Диссертация (1174325), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Эти оценкидостаточно точны (ширина 95% ДИ составляет 7% и 12% соответственно).Величина ПЦПР также высокая (ширина 95% ДИ - 13%).Данная модель реализована как калькулятор в MSExcel (Рис. 3.6).7475Рисунок 3.6 Вероятность развития хронического болевого синдрома через 5-7месяцев после экстирпации матки.Клинический пример 2Пациентка Л, 51 лет, масса тела 60 кг, образование высшее, не курит,физический статус по классификации ASA – II, поступила в НИИ скорой помощиим. Н.В.
Склифосовского для проведения планового оперативного лечения поповоду рецидивирующей гиперплазии эндометрия. До операции пациенткубеспокоила боль в нижних отделах живота максимальной интенсивностью 55мм ВАШ. При проведении альгометрии перед хирургическим вмешательствомболевой порог составил 63 Н, толерантность к боли – 86 Н. По результатамопросника Бэка, пациентка испытывала умеренно выраженную депрессию (17баллов).Пациентке была проведена экстирпация матки срединным доступом.
Впослеоперационном периоде больной проводилось плановое обезболивание,которое включало внутривенное введение 200 мг кетопрофена в сутки в течение3 дней начиная с этапа ушивания раны, 1 г парацетамола внутривенно каждые 6часов в течение 3-х послеоперационных суток также начиная с этапа ушиванияраны. В случае недостаточной эффективности вышеуказанного обезболивания,пациентка самостоятельно могла дозировать морфин внутривенно по методуКПО со следующими параметрами: контролируемый пациентом болюс – 1,5 мг,«закрытый» промежуток – 7 минут, 4-х часовой лимит – 40 мг, без постояннойинфузии. Интенсивность болевого синдрома у пациентки Л.
в течение 2 и 37576суток после операции в покое и при движении составляла соответственно 0 и 0мм ВАШи 55 и 30 мм ВАШ соответственно. Согласно логит-регрессионноймодели, вероятность развития хронического болевого синдрома после операцииможет быть рассчитана по формуле: P=1/(1+e-Y), где Y= -2,984 + 0,166*Д +0,070*СБ2 - 0,095*СБ3 + 0,052*ДБ2 -0,018*ДБ3 - 0,045*БП + 0,794*Б, Д –степень депрессии (баллы по шкале Бэка), СБ2 – интенсивность статическойболи во 2-е сутки после операции (мм ВАШ), СБ3 - интенсивность статическойболи в 3-е сутки после операции (мм ВАШ), ДБ2 - интенсивность динамическойболи во 2-е сутки после операции (мм ВАШ), ДБ3 – интенсивность динамическойболи в 3-е сутки после операции (мм ВАШ), БП – болевой порог (Н), Б – наличиеболи до операции (да – «1», нет – «-1»). Загрузив прогностические переменные вразработанный калькулятор, мы можем узнать, что вероятность хроническойболи у данной пациентки через 5-7 месяцев после операции составляет 99,69%(Рисунок 3.7).Рисунок 3.7 - Вычисление вероятности развития хронического болевого синдромачерез 5-7 месяцев после экстирпации матки у пациентки Л.7677При сборе катамнеза через полгода после операции, выяснилось, чтоженщина испытывает ежедневную ноющую боль в нижних отделах животаинтенсивностью до 30 мм ВАШ, не требующую приема анальгетиков.7778Глава 4.
Формализованный алгоритм выбора схемы обезболивания упациенток после экстирпации матки с учетом возможных факторов прогнозаинтенсивности послеоперационной болиС целью оптимизации послеоперационного обезболивания, а такжепрофилактики развития хронической боли у пациенток после экстирпации матки,предложен следующий алгоритм:1.Во время предоперационного осмотраа) регистрируется наличие или отсутствие боли в животе дооперации,б) при помощи механического альгометра измеряютсяi.
болевой порогii. толерантность к боли,в) по 100 мм ВАШ оценивается ожидание пациенткойпослеоперационной боли,г) оценивается степень депрессии по шкале Бэка.2.От оперирующего хирурга получается информация о типехирургического доступа: срединный или поперечный.3.С помощью математической модели, реализованной каккалькулятор в MSExcel, по формуле рассчитывается вероятность развитияумеренного и сильного послеоперационного болевого синдрома:P=1/(1+e-Y), гдеY=3,476+0,005*О-0,031*ТБ+0,476*Б+0,247*Д+ 0,328*Б*Д,О – ожидание боли (мм ВАШ),ТБ – толерантность к боли (Н),Б – наличие боли до операции (да – «1», нет – «-1»),Д – хирургический доступ (срединный – «1», поперечный – «-1»).78794.Привероятностиразвитияумеренногоисильногопослеоперационного болевого синдрома более 60%, пациентке планируетсяпроведениемультимодальногопослеоперационногообезболиваниясприменением НПВП, парацетамола, КПО морфином и ЭА.
При вероятностиразвития умеренного и сильного болевого синдрома 60% и менее, пациенткепланируется проведение мультимодального обезболивания с применениемНПВП, парацетамола и КПО морфином (Рисунок 4.1).Дополнительноевведение нефопама и выполнение БППЖ нецелесообразно, т.к. не приводиткбольшемуснижениюинтенсивностипослеоперационнойболииуменьшению потребления морфина.5.В послеоперационном периоде на 2-е и 3-е сутки регистрируютинтенсивность статической и динамической послеоперационной боли припомощи 100 мм ВАШ с целью прогнозирования развития ХБС послеэкстирпации матки.6.На 7 сутки после операции с помощью математической модели,реализованной как калькулятор в MSExcel, по формуле рассчитываетсявероятность развития хронического болевого синдрома:P=1/(1+e-Y), где Y = -2,984 + 0,166*Д + 0,070*СБ2 - 0,095*СБ3 +0,052*ДБ2 - 0,018*ДБ3 - 0,045*БП + 0,794*Б,Д – степень депрессии (баллы по шкале Бэка),СБ2 – интенсивность статической боли во 2-е сутки после операции(мм ВАШ),СБ3 - интенсивность статической боли в 3-е сутки после операции(мм ВАШ),ДБ2 - интенсивность динамической боли во 2-е сутки послеоперации (мм ВАШ),ДБ3 – интенсивность динамической боли в 3-е сутки после операции(мм ВАШ),БП – болевой порог (Н),7980Б – наличие боли до операции (да – «1», нет – «-1»).7.При вероятности развития ХБС 50% и более необходимконтрольный осмотр через 1 месяц после операции для решения вопроса онеобходимости коррекции анальгетической терапии при сохраненииболевого синдрома и возможном назначение адъювантов (антидепрессантов,антиконвульсантов).Привероятностименее50%дополнительноенаблюдение после операции не требуется.Схема предложенного алгоритма представлена на рис.
4.1.8081Альгометрия:- болевой порог,Н- толерантность к боли, НКонсультация анестезиолога:-наличие/отсутствие боли вживоте до операции- ожидание боли, мм ВАШ- степень депрессии (опросникБэка)менее 60%- НПВП- Парацетамол- КПО морфинХирургический доступ:- срединный/поперечный60% и более-НПВПОценка интенсивности статической идинамической боли на 2-е и 3-есутки после операции, мм ВАШменее 50%-Парацетамол- КПО морфин- ЭА50% и болееКонтрольныйосмотр нетребуетсяКонтрольный осмотрчерез 1 месяц послеоперацииРисунок 4.1 Алгоритм выбора схемы обезболивания у пациенток послеэкстирпации матки.8182ЗаключениеАдекватное послеоперационное обезболивание пациенток, перенесшихэкстирпацию матки, является важной задачей в клинической практике.Послеоперационныйболевойсиндромимееткаксоматический,такивисцеральный компоненты, а интенсивность боли может варьировать отумеренной до нестерпимой.Несмотря на большое количество публикаций, посвященных данной теме,факторы риска развития умеренной и сильной послеоперационной боли неопределены, а протоколы периоперационного обезболивания пациенток послеэкстирпации матки противоречивы.По результатам проведенного исследования, при оценке интенсивностиболевого синдрома в покое у пациенток, перенесших экстирпацию матки, быловыявлено, что боль была максимальна в первые послеоперационные сутки,локализовалась в нижних отделах живота и малого таза, носила тянущийхарактер.Начинаясовторыхпослеоперационныхсутокинтенсивностьстатической боли начинала снижаться, достигая минимальных значений к 6-мсуткам после операции.
Максимальные значения интенсивности динамическойпослеоперационной боли наблюдались в течение первых трех послеоперационныхсуток, начиная снижаться только с 4-го дня, и достигали минимальных значенийлишь с 7-м послеоперационным суткам.Хронический болевой синдром развился у 14 из 83 опрошенных пациенток.При этом у всех женщин боль носила слабоинтенсивный характер и не требовалаприема анальгетиков.При сравнении нескольких протоколов анальгезии было выявлено, чтоприменениемультимодальногообезболиваниянаосновекетопрофенапарацетамола и морфина, как с использованием региональных методик(эпидуральная анальгезия или блокада нервов в поперечном пространствеживота), так и без них, приводит к статистически значимому снижению8283интенсивности послеоперационной боли в покое по сравнению с обезболиванием«по требованию», в течение первых 3-х суток после экстирпации матки.Интенсивность динамической боли у пациенток статистически значимо ниже втечение первых 3-х суток после операции при применении эпидуральнойанальгезии по сравнению с обезболиванием без использования регионарныхметодик (группы К, М, МН) и с применением блокады нервов в поперечномпространстве живота(группа Б).
У пациенток, у которыхприменялиэпидуральную анальгезию, интенсивность боли была минимальной из всехисследуемыхгрупп.Тольковэтойгруппемедианыинтенсивностипослеоперационной боли ни на одной точке контроля не выходили за границыадекватности обезболивания (30 мм в покое и 40 мм при движении по визуальноаналоговой шкале боли), в то время как в группе К в течение первыхпослеоперационных суток ни у одной из пациенток не удалось добитьсяадекватного купирования послеоперационной боли как в покое, так и придвижении, что также свидетельствует в пользу нецелесообразности рутинноприменяемого обезболивания «по требованию».
Применение эпидуральногообезболивания имеет преимущество в отношении снижения интенсивностистатической и динамической боли, количества потребленного морфина посравнению с другими превентивными мультимодальными схемами анальгезиилишь в первые сутки после операции, но сопровождается более частымвозникновением таких нежелательных явлений, как рвота, гипотония и кожныйзуд.Введение нефопама в мультимодальной схеме обезболивания не привело кстатистически значимому снижению интенсивности послеоперационной боли посравнению с применением схемы послеоперационного обезболивания на основекетопрофена, парацетамола и морфина и сопровождалось более частым развитиемнежелательный явлений: повышенного потоотделения, тахикардии и ощущенияжара.8384Было отмечено снижение площади зоны кожной гиперальгезии в группепациенток, получавших анальгетик центрального действия нефопам и у женщин,которым выполняли блокаду нервов в поперечном пространстве живота.
Этоподтверждает литературные данные об уменьшении явлений первичной ивторичной сенсетизации за счет антигиперальгетического действия нефопама иблокады афферентной импульсации с передней брюшной стенки послевыполнения периферической блокады. Несмотря на это не наблюдалосьуменьшения интенсивности послеоперационной боли у женщин, которымвыполняли блокаду соматических нервов в поперечном пространстве живота посравнению с пациентками, у которых не применяли методики регионарнойанальгезии. Это может свидетельствовать о большем вкладе висцерального, чемсоматического компонента в общее восприятие боли после экстирпации матки впервые сутки после операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
