Диссертация (1174325), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Препарат связывает α-2-δсубъединицы кальциевых каналов, что приводит к снижению тока ионов кальцияв клетку, уменьшению высвобождения возбуждающих нейротрансмиттеров(глутамат, аспартат, субстанция Р), участвующих в формировании боли, и,соответственно, снижению повышенной возбудимости нейронов. Габапентинспособствует уменьшению боли и потребления опиоидных анальгетиков в1415послеоперационном периоде [27, 28, 29, 30, 31, 32].
Помимо этого, препарат, поданнымнекоторыхисследований,обладаетанксиолитическимэффектом,способствует снижению частоты развития хронической послеоперационной боли,уменьшает гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи,снижает частоту развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, атакже риск возникновения послеоперационного делирия [30, 33]. В рядеисследований продемонстрировано, что прием 900-1200 мг габапентина за 1 часдооперацииэкстирпацииматкиприводиткснижению интенсивностипослеоперационного болевого синдрома, а также к уменьшению потребленияопиоидов после операции [34, 35, 36].Габапентин эффективнее, чем кетамин,купирует болевой синдром после экстирпации матки, а также оказывает болеезначимыйопиоидсберегающийэффект[30].Возможно,целесообразнопродолжать прием габапентина и в послеоперационном периоде.
У женщин,принимавших 3000 мг (1200 мг за час до операции, далее по 600 мг через 8, 16 и24 часа) габапентина в течение суток после экстирпации матки, отмеченоснижениепотребленияморфинана32%беззначимогоуменьшенияинтенсивности болевого синдрома [37].Отмечено влияние периоперационного применения габапентина на частотуразвития ХБС. У женщин, принимавших этот препарат, частота развитияхронической боли после гистерэктомии и ее интенсивность через 1 и 3 месяцабыли ниже, чем при применении кетамина или плацебо [30, 38].Прегабалин – аналог габапентина, обладающий большей липофильностью,что способствует улучшению его диффузии через гемато-энцефалический барьер.Препарат обладает более благоприятным фармакокинетическим профилем, егобиодоступность не зависит от дозы, он не связывается с белками плазмы ипрактическинеметаболизируетсяворганизме.Прегабалинобладаетанальгетической эффективностью, аналогичной габапентину, но, применяется вменьших дозировках [39].
Так, назначение в качестве премедикации женщинамперед экстирпацией матки 300 мг прегабалина или 900 мг габапентина, приводило1516кснижениюпотреблениянаркотическиханальгетиковинестероидныхпротивовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде. У женщин,получавших данные препараты, интенсивность болевого синдрома была нижелишь в первый час после операции, чаще возникала сонливость, но реже –тошнота и рвота [39].Ittichaikulthol и соавторы выявили, что прием 300 мгпрегабалина за 1 час до операции экстирпации матки снижает потреблениеморфина в послеоперационном периоде, уменьшает интенсивность болевогосиндрома,атакжеобезболиваниемподтверждающие[40].повышаетВтоудовлетворенностьжепрофилактическийвремяженщинсуществуютэффектпроводимымисследования,прегабалина:внечастности,применение комбинации прегабалина и парацетамола не имело преимуществперед изолированным введением парацетамола для предупреждения развитиявыраженной послеоперационной боли [41].Одним из препаратов, используемых в качестве премедикации у пациентокперед экстирпацией матки, является клонидин – агонист α-адренорецепторов,обладающийантиноцицептивнымдействиемврезультатестимуляциицентральных нисходящих тормозящих путей центральной нервной системы.Пероральный прием клонидина за 1 час до операции в дозировке 5 мкг/кгспособствуетснижениюинтенсивностиболевогосиндрома,уменьшениюпослеоперационного потребления опиоидов у женщин после экстирпации матки,которым проводилось как эпидуральное, так и интратекальное введение морфина[42,43].
Другие исследования показывают, что прием 100 мкг клонидина вечеромнакануне операции, за 1 час до операции и через 24 часа после операции, снижаетуровень тревожности, интенсивность болевого синдрома, но не влияет на расходопиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде [44]. Важно отметить, чтоклонидин применяется не в качестве моноанальгезии, а в роли адъюванта вкомбинации с другими препаратами.1.3 Нестероидные противовоспалительные препараты1617Нестероидныепротивовоспалительныепрепаратынаиболеечастоиспользуются для лечения острой послеоперационной боли как изолированно, такивкомбинациисопиоиднымианальгетиками.нестероидныепротивовоспалительные препараты ингибируют синтез циклооксигеназы 1 и 2типов (ЦОГ 1 и ЦОГ 2), снижая тем самым синтез простагландинов (ПГ) медиаторов боли и воспаления. Нестероидные противовоспалительные препаратыдействуют не только в тканях, но и ингибируют синтез ПГ в спинном мозге,воздействуя на этапе модуляции боли [7, 45].
Препараты данной группы широкоприменяются в дополнение к опиоидным анальгетикам в связи с наличием у нихтак называемого «опиоидсберегающего эффекта». Применение нестероидныхпротивовоспалительных препаратов позволяет в большинстве случаев уменьшитьколичествопотребляемыхвпослеоперационномпериодеопиоидов,чтоспособствует снижению частоты и выраженности побочных эффектов, связанныхс опиоидными анальгетиками.С целью обезболивания женщин после обширных гинекологическихопераций, таких, как экстирпация матки, применяются различные нестероидныепротивовоспалительныепрепаратовданнойпрепараты.группыНесмотрярезультатынаширокоелеченияиспользованиеостаютсядовольнопротиворечивыми.
Эффективность кеторолака в раннем послеоперационномпериоде у женщин после больших гинекологических операций, по даннымнекоторых авторов, была сравнима с таковой при применении морфина [46,47].Практически всеми исследователями признается опиоидсберегающий эффектнестероидных противовоспалительных препаратов, однако не всегда наблюдаетсяпараллельное снижение количества побочных эффектов, связанных с опиоидами,а также уменьшение послеоперационной боли. Так, при использованиииндометацина в дополнение к опиоидной анальгезии, расход опиоидногоанальгетика был ниже в исследуемой группе, но интенсивность болевогосиндрома незначительно снижалась в покое и не отличалась при сравнении споказателями контрольной группы (плацебо) при движении [48].
В другом1718исследовании, при назначении НПВП, было продемонстрировано снижениепотребления опиоидного анальгетика в течение первой ночи после операции,улучшение качества сна. Частота случаев возникновения тошноты, рвоты и зудане различалась у женщин, получавших в дополнение к опиоидам кеторолак иплацебо, но пациенткам, получавшим кеторолак, реже требовалось лечениеантиэметиками [49]. Ректальное введение диклофенака приводило к снижениюпотребления морфина в течение первых суток после гистерэктомии по сравнениюс плацебо, а также интенсивности болевого синдрома, однако частотавозникновения случаев тошноты и рвоты не отличалась в данных группахбольных [50, 51].Несмотря на привлекательность теории упреждающего обезболивания,остается недоказанной целесообразность введения НПВП перед началомоперации.
Gabbot и соавторы в исследовании, посвященном влиянию временивведения кеторолака на интенсивность болевого синдрома и потреблениеморфина в послеоперационном периоде у женщин после экстирпации матки,выявили, что применение данного НПВП, вне зависимости от времени введения(до или во время операции) способствует снижению общей дозы морфина,введенного в послеоперационном периоде. Интенсивность болевого синдрома,количество эпизодов тошноты, избыточной седации и частота развития депрессиидыхания не отличались в двух группах [52].
Parke и соавторы также не нашлиразличий в потреблении морфина женщинами после гистерэктомии, в случаяхкогда им вводили кеторолак за 30 минут до разреза или же в конце операции [53].Следует отметить, что при применении как индометацина, так и кеторолакаотмечено увеличение периоперационной кровопотери, что может быть связано снегативным влиянием НПВП на агрегацию тромбоцитов в виде угнетения ЦОГ 1типа и блокады выработки тромбоксана [48, 52]. В связи с неблагоприятнымвлиянием неселективных ингибиторов ЦОГ на слизистую оболочку желудочнокишечного тракта, а также систему свертывания крови, особое место в леченииболевого синдрома стали занимать препараты с преимущественным действием на1819ЦОГ 2 типа - оксикамы, а также селективные ингибиторы ЦОГ 2 типа – коксибы.Результаты применения оксикамов в качестве послеоперационного обезболиваниянеоднозначны.Врядеисследованийбылопоказано,чтоприменениелорноксикама и мелоксикама снижало интенсивность болевого синдрома уженщин после экстирпации матки, уменьшало количество потребленныхопиоидных анальгетиков, увеличивало время до первого требования анальгетика[54, 55].
Применение же теноксикама не приводило к снижению интенсивностиболевого синдрома после операции и количества потребленного опиоидногоанальгетика [56]. При использовании препаратов этой группы частота случаеввозникновения тошноты, рвоты и избыточной седации, связанной с опиоидами, неуменьшалась [54, 56]. При применении теноксикама у некоторых пациентов былоотмечено возникновение болей в эпигастрии [56]. Селективные ингибиторы ЦОГ2типа–противовоспалительныепрепаратысболеебезопаснымфармакологическим профилем. Рофекоксиб, примененный у женщин послегистерэктомии,неуступалдиклофенакупоанальгетическомуиопиоидсберегающему действию и не изменял при этом агрегационнуюспособностьтромбоцитов[57].Вдругихисследованияхтакжебылиподтверждены анальгетический и опиоидсберегающий эффекты рофекоксиба ипарекоксиба у данной категории больных, однако частота возникновенияпобочных эффектов опиоидных анальгетиков при их применении былааналогична таковой при введении плацебо [58, 59].1.4 ПарацетамолПарацетамол был синтезирован в 1878 году и внедрен в клиническуюпрактику в 1893 году.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
