Диссертация (1174325), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Рутинно применяемое обезболивание по требованию не позволяетадекватно купировать как статический, так и динамический болевой синдромпосле экстирпации матки.3. Применение мультимодальной схемы послеоперационного обезболивания свведением кетопрофена, парацетамола, морфина, а также дополнительноевведение нефопама, или выполнение блокады нервов в поперечномпространстве живота или эпидуральной анальгезии приводят к значимомуснижениюинтенсивностипослеоперационнойболипосравнениюсобезболиванием «по требованию».4.
Математическаямодель,использующаяопределенныефакторы(анамнестические, клинические), позволяет прогнозировать возникновениеболи умеренной и высокой интенсивности после экстирпации матки, а такжеразвитие хронического болевого синдрома.895. Построение математических моделей прогнозирования, основанных на учетефакторов прогноза развития умеренной и сильной послеоперационной боли, атакже развития хронического болевого синдрома, позволило разработатьалгоритм выбора методики послеоперационного обезболивания и дальнейшеговедения пациенток для достижения адекватной анальгезии.Степень достоверности результатов исследованияНаучные результаты выполненной работы обладают высокой степеньюдостоверности, что обеспечивается примененными методами статистическогоанализа данных в соответствии с поставленными задачами.Внедрение результатов работы в практикуОсновные теоретические и прикладные аспекты работы применяются впрактике отделения анестезиологии-реанимации №1 НИИ СП им.
Н.В.Склифосовского.Результатыисследованиявключенывпрограммупослеоперационного обезболивания пациенток, перенесших экстирпацию матки.Методология и методы исследованияДиссертационнаяисследования:былиработавыполненаобследованы100наоснованииженщин,проспективногокоторымвыполняласьэкстирпация матки. При подготовке к операции изучались возможные факторыпрогноза интенсивного болевого синдрома: социо-демографические (возраст,масса тела, курение, уровень образования); болевой анамнез (наличие иинтенсивность боли до операции по 100 мм визуальной аналоговой шкале(ВАШ)); болевой порог и толерантность к боли; результаты тестов СпилбергераХанина (степень тревожности) и Бэка (степень депрессии).
Женщины оценивали910ожидаемуюинтенсивностьпослеоперационнойболипо100ммВАШ.Интенсивность послеоперационной боли оценивали в покое и при движении по100 мм ВАШ, также фиксировали количество потребленного морфина,нежелательные явления, связанные с обезболиванием.
Статистический анализданных проводился с помощью пакета программы Statistica 10 (StatSoft, Inc.,США).Апробация работыОсновныепрактическойматериалыисследованияпредставленыконференции«БезопасностьбольноговнаXIнаучно-анестезиологиииреаниматологии», Москва, 27 июня 2013 года; заседании Московского научногообществаанестезиологовиреаниматологов,18июня2013года;4-ммеждународном симпозиуме «Pain in the Baltics», 29-30 ноября 2013 года Таллин;заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, 16апреля 2014 года; международном конгрессе «Euroanaesthesia-2015», Берлин,Германия,1июня2015года;научно-практическойконференциисмеждународным участием «Боль.
Проблемы и решения» 20 октября 2015, Москва;XV съезде федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 17-20 сентября,2016; на заседании проблемно-плановой комиссии №7 «Реаниматология,анестезиология и интенсивная терапия», 16 марта 2017 года.Личный вклад автораАвторупринадлежитреализацияисследованиянавсехэтапах:планирования, сбора научного материала, статистической обработки, анализа иинтерпретации полученных данных. Автором лично проведены научноеобоснование, разработка, освоение и внедрение методик обезболивания.
Автор вполном объеме владеет использованными в диссертационной работе методиками1011обезболивания, принимал непосредственное участие в проведении анестезии ипослеоперационного обезболивания у большинства пациентов, включенных висследование.ПубликацииОсновное содержание диссертационного исследования отражено в 19печатных работах в виде статей и тезисов в журналах, в том числе 5 статей вжурналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ дляпубликации результатов диссертационных исследований.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоитиз введения, обзора литературы, глав, которые содержат описание материалов иметодов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов,рекомендаций в практику и списка литературы.
Иллюстрированный материалпредставлен в виде 28 таблиц и 10 рисунков. Библиография содержит 159источников литературы.1112Глава1.Обзорпослеоперационномлитературы.Современныеобезболиванииженщин,представленияперенесшихооперациюэкстирпации матки1.1Факторы прогноза интенсивности послеоперационной болиОчевидно, что боль после операции обусловлена в первую очередьхирургической травмой, но интенсивность болевого синдрома зависит не толькоот особенностей хирургической техники. Существует несколько групп факторовпрогноза, наличие которых позволяет предвидеть развитие интенсивногоболевого синдрома после операции.К демографическим факторам прогноза относят возраст и пол.
По даннымбольшинстваисследований,женщиныиспытываютболееинтенсивныйпослеоперационный болевой синдром, чем мужчины. Также у женщин болеевысокавероятностьразвитияхроническогоболевогосиндрома[13,14].Немаловажным фактором в прогнозировании выраженной послеоперационнойболи является возраст. В исследованиях, посвященных изучению боли послегинекологических операций, было выявлено, что риск развития интенсивногоболевого синдрома выше у более молодых пациенток [15,16].Психо-эмоциональное состояние пациенток также играет большую роль впрогнозировании развития боли после операции.
К основным психологическимфакторам прогноза развития выраженного болевого синдрома у женщин послегинекологических операций можно отнести депрессию и тревожность, а такжекатастрофизацию боли[13, 17, 18, 19, 20]. Как показывают исследования,уровень ситуационной тревожности возрастает за день до оперативноговмешательства, достигая максимума ко времени поступления в операционную[13, 17, 21]. Между тем, известно, что интенсивность болевого синдрома выше уженщин, имеющих высокий уровень ситуационной тревожности вечеромнакануне операции [17, 21].
Страх женщин перед предстоящей операцией1213ассоциируется с более интенсивным послеоперационным болевым синдромом, вто время как оптимизм способствует более быстрому выздоровлению и улучшаеткачество жизни [22]. Кроме того, ожидание боли, наряду с повышеннойтревожностью, может также привести к увеличению интенсивности болевогосиндрома у пациенток после гинекологических операций[23].Однимизметодовпредоперационногообследованиябольных,позволяющих предположить, насколько будет выражен послеоперационныйболевой синдром, является определение болевого порога и толерантности к боли.В различных исследованиях, в том числе у женщин, которым проводиласьэкстирпация матки, была показана взаимосвязь между этими показателями иинтенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде [15, 21, 24].Можно предположить развитие выраженного болевого синдрома впослеоперационном периоде и по наличию боли, связанной с основнымзаболеванием.
Женщины, которые испытывали хроническую боль до операции,чащестрадаютотпослеоперационногоболевогосиндромавысокойинтенсивности [15, 22].Одним из основных факторов прогноза, приводящих к формированиюхронического болевого синдрома, является выраженный послеоперационныйболевой синдром и неадекватное его лечение [6, 22, 25]. К другим факторампрогноза развития хронического болевого синдрома у женщин после экстирпацииматки относят: предшествующие операции на органах брюшной полости и малоготаза, кесарево сечение, наличие других хронических болевых синдромовразличной локализации, длительность операции свыше 3 часов [6, 22, 25]. Впрогнозировании хронической послеоперационной боли важно учитыватьособенности хирургической техники.
Так, при доступе по Пфанненштилю иличрезвлагалищной экстирпации матки имеется тенденция к снижению вероятностиразвития хронического болевого синдрома [6, 25]. По-видимому, играет роль итактика анестезиологического пособия. Так, по некоторым данным, проведениеспинномозговой, но не эпидуральной анестезии, способствует снижению риска1314развития хронического болевого синдрома, вероятно за счет более выраженнойблокады афферентных импульсов [6].Таким образом, проблема острого и хронического болевого синдрома убольных после экстирпации матки сохраняет высокую актуальность и требуетпроведения дальнейших исследований.1.2 Антиконвульсанты и клонидинПовреждение тканей и периферических нервов приводит к повышениюактивности центральных и периферических ноцицептивных путей, развитиюпервичной, а, затем, и вторичной гипералгезии [26].
В связи с этим, актуальнымявляется применение до начала оперативного вмешательства (в качествепремедикации) препаратов, обладающих антигипералгетическими свойствами, аименно габапентина и прегабалина.Впервыегабапентинбылпредложенв1993годувкачествепротивосудорожного препарата. Впоследствии препарат стали применять длялечения хронических болевых синдромов, в том числе постгерпетическойневралгии, диабетической нейропатии, невралгии тройничного нерва, боли прионкологических заболеваниях, головной боли. Габапентин представляет собойструктурный аналог нейротрансмиттера гамма-аминомасляной кислоты (GABA).Возможными фармакологическими целями габапентина является селективнаяактивация GABA-рецепторов, блокада AMPA-рецепторов (рецепторы α-амино-3гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовойкислоты),отвечающихзатрансмиссию нервных импульсов в спинном мозге.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
