Диссертация (Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки)

1Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы«Научно-исследовательский институт скорой помощиим. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»на правах рукописиСмирнова Ольга Вячеславовна«Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки»Специальность:14.01.20 Анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:дмн, проф В.Х. Тимербаев,дмн О.Ю. РеброваМосква, 2019 г.12ОглавлениеВведениестр. 4Глава 1.

Обзор литературы. Современные представления остр. 11послеоперационном обезболивании женщин, перенесшихоперацию экстирпации матки1.1 Факторы прогноза интенсивности послеоперационной болистр. 111.2 Антиконвульсанты и клонидинстр. 131.3 Нестероидные противовоспалительные препаратыстр. 161.4 Парацетамолстр. 191.5 Опиоидные анальгетикистр. 211.6 Нефопамстр. 241.7 Кетаминстр. 251.8 Нейроаксиальные блокадыстр. 261.9 Блокада нервов в поперечном пространстве животастр.

301.10 Инфильтрация раны раствором местного анестетикастр. 331.11 Другие методики послеоперационного обезболиваниястр. 351.12 Рекомендации группы PROSPECTстр. 36Глава 2. Материалы и методы исследованиястр. 382.1 Клиническая характеристика больныхстр. 382.2 Методы исследования и обезболиваниястр. 402.3 Статистический анализ данныхстр. 45Глава 3.Результаты исследованиястр. 473.1 Особенности острого и хронического болевого синдрома устр. 47пациенток после экстирпации матки3.2 Оценка эффективности и безопасности различных методовстр. 50обезболивания у пациенток, перенесших экстирпацию матки3.3 Факторы прогноза интенсивности послеоперационнойстр.

62боли3.3.1 Социо-демографические и клинические факторы прогноза2стр. 6233.3.2 Психологические факторы прогнозастр. 643.3.3 Альгометриястр. 663.3.4 Математическая модель прогнозирования умеренной истр. 67сильной динамической боли после операции3.3.5 Математическая модель прогнозирования хронической болистр. 73через 5-7 месяцев у пациенток после экстирпации маткиГлава 4. Формализованный алгоритм выбора схемы обезболивания стр. 82у пациенток после экстирпации матки с учетом возможныхфакторов прогноза интенсивности послеоперационной болиЗаключениестр. 86Выводыстр.

91Рекомендации в практикустр. 93Список литературыстр. 94Список принятых сокращенийстр. 11234ВведениеАктуальность проблемыАдекватноепослеоперационноеобезболиваниеявляетсяоднимизнеобходимых условий для скорейшего возвращения пациента к повседневнойактивности после хирургического вмешательства. Боль во время и послехирургического вмешательства обусловлена активацией ноцицепторов в тканяхвследствие их повреждения. Различают ноцицептивную и нейропатическуюсоставляющие послеоперационного болевого синдрома. Ноцицептивная больвозникает при повреждении тканей, активации периферических болевыхрецепторов и выброса медиаторов воспаления. В результате, происходитснижение порога возбуждения этих рецепторов, они становятся чрезвычайночувствительными к любому раздражению. Этот процесс получил названиепериферической сенситизации, которая в дальнейшем приводит к возникновениюпервичной гипералгезии.Ноцицептивная боль после операций на брюшной полости складывается издвух компонентов: висцерального и соматического.

Висцеральная боль приэкстирпации матки возникает вследствие активации ноцицепторов вегетативныхнервных волокон параметрия, верхней части влагалища и висцеральнойбрюшины, в то время как соматическая боль обусловлена стимуляцией нижнихгрудных и верхних поясничных нервов, иннервирующих кожу, мягкие ткани,фасции и мышцы. Особенностью хирургической техники при обширныхгинекологических вмешательствах является то, что в процессе выделения маткипроисходит ее натяжение, а висцеральная боль возникает как раз в результатерастяжения внутреннего органа, а не его разреза во время операции [1].Висцеральная боль доминирует на протяжении первых 48 часов послеэкстирпации матки, а соматическая выходит на первый план спустя 48-72 часа,45что, вероятно, обусловлено более быстрым заживлением брюшины по сравнениюс кожей и мягкими тканями [2].Нейропатический компонент острой послеоперационной боли обусловленнепосредственным повреждением нервов, находящихся в зоне разреза.

Длительносуществующаяафферентнаяимпульсацияврезультатераздраженияпериферических болевых рецепторов, как и повреждение нервных волокон,приводят к развитию процессов гипервозбудимости нейронов задних роговспинногомозга(центральнойсенситизации),возникновениюгипералгезии и хронизации болевого синдрома [3].вторичнойТаким образом, послеобширных гинекологических вмешательств может возникнуть проблема нетолько острой, но и хронической послеоперационной боли.

По данным различныхавторов, частота развития хронического болевого синдрома у женщин послеэкстирпации матки варьирует от 5% до 32% [4; 5; 6].В настоящее время общепризнано, что лечение острого болевого синдромасредней и высокой интенсивности после обширных операций в брюшной полости(в том числе и экстирпации матки), как правило, осуществляется путемприменения мультимодальной, или «сбалансированной» анальгезии.

Такойподход подразумевает использование комбинации неопиоидных и опиоидныханальгетиков, применение различныхрегионарных и немедикаментозныхметодик [7; 8].Одновременное назначение препаратов с различными механизмамидействия позволяет снизить дозировки и, соответственно, побочные эффектыкаждого из них, улучшить качество обезболивания, способствует раннейреабилитации пациентов [8; 9]. Однако, несмотря на внедрение в практикумультимодального обезболивания, увеличение знаний о патофизиологии боли,появление современных препаратов, лекарственных форм и способов их доставки,опросы пациентов, проведенные в последние годы, показали, что качествопослеоперационного обезболивания остается неудовлетворительным [10].

Припланировании послеоперационного обезболивания пациенток после экстирпацииматки часто не учитываются психо-эмоциональное состояние женщин перед56операцией и их индивидуальная чувствительность к боли. В то же время известно,что повышенный уровень тревожности, наличие депрессии могут приводить кувеличениюинтенсивностипослеоперационнойболиитребоватьболееагрессивной тактики обезболивания [11].Кроме того, современная анальгезия в гинекологической хирургическойпрактике должна «вписываться» в общую тактику периоперационного ведениябольных по принципам хирургии быстрого восстановления. Основу данногоподхода составляют: детальное информирование больного о плане лечения,упрощение его подготовки к операции, применение минимально инвазивныхспособов оперативного лечения, оптимизация анестезии и контроля боли иактивное послеоперационное восстановление, в том числе ранние энтеральноепитание и мобилизация.

Применение подобной доктрины позволяет уменьшитьвыраженность стрессовых реакций и дисфункцию органов, значительно сокращаявремя, необходимое для полного восстановления после операции [12].Следует признать, что до сих пор не определена предпочтительная методикаобезболивания пациенток после экстирпации матки, которая соответствовала быследующимтребованиям:эффективноекупированиесоматическойивисцеральной, статической и динамической боли после операции, минимизацияпобочных эффектов анальгетиков, возможность ранней реабилитации больных врамках концепции хирургии быстрого восстановления, профилактика хронизациипослеоперационной боли.

Не существует единственного оптимального инадежного метода анальгезии, который подходит всем пациенткам безисключения.Таким образом, проблема лечения и профилактики острого ихронического болевого синдрома у больных после экстирпации матки сохраняетвысокую актуальность, что и привело к появлению данного исследования.67Цель исследованияПостроение формализованного алгоритма выбора схемы обезболивания упациенток с острым болевым синдромом, перенесших операцию экстирпацииматки.Задачи исследования1.

Исследовать особенности острого и хронического болевого синдрома упациенток после гистерэктомии.2. Оценить эффективность обезболивания, применяемого в повседневнойпрактике у пациенток, перенесших экстирпацию матки.3. С применением методов математического моделирования выявить комплекспредикторов выраженности острой послеоперационной боли у пациентокпосле экстирпации матки.4. Определить комплекс предикторов вероятности развития хронической болиу оперированных пациенток в отдаленном периоде.5.

Изучить эффективность и безопасность различных методов обезболивания упациенток, перенесших гистерэктомию, для построения алгоритма выбораоптимального метода послеоперационного обезболивания.Научная новизнаИзученаэффективностьибезопасностьсхеммультимодальногообезболивания пациенток, перенесших гистерэктомию. Выявлен комплексфакторов прогноза умеренной и сильной острой послеоперационной боли,хронического болевого синдрома у пациенток после экстирпации матки.

Впервыеопределена степень влияния таких факторов риска на исход оперативноголечения, а на их основе предложен индивидуальный подход к организации78послеоперационногообезболивания.Созданформализованныйалгоритмдействий для обеспечения эффективного послеоперационного обезболивания упациенток, перенесших операцию экстирпации матки.Практическая значимостьРазработан современный комплекс мер для повышения эффективностипослеоперационного обезболивания у пациенток, которым предполагаетсявыполнять экстирпацию матки.Положения, выносимые на защиту1. Интенсивностьстатическогоидинамическогоболевогосиндромамаксимальна в первые сутки после экстирпации матки. Через 4-6 месяцевпосле экстирпации матки у 16% женщин сохраняется болевой синдром,связанный с операцией.2.