Диссертация (Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки), страница 5

После внедрения препарата вклиническую практику были выявлены его анальгетические свойства, которыеобусловлены ингибированием обратного захвата серотонина, норадреналина иэпинефрина,подавлениемактивностиNMDA-рецепторов(ионотропныерецепторы глутамата, селективно связывающие N-метил-D-аспартат) [85, 86].Еще в 1978 году, AnnmarieHedges и коллеги исследовали анальгетическуюэффективность нефопама у женщин после экстирпации матки и выявили, чтопрепарат, по сравнению с плацебо, достоверно снижал интенсивность болевогосиндрома. Частота развития побочных эффектов не отличалась в группах [87].Нефопам по мощности обезболивания не уступал опиоидному анальгетикутилидину при купировании послеоперационного болевого синдрома, в том числев гинекологии [88].

В настоящее время нефопам широко используется во многихстранах для лечения острой и хронической боли. При внутримышечном введениипрепарат, как правило, хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты чащепроявляются при внутривенном введении препарата. Наиболее значимыми из нихявляются тахикардия и дисфория, обусловленные атропиноподобным действиемпрепарата. Также возможно возникновение сонливости, тошноты и рвоты,ощущения жара, повышенного потоотделения, задержки мочеиспускания [89].Авторы обзора литературы, проведенного в 2008 году, заключили, что нефопам,при применении у взрослых пациентов после хирургических вмешательств,обладает опиоидсберегающим эффектом, снижает интенсивность болевого2526синдрома в первые сутки после операции, но увеличивает риск возникновениятахикардии и повышенного потоотделения [85].1.7 КетаминКетамин – это анестетик, который при применении в малых дозировках(менее 1 мкг/кг) обладает анальгетическими свойствами.

Механизм действияобусловлен неконкурентным антагонистическим влиянием на NMDA-рецепторыв центральной нервной системе, и блокадой их возбуждениия в ответ на болевойстимул, а, следовательно, и торможение развития центральной сенситизации.Крометого,применениекетаминапомогаетпредотвратитьразвитиетолерантности к опиоидным анальгетикам и гипералгезии, в том числеиндуцированной опиоидами [27, 90, 91, 92]. Существуют различные путивведения этого препарата, но в исследованиях, посвященных его применению приобезболивании женщин после экстирпации матки, наиболее часто использоваливнутривенныйиэпидуральный.Вбольшинстверабототмечалось,чтоприменение внутривенной инфузии малых доз кетамина в течение операцииэкстирпации матки приводило к снижению потребления опиоидных анальгетиковв послеоперационном периоде, уменьшению площади зон кожной гипералгезии,но не влияло на интенсивность послеоперационного болевого синдрома [30, 93,94, 95].

После получения неплохих результатов использования малых дозкетамина,исследователипопыталисьувеличитьэффективностьпослеоперационного обезболивания посредством добавления его к растворуморфина. Однако, введение такой комбинации препаратов методом КПО неоправдало себя. Добавление к опиату кетамина не только не привело к снижениюинтенсивности болевого синдрома у женщин после экстирпации матки, но испособствовало увеличению частоты побочных эффектов, в частности ощущениядисфории, тошноты и зуда [96, 97].2627При исследовании введения кетамина в эпидуральное пространство быловыявлено, что введение 30 мг кетамина как до, так и после хирургическогоразреза, приводило к уменьшению интенсивности болевого синдрома, а такжеснижению потребления опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде[98].

В других исследованиях данная закономерность не прослеживается:эпидуральное введение кетамина не приводило к снижению интенсивностиболевого синдрома и не усиливало анальгетическое действие эпидуральновведенного морфина [98, 100]. Следует отметить, что кетамин не разрешен в РФдля эпидурального введения.1.8 Нейроаксиальные блокадыЭпидуральная анестезия (ЭА) широко применяется в качестве метода интраи послеоперационного обезболивания в хирургической практике, в том числе приобширных гинекологических операциях.

Местные анестетики, при введении вэпидуральное пространство, воздействуют на корешки спинномозговых нервов,блокируя проведение афферентной, в том числе и болевой, импульсации [75].Важным достоинством метода в абдоминальной хирургии является раннеевозобновление перистальтики кишечника после операции [101, 102].С целью обеспечения ЭА при больших гинекологических вмешательствахиспользуются различные местные анестетики, а также адъюванты. Применяютсяметодики,какоднократноговведенияпрепаратов,такипродленнойэпидуральной инфузии в течение нескольких суток после операции. Наиболеечасто для ЭА применяются растворы бупивакаина и ропивакаина в различнойконцентрации. По данным большинства исследований послеоперационнаяпродленная эпидуральная инфузия раствора бупивакаина в сочетании с НПВП ипарацетамолом способствовала снижению интенсивности болевого синдрома уженщинпослеэкстирпацииматки,сокращениюпотребленияопиоидов,улучшению перистальтики кишечника по сравнению с пациентками, которым2728продленную ЭА не проводили[101,102].

Необходимо отметить, что вследствиесвоей липофильности, бупивакаин обладает большим периодом полувыведения,чем ропивакаин, а также большей токсичностью в отношении ЦНС и сердечнососудистой системы [103]. В связи с этим, проводились исследования,сравнивающиеэффективностьэквивалентныхдозировокбупивакаинаиропивакаина, имеющего более благоприятный фармакокинетический профиль.При оценке результатов применения ЭА 0,2% растворами бупивакаина иропивакаина не было найдено различий в интенсивности послеоперационногоболевого синдрома, степени моторного блока и времени восстановленияперистальтикикишечника,однакоженщинам,получавшимпродленноеэпидуральное обезболивание ропивакаином, приходилось вводить достовернобольшие дозировки кеторолака в качестве дополнительного обезболивания [104].Изучив преимущества и недостатки растворов местных анестетиков различнойконцентрации, Brendan T.

Finucane и коллеги сообщили, что при однократномвведении в эпидуральное пространство 25 мл 0,5%, 0,75% или 1% растворовропивакаина, или 0,5% раствора бупивакаина качество обезболивания впослеоперационном периоде у женщин после экстирпации матки не отличалось,но, с увеличением концентрации ропивакаина наблюдали увеличение степенимоторной блокады и длительности сенсорного блока [105].В литературе обсуждается оптимальное время начала ЭА: превентивно, доначала операции, после разреза или в послеоперационном периоде? По-видимому,методика превентивного эпидурального введения местного анестетика, в томчисле в сочетании с опиоидным анальгетиком, при гинекологических операцияхне имеет преимуществ по сравнению с интраоперационным введением [106, 107].С целью улучшения качества анальгезии в послеоперационном периоде вкачестве адъювантов к растворам местных анестетиков могут быть использованыопиоиды.

Применяются как гидро-, так и липофильные опиоидные анальгетики.Проведение продленной ЭА женщинам после обширных гинекологическихопераций раствором бупивакаина как с морфином (50 мкг/мл), так и без него,2829приводило к аналогичному снижению интенсивности болевого синдрома. Однако,женщинам, которым проводили ЭА раствором местного анестетика без морфина,чаще требовалось дополнительное системное введение опиоидных анальгетиков иНПВП [108]. По данным другого исследования, интенсивность болевогосиндрома была ниже у женщин, которым проводили послеоперационноеэпидуральное обезболивание раствором бупивакаина с морфином (50 мкг/мл) посравнению с применением безопиоидной техники [109].

При сравнении группженщин, которым в качестве адъюванта к раствору местного анестетикадобавляли морфин и фентанил, не наблюдалось различий в интенсивностипослеоперационного болевого синдрома, несмотря на различный уровеньраспространения указанных анальгетиков в эпидуральном пространстве [110].Исследовались и методики введения раствора морфина без местныханестетиков в эпидуральное пространство женщинам, которым выполнялиоперацию экстирпации матки. При сравнении качества анальгезии у больных,которым эпидурально вводили морфин в дозировке 60 мкг/кг (в конце операции ичерез 6 часов после ее окончания), и у пациенток, которым применяливнутривенное обезболивание морфином методом КПО, выявили снижениеинтенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а такжеуменьшение потребления дополнительных опиоидных анальгетиков в группеэпидурального обезболивания [111].C целью снижения дозировки местных анестетиков, а также уменьшениячастоты двигательной блокады при проведении ЭА, начиная со вторых сутокпосле операции возможен переход на контролируемое пациентом эпидуральноеобезболивание без постоянной инфузии.

Такой метод обезболивания болееэффективен, если в раствор местного анестетика добавляют опиоидныйанальгетик [112].Не следует забывать о возможности развития побочных эффектов,связанных с применением комбинации местных анестетиков и опиоидныханальгетиков для ЭА. Самыми распространенными из них являются: кожный зуд,2930тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, седация, депрессия дыхания. Частотавозникновения указанных побочных эффектов была выше по сравнению с«неопиоидной» ЭА в большинстве исследований [108, 109]. Существуют иработы, в которых данная закономерность не прослеживается [112].

Наиболеегрозное осложнение при введении опиоидных анальгетиков в эпидуральноепространство – это депрессия дыхания. Возникновение значимой депрессиидыхания, как правило, связано с большой суммарной дозой опиоидов, введенныхкак эпидурально, так и внутривенно методом КПО [111]. Указанные побочныеэффекты с успехом поддаются консервативной терапии. В случае возникновениясерьезных осложнений проводят введение антагонистов опиоидных рецепторов(налоксон), что позволяет быстро устранить неблагоприятные клиническиесимптомы, связанные с использованием опиоидных анальгетиков.Спинальная анестезия (СА) – одна из наиболее распространенных методикрегионарной анестезии.

При экстирпации матки СА может применяться какизолированно, так и в качестве компонента анестезии вместе с ЭА илиэндотрахеальным наркозом (ЭТН). Проведение СА у женщин при обширныхгинекологических операциях, по сравнению с ЭТН, способствует снижениюинтенсивности болевого синдрома и уменьшению потребления опиоидныханальгетиков в послеоперационном периоде. Данные преимущества реализуютсякак при введении в субарахноидальное пространство раствора местногоанестетикабезадъювантов,такисочетанияместногоанестетикаинаркотического анальгетика [113, 114].