Диссертация (1174325), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Применяли латеральный доступ,при котором для определения границ мышц передней брюшной стенкиультразвуковой датчик располагали перпендикулярно плоскости живота посредней подмышечной линии между реберным краем и гребнем подвздошнойкости. Иглу для проводниковой анестезии 150 мм располагали по оси датчика,отступив 3-4 см от его верхнего края. С динамической УЗИ-навигацией иглупроводили в межфасциальное пространство между внутренней косой ипоперечной мышцами живота (Рис.2.1).АБРисунок 2.1 - Выполнение блокады нервов в поперечном пространствеживота.
А - разметка гребня подвздошной кости и края реберной дуги. Б положение ультразвукового датчика и иглы.4243Для подтверждения корректного расположения иглы после завершения еепозиционированиявмежфасциальноепространствовводили1-2млфизиологического раствора. После выполнения аспирационной пробы (дляисключения внутрисосудистого введения) в указанное пространство с каждойстороны вводили 15-20 мл 0,5% раствора бупивакаина с адреналином из расчетамаксимально допустимой разовой дозы этого местного анестетика – 3 мг/кг.В группе ЭА пациенткам непосредственно перед индукцией анестезииустанавливали эпидуральный катетер на уровне Th10-11 или Th11-12, продвигая вэпидуральном пространстве краниально на 5 см.
До начала анестезии вэпидуральный катетер вводили 4 мл 2% раствора лидокаина в качестве тест-дозы,а затем, при отсутствии спинальной анестезии - 7 мл 0,2% раствора ропивакаина.После индукции анестезии начинали непрерывное эпидуральное введениераствора, содержащего ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, фентанил вконцентрации 2 мкг/мл, адреналин в концентрации 2 мкг/мл со скоростью от 4 до6 мл/час через эластомерную помпу. Эпидуральную инфузию продолжали втечение 2 суток после операции, затем эпидуральный катетер удаляли.В группах М, МН, Б и ЭА при недостаточном анальгетическом эффектепроводимой терапии в течение первых суток женщинам внутривенно вводилиморфин по методу контролируемого пациентом обезболивания (КПО) соследующими параметрами: контролируемый пациентом болюс - 1-1,5 мг,«закрытый» промежуток – 7-10 минут, 4-х часовой лимит – 40 мг, отсутствиепостоянной инфузии.В период исследования регистрировалось время первого требованияморфина после окончания операции, которое фиксировали при первом нажатиипациенткой кнопки пульта аппарата КПО.
По истечении первых суток послеоперации подсчитывали количество потребленного морфина в миллиграммах.Интенсивность болевого синдрома оценивали в покое и при движении по100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 мм соответствовалоотсутствию боли, а 100 мм – нестерпимой боли. Интенсивность боли в покое от 04344до 30 мм ВАШ считалась слабой, более 30 мм ВАШ – умеренной и сильной, придвижении слабой интенсивность боли считалась при значениях от 0 до 40 ммВАШ, а выше 40 мм – умеренной и сильной.
Оценку проводили после окончанияоперации каждые 2 часа в течение 12 часов и высчитывали медианы за 1 сутки, на2, 3, 4, 5, 6 и 7 сутки после операции интенсивность боли оценивали один раз вдень. Адекватным обезболивание считалось, если медиана распределениянаходилась в диапазоне 0-30 мм ВАШ для измерений в покое, 0-40 мм ВАШ – дляизмерений при движении. Учитывали наличие побочных эффектов, связанных спроводимым обезболиванием, и степень их выраженности.В группах М, МН, Б и ЭА через 24 и 48 часов после операции при помощинити Вон-Фрея (необходимая масса изгиба - 21 грамм) проводили оценкуплощадизоныкожнойгиперальгезиивокругпослеоперационнойраны.Дополнительно, для исключения влияния на этот показатель длины операционнойраны, на тех же контрольных точках рассчитывали отношение площади зоныкожной гиперальгезии к длине раны.В качестве точки контроля для определения возможных предикторов былавыбрана интенсивность послеоперационной боли при движении в первые 2 часапосле операции как точка, максимально близкая к времени возникновенияхирургической травмы, но связанная с движением и отражающая динамическуюболь, которая сложнее поддается коррекции.
При этом интенсивность боли 40 именее мм ВАШ считалась слабой, а более 40 мм ВАШ – умеренной и сильнойболью. При попарном сравнении первым этапом проводилось сравнение группыК (обезболивание «по требованию») с группой М («стандартное» системноеобезболивание), а затем группы М, МН, Б и ЭА сравнивались между собой.Через 5-7 месяцев после операции проводился телефонный опрос пациентокдля выявления развития хронического болевого синдрома, связанного соперативным вмешательством. Фиксировали наличие боли в области таза и низаживота, при ее наличии - характер болевого синдрома, частоту возникновенияболи, ее среднюю и максимальную интенсивность по 100 мм визуальной4445аналоговой шкале (ВАШ), наличие боли при половых контактах, нарушение сна,связанное с болевым синдромом, частоту приема анальгетиков, влияние боли накачество жизни.
Выясняли текущий трудовой статус пациенток.2.3. Статистический анализ данныхСтатистический анализ данных проводился с помощью пакета программыStatistica 10 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественныхпризнаков представлена медианами и квартилями в формате Me (LQ; UQ).Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительныхчастот их значений. Сравнение групп проводилось с применением методовМанна-Уитни, ANOVA Краскела-Уоллиса, двустороннего точного критерияФишера и теста χ2.
Для описания связи признаков применяли ранговуюкорреляцию по Спирмену. Пропущенные значения интенсивности боли (менее10% по каждой из переменных) заменялись медианами за сутки для каждойгруппы.Строили две прогностические многомерные модели: вероятности остройдинамической боли через 2 часа после операции и вероятности хронической боличерез 5-7 месяцев после операции. Работоспособность моделей оценивали поточечным и интервальным (95% ДИ, рассчитанные по методу Клоппера-Пирсона)оценкампоказателейэффективностипрогноза:диагностическойчувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), прогностическойценности положительного результата (ПЦПР), прогностической ценностиотрицательного результата (ПЦОР).Пороговый уровень статистической значимости принят равным 0,05.4546Глава 3. Результаты исследования3.1.
Особенности острого и хронического болевого синдрома упациенток после экстирпации маткиИнтенсивность болевого синдрома у пациенток, перенесших экстирпациюматки,в покое была максимальной на протяжении 1-х суток после операции (30(10; 53) мм ВАШ).Боль локализовалась в области нижних отделов живота ималого таза, носила тянущий характер.Уже начиная со вторых послеоперационных суток боль уменьшалась истановилась менее 30 мм ВАШ (13 (0;35) мм ВАШ), в последующем продолжаяснижаться и достигая минимальных значений к 6 суткам после операции (5 (0;10)мм ВАШ).Иные показатели мы видим при анализе интенсивности послеоперационнойболи при движении. Максимальные ее значения также приходятся на первыесутки после операции (46 (20;66) мм ВАШ), но снижение интенсивностипослеоперационной боли при движении до значений менее 40 мм ВАШначинается лишь с 4-х суток после операции (35 (20;50) мм ВАШ), достигаяминимума к 7-м послеоперационным суткам (10 (5;20) мм ВАШ) (Таблица 3.1).Таблица 3.1 - Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в покое ипри движении в 1-7 сутки после операции, мм ВАШ, Me (LQ; UQ)1Сутки,n=100Покой30(10; 53)Движение 46(20; 66)2Cутки,n=1003Cутки,n=1004Сутки,n= 975Сутки,n=996Сутки,n=997Сутки,n=9913(0; 35)40(25; 60)15(0; 40)40(20; 60)15(0; 35)35(20; 50)10(0; 25)20(10; 40)5(0; 10)15(10; 25)0(0; 10)10(5; 20)4647Для оценки частоты развития хронического болевого синдрома через 5-7месяцев после оперативного вмешательства были опрошены 83 пациентки из 100.С 17 женщинами связаться не удалось.
У 14 (16%) пациенток из 83 развилсяхронический болевой синдром после экстирпации матки.У всех 14-ти пациенток боль локализовалась в нижних отделах живота. 4женщины (29%) испытывали постоянную боль, 10 (71%) периодическую. Боль всостоянии покоя возникала у 5 (36%) пациенток, при нагрузках и движении – у 9(64%) пациенток. Изменение кожной чувствительности наблюдалось у 7 (50%)женщин, а нарушение сна, связанное с болевым синдромом – у 1 пациентки (7%).Наличие хронического болевого синдрома не повлияло на работоспособность ниу одной пациентки, но незначительно снизило общее качество жизни у 9 (64%)женщин. Следует отметить, что ни одна из женщин с хроническим болевымсиндромом не принимала анальгетики для снижения интенсивности боли.При сравнении групп пациенток с различными видами послеоперационногообезболивания не было выявлено статистически значимых различий в частотевозникновения у них хронической боли (Таблица 3.2).Таблица 3.2 - Частота наблюдения хронической боли после экстирпации маткиК,n=17Хроническая 4 (24%)боль, n, %М,n=172 (12%)МН, n=164 (25%)Б,n=174 (24%)ЭА,n=160р, χ20,249Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в развитиихронической послеоперационной боли в зависимости от применяемой методикиобезболивания, вероятно, использование эпидуральной анальгезии позволяетснизить частоту возникновения хронического болевого синдрома, что нуждается впроведении дальнейших исследований.47483.2.
Оценка эффективности и безопасности различных методовобезболивания у пациенток, перенесших экстирпацию маткиПри сравнении интенсивности болевого синдрома по ВАШ в исследуемыхгруппах с различными методами послеоперационного обезболивания былинайдены статистически значимые различия по интенсивности боли в покое навсем периоде наблюдения (до 7 суток), а по боли, возникающей при движении, – впервые 3-е суток (Таблица 3.3).Таблица 3.3 - Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах, ммВАШ, Me (LQ; UQ)Группа К(n=20)Группа(n=20)М Группа(n=20)МН Группа(n=20)Б Группа ЭА р, тест(n=20)КраскелаУоллиса1 сутки,покой,58,75 (50;65)движение 67,5(60;72,5)28,75(16,25;50)53,75 (35; 60)25(13,75;50)41,25(30;68,75)30(15;41,25)47,5(28,75;65)0(0; 7,5)6,25(0;23,75)<0,001<0,0012 сутки,покой,50 (35;60)движение 60 (45;70)0 (0; 27,5)40(27,5;52,5)7,5(0;27,5)37,5(20;57,5)17,5 (0; 30)50 (25; 60)0(0;10)25(10;35)<0,001<0,0013 сутки,покой,42,5 (35;50)движение 50 (42,5;60)10 (0;30)42,5(22,5;60)10(0;32,5)45(17,5;62,5)12,5(2,5;22,5 2,5(0;17,5))20(10;32,5)37,5(25;65)<0,0010,0194 сутки,покой,30 (20; 40)движение 40 (30;50)5(0;20)32,5(17,5;55)10(0;25)30(20;45)10(0;30)40(20;60)17,5(0;40)25(17,5;50)0,0180,8535(0;15)27,5(10;47,5)10(0;30)20(10;45)0(0;10)20(10;45)5(0;22,5)17,5(10;25)0,0080,5080(0;10)15(10;45)10(0;20)15(10;20)0(0;10)10(7,5;20)0(0;10)10(7,5;25)0,0070,6115 сутки,покой,20 (10; 27,5)движение 27,5(17,5;37,5)6 сутки,покой,10 (7,5; 15)движение 15(15;20)48497 сутки,покой,7,5 (5; 10)движение 12,5(10;15)0 (0; 10)15 (5; 30)5(0;20)15(5;20)0(0;7,5)10(0;20)0 (0; 7,5)10(0; 20)0,0370,240При попарном сравнении групп было выявлено, что интенсивностьстатической послеоперационной боли была статистически значимо выше в группеК по сравнению с группами М, МН, Б и ЭА на протяжении всех 7-ми суток послеоперации (Таблица 3.4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
