Диссертация (Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки), страница 10

Определены статистически значимые различиямежду группами по частоте возникновения нежелательных явлений (Таблица3.11).Таблица 3.11 Нежелательные явления при проведении обезболивания, n (%)ГипотонияТахикардияЗудСедацияТошнотаРвотаДепрессиядыханияЖар,потливостьСухость во ртуМ1 (5%)01 (5%)12 (60%)5 (25%)01 (5%)МН06 (30%)09 (45%)4 (20%)00Б5 (25%)03 (15%)11 (55%)5 (25%)2 (10%)1 (5%)ЭА14 (70%)012 (60%)1 (5%)10 (50%)7 (35%)0р, χ2‹0,001‹0,001‹0,0010,0010,1550,0010,5622 (10%)7 (35%)1 (5%)00,0048 (40%)9 (45%)4 (20%)00,004Попарное сравнение групп показало, что в группе ЭА статистическизначимо чаще, чем в группах М, МН и Б возникали рвота, гипотония, кожный зуд,что может быть обусловлено центральным действием фентанила, но реже –седация, сухость во рту. В группе МН статистически значимо чаще, чем в группахМ, Б и ЭА развивались тахикардия, ощущения жара и повышенное потоотделение(Таблица 3.12).Таблица 3.12.

Уровни статистической значимости различий при попарном(posthoc) сравнении частот возникновения нежелательных явлений междуисследуемыми группами.гипотониятахикардиязудседацияМ/МН0,5000,0100,5000,264М/Б0,18210,6051М/ЭА‹0,0011‹0,001‹0,00158МН/Б0,0240,0100,1150,376МН/ЭА‹0,0010,010‹0,0010,004Б/ЭА0,00510,004‹0,00159рвота1жар,0,064потливостьсухость во 0,500рту0,4870,5000,0040,2440,2440,0220,0040,0040,0640,5000,1500,0020,088‹0,0010,053Следует отметить, что все возникшие нежелательные явления хорошоподдавались медикаментозной коррекции и не требовали отмены анальгетическойтерапии.Согласнополученнымрезультатамможносделатьвывод,чтообезболивание пациенток, перенесших экстирпацию матки, применяемое вповседневной практике, менее эффективно по сравнению с мультимодальнойанальгезией, и не позволяет добиться адекватного купирования статической(интенсивность боли 30 и менее мм ВАШ) и динамической (интенсивность боли40 и менее мм ВАШ) боли у большинства пациенток в течение первых трех сутокпосле операции.

Применение эпидурального обезболивания более эффективнодля снижения интенсивности статической и динамической послеоперационнойболи и хорошо переносится пациентками, несмотря на наличие нежелательныхявлений. При применении эпидуральной анальгезии значительно уменьшаетсяпотребностьвДополнительноедополнительномвведениевведениинефопамаинаркотическихвыполнениеанальгетиков.БППЖвсхемемультимодального обезболивания не приводит к статистически значимомуснижению интенсивности послеоперационной боли и количеству потребленногоморфина, несмотря на снижение площади зон кожной гипералгезии у пациенток сБППЖ.

что может свидетельствовать о большем вкладе в развитие болевогосиндрома его висцерального компонента.59603.3.Факторы прогноза интенсивности послеоперационной болиВ качестве точки контроля для определения возможных факторов прогнозабыла выбрана интенсивность послеоперационной боли при движении в первые 2часа после операции как точка, максимально близкая к времени возникновенияхирургическойтравмыиотражающаядинамическуюболь,снижениеинтенсивности которой зачастую требует более углубленного подхода кобезболиванию.3.3.1.

Социо-демографические и клинические факторы прогнозаК возможным социо-демографическим факторам прогноза развитияумеренного и сильного послеоперационного болевого синдрома были отнесенывозраст, масса тела, уровень образования и курение. К клиническим факторампрогноза после анализа литературных данных были отнесены: хирургическийдоступ и наличие боли в животе до операции.Не было выявлено статистически значимых различий по возрасту и массетела у пациенток со слабой или умеренной и сильной динамической болью впервые 2 часа после операции (Таблица 3.13).Таблица 3.13 Сравнительная характеристика пациенток со слабой или умереннойи сильнойпослеоперационной динамической болью в первые 2 часа послеоперации по массе тела и возрастуМасса тела,Ме (LQ; UQ), кгВозрастМе (LQ; UQ), годыСлабаяболь, Умереннаяи p, тест Манна-Уитниn=29сильная боль, n=7174 (64;85)74 (64; 85)0,91849 (47;52)48 (44; 51)600,26161Количествоженщин,которыеиспытывалиумереннуюисильнуюдинамическую послеоперационную боль в первые два часа после операции, средикурящих и некурящих пациенток, а также среди пациенток с высшим и среднимобразованием статистически значимо не отличалось (таблица 5.2).

Средипациенток, которые испытывали боль в животе до операции, чаще было отмеченовозникновение динамической боли умеренной и высокой интенсивности в первые2 часа после экстирпации матки по сравнению с женщинами, которых болевойсиндром до операции не беспокоил (Таблица 3.14).Таблица 3.14 Сравнительная характеристика пациенток со слабой или умереннойи сильной послеоперационной динамической болью в первые 2 часа послеоперации по наличию пристрастия к табакокурению, уровню образования и болив животе до операцииданетсреднеевысшееданетСлабая больУмеренная и сильная больn (%)n (%)Курение, n=8010 (34%)10 (20%)19 (66%)41(80%)Образование, n=8013 (45%)29 (57%)16 (55%)22 (43%)Боль до операции, n=1007 (24%)36 (51%)22 (76%)35 (49%)р, ТКФ0,1140,2110,012По типу хирургического доступа группы пациенток со слабой илиумеренной и сильной болью статистически значимо не различались (Таблица3.15).Таблица 3.15 Сравнительная характеристика пациенток со слабой и умереннойили сильной послеоперационной динамической болью в первые 2 часа послеоперации по типу хирургического доступа6162ХирургическийдоступСрединныйПоперечныйСредиСлабая боль, n=2924 (83%)5 (17%)пациенток,уУмереннаяи р, ТКФсильная боль, n=7158 (82%)0,57413 (18%)которыхразвилсяумеренныйисильныйпослеоперационный болевой синдром, чаще наблюдалась боль в животе дооперации, по сравнению с женщинами, у которых болевой синдром был слабойинтенсивности.

Различий по массе тела, возрасту, пристрастию к табакокурению,уровню образования и типу хирургического доступа найдено не было.3.3.2. Психологические факторы прогнозаДля оценки уровня тревожности женщинам предлагали выполнить тестСпилбергера-Ханина, а для определения уровня депрессии – заполнить опросникБэка. Женщины оценивали ожидаемую интенсивность послеоперационной болипо 100 мм ВАШ.При оценке психологического статуса пациенток (Таблица 3.16) в группах сслабой или умеренной и сильной послеоперационной динамической болью через2 часа после операции не было найдено статистически значимых различий постепени депрессии, ожиданию боли и уровням ситуационной и личностнойтревожности.Таблица 3.16 Сравнительная характеристика пациенток со слабой и умереннойили сильной послеоперационной динамической болью в первые 2 часа послеоперации по психо-эмоциональным факторамСтепень депрессииСлабая боль, n=27Нет (0-9 баллов),n (%)Легкая (10-15баллов),n (%)Умеренная (16-1911 (41%)Умеренная и сильная боль,n=6234 (76%)р0,132114 (52%)17 (57%)02 (100%)6263баллов),n (%)Выраженная (20-29баллов),n (%)Степень личностнойтревожностиНизкая (до 30баллов),n (%)Умеренная (31-45баллов),n (%)Высокая (46 и болеебаллов),n (%)СтепеньситуационнойтревожностиНизкая (до 30баллов),n (%)Умеренная (31-45баллов),n (%)Высокая (46 и болеебаллов),n (%)Ожидание боли, Ме(LQ; UQ), мм ВАШ2 (7%)9 (82%)Слабая боль, n=27Умеренная и сильная боль,n=6504 (6%)0,284116 (59%)30 (46%)11 (41%)31 (48%)Слабая боль, n=27Умеренная и сильная боль,n=6419 (70%)35 (55%)0,34117 (26%)27 (42%)1 (4%)2 (3%)Слабая боль, n=29Умеренная и сильная боль,n=7165 (50; 78)60 (50; 90)0,59221- тест χ22- тест Манна-УитниПосле проведенного анализа можно сделать вывод, что ни по одному изуказанных психологических параметров пациентки со слабым или умеренным исильным болевым синдромом не отличались.3.3.3.

АльгометрияПри оценке болевого порога и толерантности к боликак вероятныхпредикторов интенсивности послеоперационного болевого синдрома по даннымлитературы, были найдены статистически значимые различия этих показателейсреди пациенток со слабой болью и умеренной и сильной послеоперационнойдинамической болью через 2 часа после операции (Таблица 3.17).6364Упациенток,послеоперационнуюкоторыеиспытывалидинамическуюболь,умереннуюуровниболевогоисильнуюпорогаитолерантности к боли были статистически значимо ниже, чем у пациентокдинамической послеоперационной болью слабой интенсивности.Таблица 3.17 Сравнительная характеристика пациенток со слабой или умереннойи сильной послеоперационной динамической болью в первые 2 часа послеоперации по показателям альгометрииСлабая боль, n=28Болевой порог, Н, 57 (44; 69)Me (LQ; UQ)Толерантностьк 96 (78; 109)боли, Н,Me (LQ; UQ)Умереннаяи р, тест Манна-Уитнисильная боль, n=7245 (37; 57)0,00686 (75; 95)0,017Следовательно, пациентки с меньшими значениями болевого порога итолерантности к боли испытывали более интенсивный болевой синдром посравнению с пациентками, у которых показатели альгометрии были выше.3.3.4.

Математическая модель прогнозирования умеренной и сильнойдинамической боли после операцииДля построения формализованного алгоритма выбора схемы обезболиванияпациенток после экстирпации матки была построена математическая модельпрогнозирования умеренной и сильной (>40 мм ВАШ), либо слабой (<=40 ммВАШ) динамической боли через 2 часа после операции. В качестве наборапредикторов использовались признаки, по которым исследуемые группы больныхстатистически значимо различались(наличие боли в нижних отделах живота дооперации, величина болевого порога и толерантность к боли), и признаки,которые могут являться возможными факторами прогноза умеренной или сильной6465динамической послеоперационной боли: ожидание боли (как наиболее просторегистрируемый психологический фактор прогноза) и хирургический доступ (какклинический фактор прогноза, непосредственно связанный с техникой операции).Факторами прогноза с умеренной и высокой корреляцией являются болевой пороги толерантность к боли (r=0,553, p<0,001).

Для построения регрессионной моделибыло отдано предпочтение толерантности к боли как показателю, которыйявляетсямеройпереносимостиболезненнойстимуляции,чтоможетхарактеризовать устойчивость пациенток к боли в послеоперационном периоде.Итоговаямногофакторнаялогит-регрессионнаямодельвероятностиразвития умеренной или сильной динамической послеоперационной боли через 2часа после операции, включающая 4 фактора прогноза, представлена в таблице3.18.Таблица 3.18 Параметры многофакторной логит-регрессионной модели длярасчета вероятности умеренной и сильной динамической боли через 2 часа послеоперации (n=100)ПеременнаяОжидание боли, мм ВАШТолерантность к боли, ННаличие боли в животе дооперации (да)Хирургический доступ(срединный)Наличие боли в животе дооперации*срединныйхирургический доступКонстантаКоэффициентрегрессии β0,005-0,0310,476Стандартнаяошибка0,0090,0140,315КритерийВальда χ20,3244,8072,1980,5690,0280,1380,2470,3210,5920,4420,3280,3181,0630,3033,4761,4435,7980,016pВероятность возникновения умеренной и сильной динамической боли через2 часа после проведения экстирпации матки может быть рассчитана по формуле:P=1/(1+e-Y), гдеY=3,476+0,005*О-0,031*ТБ+0,476*Б+0,247*Д+ 0,328*Б*Д,6566О – ожидание боли (мм ВАШ),ТБ – толерантность к боли (Н),Б – наличие боли до операции (да – «1», нет – «-1»),Д – хирургический доступ (срединный – «1», поперечный – «-1»).В таблице 3.19 представлена матрица классификации логит-регрессионноймодели при отрезной точке 60% (значительная боль прогнозируется при еерассчитанной вероятности >=60%).Таблица 3.19 Матрица классификации логит-регрессионной модели предикцииумеренной и сильной динамической боли через 2 часа после операцииРезультатпрогнозированияНаблюдаемые значенияУмереннаяи Слабая боль(n=28)сильная боль(n=71)и 5916больУмереннаясильная(n=75)Слабая боль(n=24)1212Точечные и интервальные оценки показателей эффективности модели,рассчитанные по матрице классификации, составили:Диагностическаячувствительность:ДЧ=59/(59+12)=83%,95%ДИ[74%;90%]Диагностическая специфичность: ДС=12/(12+16)= 43%, 95% ДИ [34%;54%]Прогностическаяценностьположительногорезультата:отрицательногорезультата:ПЦПР=59/(59+16)=79%, 95% ДИ [69%,86%]ПрогностическаяценностьПЦОР=12/(12+12)=50%, 95% ДИ [39%; 60%]Данная модель реализована как калькулятор в MSExcel (Рис.

3.5).Модель демонстрирует достаточные величины ДЧ (модель хорошоопределяет пациенток, у которых будет наблюдаться значительная динамическаяболь через 2 часа после операции, среди всех пациенток с такой болью) и ПЦПР(при предикции значительной боли она с большой вероятностью будет именно6667значительной). Для практического применения модели важны показателипрогностической ценности, поэтому основным результатом мы предлагаемсчитать ПЦПР.Рисунок 3.5 Программное средство для вычисления вероятности значительнойдинамической боли у женщин через 2 часа после экстирпации маткиКлинический пример 1Пациентка Р., 67 лет, масса тела 83 кг, физический статус поклассификации ASA – III, поступила в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского для проведения планового оперативного лечения в объемеэкстирпации матки по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия.