновениемданнымбольшинствапобочныхэффектов.исследованийБлагодарянесопровождаетсявоздействиюместногоанестетика на периферические болевые рецепторы, блокируется их передача вЦНС.

Таким образом, может быть предупреждено развитие центральнойсенситизации и гипералгезии [129, 130]. Методика инфильтрации операционнойраны может применяться как изолировано, так и в комбинации с другимиметодами послеоперационного обезболивания. Существуют различные способывведения местного анестетика: однократная инфильтрация раны до и/или послеоперации, методика продленного орошения раны с установкой катетера в зонухирургического доступа. Несмотря на успешное применение при различныхоперативныхвмешательствах,таких,какгерниопластика,тотальноеэндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, кесарево сечение,результаты применения инфильтрации операционной раны женщинам приоперации экстирпации матки остаются противоречивыми [131]. В большинствеисследований, в которых изучалась эффективность однократной инфильтрациираны у женщин, оперированных по поводу гинекологических заболеваний, небыло выявлено снижения интенсивности послеоперационного болевого синдрома,уменьшения потребления опиоидных анальгетиков и количества побочныхэффектов [2, 131, 132, 133].

По данным других исследований, однократноеобкалывание операционной раны раствором местного анестетика приводило кснижению интенсивности болевого синдрома только в первые 4-8 часов [134,135], причем в одной из этих работ в послеоперационном периоде проводилосьтакже продленное интраперитонеальное введение анестетика [134]. Hannibal исоавторы выявили, что инфильтрация зоны разреза 0,25% раствором бупивакаинаперед экстирпацией матки приводила к снижению потребления бупренорфина впослеоперационном периоде, хотя интенсивность болевого синдрома и частотавозникновения побочных эффектов оставались неизменными при сравнении сгруппой пациентов, которым инфильтрацию раны не выполняли [136].

Инаякартинанаблюдаласьприпродленном34введениипрепаратов.Орошение35операционной раны раствором местного анестетика через катетер, установленныйнад или под поверхностной фасцией живота, приводило к снижениюинтенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшениюпотребления опиоидных анальгетиков, снижению частотывозникновениятошноты и рвоты и повышению удовлетворенностью обезболиванием [137, 138,139, 140]. Существуют сообщения о негативных результатах при использованииуказанной методики [141]. Впрочем, как считает Jorgen B.

Dahl - нет очевиднойвзаимосвязи между дозой местного анестетика, местом его введения (подкожно,внутримышечно, субфасциально, непосредственно над париетальной брюшиной),техникой выполнения манипуляции (однократная инъекция или продленнаяинфузия) и интенсивностью болевого синдрома у женщин после гистерэктомии.Таким образом, учитывая противоречивые данные в отношении результатовприменения методики, инфильтрация операционной раны пока не может бытьрекомендована для рутинного применения у женщин при операциях экстирпацииматки [129].1.11 Другие методики послеоперационного обезболиванияСуществуют и другие, менее распространенные методики обезболивания,применяющиеся у женщин, перенесших экстирпацию матки: периоперационнаявнутривенная инфузия лидокаина [142,143], применение бета-блокаторов [144,145], аденозина [146], дексаметазона [147].

Эффективность этих методов остаетсянеясной. Из регионарных методик обезболивания применяется двухсторонняяблокада подвздошно-паховых нервов [148] и интраперитонеальное введениерастворов местных анестетиков [149, 150, 151]. Есть сообщения о примененииперцового пластыря [152] и чрезкожной электростимуляции периферическихнервов [153, 154, 155, 156].Интересно, что периоперационное прослушивание больными музыки такжеспособствует снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном3536периоде [157, 158, 159]. Наиболее вероятными механизмами анальгетическогодействия музыки можно считать отвлечение внимания, расслабление пациентов,устранение тревоги, повышение активности эндорфинов.

Не исключен и эффектплацебо [158]. Прослушивание музыки в сочетании с медикаментознойанальгезией приводит к снижению потребления пациентами анальгетиков иседативныхпрепаратов,уменьшениючастотысердечныхсокращений,артериального давления, частоты дыхания, уровня кортизола в крови [159].Интересно, что эффективность метода зависит от темпа музыки [159].Существуют определенные рекомендации для применения прослушиваниямузыки в клинической практике. Так, оптимальной является медленная и плавнаямелодия с частотой 60-80 тактов в минуту и максимальной громкостью 60 дБ.Музыка не должна быть лирической и желательно, чтобы пациент самостоятельновыбрал мелодию из предложенных вариантов.

Минимальная длительностьпрослушивания музыки – 30 минут, а для ее воспроизведения должноиспользоваться подходящее оборудование [159].1.12 Рекомендации группы PROSPECTИтак, существует немало методов обезболивания женщин после обширныхгинекологических операций. Выбор оптимальной методики послеоперационногообезболиванияявляетсяреабилитациипациентокспециалистовповажнымпослелечениюфактором,операции.Впослеоперационнойспособствующимнастоящееболинараннейвремягруппойосноведанныхдоказательной медицины разработана определенная стратегия подбора методаобезболивания больных при различных оперативных вмешательствах, в том числеи при экстирпации матки [160]. Согласно этой стратегии, превентивнаяанальгезия не является методом выбора, а методика анестезии зависит отфизического статуса пациентки.