Диссертация (1174325), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Возможно, на эффективность методики повлияли итехнические аспекты. Блокада нервов в поперечном пространстве животавыполнялась латеральным доступом, когда местный анестетик вводится вцентральную часть пространства между внутренней косой и поперечноймышцами живота, до получения «линзы».
При таком доступе анестетик можетраспространяться из поперечного пространства живота, в котором проходят ветвиспинномозговых нервов Th10-L1, в паравертебральное пространство на уровняхTh12-L2, что приводит к блокаде афферентной импульсации от ноцицепторовпередней брюшной стенки [130]. Возможно, более эффективным будетиспользование так называемого «заднего» доступа, при котором местныйанестетик вводится как можно ближе к началу квадратной мышцы поясницы, чтоприводит к более широкому его распространению в паравертебральномпространстве и «охвату» спинномозговых нервов с Th5 по L1, и можетспособствовать купированию висцерального компонента боли у пациенток послеэкстирпации матки [130]. Нельзя исключить, что выполнение блокады нервов впоперечном пространстве живота «задним» доступом может повысить качество8485послеоперационного обезболивания у данной категории пациенток, это требуетдальнейших исследований.Время первого требования анальгетика было статистически значимо выше вгруппе пациенток, которым применялось эпидуральное обезболивание посравнению с остальными исследуемыми группами, а в группах МН и Б – посравнению с группой М.
Однако количество потребленного морфина быломеньше только в группе эпидурального обезболивания. На основании полученныхданных можно сделать вывод о наличии значимого опиоидсберегающего эффектатолько при применении эпидуральной анальгезии в комплексе мультимодальногообезболивания по сравнению с введением нефопама и выполнением блокадынервов в поперечном пространстве живота.Было показано, что низкая толерантность к боли, определенная при помощимеханического альгометра, ожидание возникновения интенсивной боли послеоперации, выполнение хирургического вмешательства срединным доступом, атакже наличие боли в животе до операции являются факторами риска развитияумеренной или сильной динамической послеоперационной боли после операции.Эти прогностические параметры позволяют с вероятностью 82%, 95% ДИ[73%;89%] предсказать возникновение умеренной или сильной боли в течениепервых 2-х часов после хирургического вмешательства.
Заблаговременное (дооперации) использование математической модели прогнозирования у пациентоквыраженной послеоперационной боли позволяет в дальнейшем обеспечить болеекачественную послеоперационную анальгезию за счет превентивного примененияинвазивных методов обезболивания.Ни одна из методик применяемого в данном исследовании обезболиванияне привела к статистически значимому снижению частоты развития хроническогоболевого синдрома у пациенток после экстирпации матки. Хочется отметить, чтотолько в группе, где была использована эпидуральная анальгезия, хроническийболевой синдром не был выявлен ни у одной пациентки.
Отсутствиестатистически значимых различий в исследуемых группах в отношении развития8586хронической послеоперационной боли может быть связано с малой выборкой итребует проведения дальнейших исследований. Риск развития хроническогоболевого синдрома у пациенток после экстирпации матки можно оценить припомощи математической модели, в которой учитываются: величина болевогопорога (Н), степень депрессии (баллы по опроснику Бэка), интенсивностьстатической и динамической боли на 2-е и 3-е сутки после операции (мм ВАШ),наличие боли в животе до операции. Это позволит при необходимости проводитькоррекцию анальгетической терапии с возможным назначением адъювантныхпрепаратов (антиконвульсантов, антидепрессантов), применяемых при лечениихронического болевого синдрома.Оценкафакторовпрогнозаразвитияумеренногоисильногопослеоперационного болевого синдрома, развития хронического болевогосиндромаиприменениеформализованногоалгоритмавыборасхемыпослеоперационного обезболивания позволит добиться адекватного купированияболи у пациенток после экстирпации матки, будет способствовать раннемувосстановлению после хирургического вмешательства, а также снижениючастоты развития хронической послеоперационной боли.8687Выводы1.
Интенсивность болевого синдрома у пациенток после экстирпации матки впокое была максимальна в 1-е сутки после операции (30 (10; 53) мм ВАШ),достигая минимальных значений к 6 послеоперационным суткам (5 (0;10)мм ВАШ). Максимальные значения интенсивности динамической болиприходились на первые сутки после операции (46 (20;66) мм ВАШ),достигая минимума к 7-м послеоперационным суткам (10 (5;20) мм ВАШ).Хронический болевой синдром после экстирпации матки развился у 14(16%)пациенток.локализоваласьвУвсехнижнихпациентокотделахбольживота,слабойнеинтенсивноститребовалаприемаанальгетиков и не снижала качество жизни.2.Обезболивание «по требованию», применяемое в рутинной практике упациенток после экстирпации матки, не позволяет добиться адекватногокупирования статической (интенсивность боли 30 и менее мм ВАШ) идинамической (интенсивность боли 40 и менее мм ВАШ) боли в течениепервых трех суток после операции.3.Комплексфакторовпрогнозаумереннойисильнойпослеоперационной боли включает: наличие боли в животе до операции,ожидание интенсивной боли, снижение толерантности к боли и срединныйхирургическийдоступ.Припомощиматематическоймодели,использующей в качестве предикторов указанные факторы, с вероятностью79% (95% ДИ [69%; 86%]) можно прогнозировать возникновение болиумеренной и высокой интенсивности после экстирпации матки.4.Факторами прогноза развития хронического болевого синдромаявляются: величина болевого порога, степень депрессии, интенсивностьстатической и динамической боли на 2-е и 3-е сутки после операции,наличие боли в животе до операции.
При помощи математической модели,использующей в качестве предикторов указанные факторы, с вероятностью878893%, 95% ДИ [85%; 97%] можно прогнозировать развитие хроническогоболевого синдрома после экстирпации матки.5.Применениесхемымультимодальногообезболиваниявовсехисследованных вариантах приводит к статистически значимому снижениюинтенсивности статической и динамической боли в первые трое суток упациентокпослеобезболиваниемэкстирпации«поматкитребованию».посравнениюсДополнительноерутиннымприменениеэпидуральной анальгезии в схеме мультимодального обезболиваниясопровождается лучшим обезболивающим эффектом только в первые суткипосле операции в сравнении с дополнительным введением нефопама ивыполнением блокады нервов в поперечном пространстве живота.6.Построение математических моделей прогнозирования, основанныхнаучетефакторовпрогнозаразвитияумереннойисильнойпослеоперационной боли, а также развития хронического болевогосиндрома,позволилоразработатьалгоритмвыбораметодикипослеоперационного обезболивания и дальнейшего ведения пациенток длядостижения адекватной анальгезии.8889Рекомендации в практику1.
Применение послеоперационного обезболивания «по требованию» недолжнопроводитьсяРекомендуетсяпациенткам,проведениеперенесшим«мультимодального»экстирпациюматки.послеоперационногообезболивания с обязательным применением НПВП, парацетамола иопиодных анальгетиков.2. На этапе предоперационного осмотра пациенток необходимо фиксироватьследующие показатели: наличие или отсутствие боли в животе до операции,ожидаемую интенсивность боли (мм ВАШ), болевой порог и толерантностьк боли (Н), оценивать степень депрессии по опроснику Бэка, типхирургического доступа.3.
С учетом указанных параметров желательно проводить расчет вероятностивозникновения умеренной или сильной послеоперационной боли припомощи многофакторной модели, реализованной как калькулятор в форматеExcel. При вероятности развития умеренного и сильного болевого синдрома60% и более в дополнение к «мультимодальной» схеме обезболиванияследует добавлять эпидуральную анальгезию.4. В послеоперационном периоде на 2-е и 3-е сутки рекомендуетсяфиксировать интенсивность статической и динамической боли. Затем, сприменением многофакторной модели, реализованной как калькуляторExcel,прогнозироватьвероятностьразвитияхроническойпослеоперационной боли. При вероятности развития ХБС 50% и болеерекомендовать повторный осмотр через 1 месяц после операции длярешения вопроса о необходимости коррекции анальгетической терапии.8990Список литературы1. Tong, C.
A pain model after gynecologic surgery: the effect of intrathecaland systemic morphine / C. Tong, D. Conklin, J. C. Eisenach // AnesthAnalg. 2006. - 103(5). – С. 1288–93.2. Leung, С. Effect of pre-incision skin infiltration on post-hysterectomy pain- a double-blind randomized controlled trial / C. C. Leung, Y. M. Chan, S. W.Ngai,et al. // Anaesthesia and Intensive Care –2000. - 28(5). – С. 510-516.3. Brandsborg, B. Pain following hysterectomy: epidemiological and clinicalaspects / B. Brandsborg // Dan Med J. – 2012.
- 59(1). – B4374.4. Brandsborg, B. Chronic pain after hysterectomy / B. Brandsborg, L.Nikolajsen, H. Kehlet, et al. //Acta Anaesthesiol Scand. – 2008. - 52(3). – C. 327331.5. Akkaya, T. Chronic post-surgical pain / T. Akkaya, D. Оzcan // Agri. –2009. - 21(1). – C. 1-9.6.
Brandsborg, B. Risk factors for chronic pain after hysterectomyAnationwide questionnaire and database study / B. Brandsborg, L. Nikolajsen, C.T.Hansen, et al. // Anesthesiology. – 2007. – 106. – C. 1003–1012.7. White, P. F. The changing role of non-opioid analgesic techniques in themanagement of postoperative pain / P. F. White // AnesthAnalg. – 2005. - 101.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
