Диссертация (Профилактика и лечение болевого синдрома после экстирпации матки), страница 4

Но, несмотря на столь давнюю историю, механизм егоанальгетического эффекта окончательно не установлен. Считается, что в основедействия парацетамола лежит ингибирование ЦОГ в центральной нервнойсистеме (ЦНС), блокада центральных серотониновых рецепторов, влияние на1920опиоидные проводящие пути в спинном мозге, а также активация каннабиоидныхрецепторов, что, помимо анальгетического эффекта, обеспечивает снижениетемпературы тела [60]. Парацетамол применяется в качестве одного изкомпонентов мультимодальной анальгезии, но его опиоидсберегающее действиеостается спорным.

По сравнению с нестероидными противовоспалительнымипрепаратами, парацетамол имеет меньшее количество противопоказаний кприменению и может использоваться в тех случаях, когда введение больнымНПВПневозможно[61].Висследованиях,посвященныхизучениюопиоидсберегающего эффекта парацетамола и его влиянию на интенсивностьболевого синдрома после больших гинекологических операций, рассматривалисьдва основных пути введения: ректальный и внутривенный.

Cobby и соавторыустановили, что ректальное введение парацетамола в дозе 1,3 г непосредственнопосле экстирпации матки, а также через 8 и 16 часов после ее завершенияприводило к снижению потребления морфина в послеоперационном периоде на36%, но интенсивность болевого синдрома оставалась выше, чем у пациенток,получавших диклофенак. Частота возникновения побочных эффектов неразличалась в исследуемых группах, несмотря на наличие опиоидсберегающегоэффекта [62].

Иной результат был получен Beck и соавторами, которые показали,что ректальное введение парацетамола в дозировке от 20 до 40 мг/кг не улучшалокачество анальгезии, не приводило к снижению потребления опиоидныханальгетиков в послеоперационном периоде и частоты возникновения побочныхэффектов [63]. Аналогичные результаты были получены Kvalsvik и соавторами,которые изучали влияние ректального введения 1 г парацетамола каждые 6 часовв течение 2,5 суток после экстирпации матки на интенсивность болевогосиндрома и наличие опиоидсберегающего эффекта [64]. Малая эффективностьректальной формы парацетамола, вероятно, связана с низкой концентрациейпрепарата в плазме крови в связи с непредсказуемой биодоступностью его приданном пути введения.

Иная ситуация складывается при внутривенном введениипрепарата. Однократное внутривенное введение парацетамола в дозировке 1-22021грамма за 30 минут до начала анестезии приводило к снижению интенсивностиболевогосиндрома,потребленияопиоидныханальгетиковичастотывозникновения побочных эффектов в послеоперационном периоде [65, 66].Основным ограничением к применению парацетамола является егопотенциальная гепатотоксичность. Острое повреждение печени может возникатьв результате накопления метаболита парацетамола N-ацетил-P-бензохинонимина(NAPQI).

Данное вещество быстро конвергируется в печени с антиоксидантомглутатионом с образованием нетоксичного соединения и выводится почками.Однако, увеличение концентрации NAPQI может вызвать центролобулярныйнекрозпечени.осложненияОсновнымипредрасполагающимикразвитиюданногофакторами являются: превышение максимально допустимойдозировки парацетамола, одновременный приемлекарственных препаратов –индукторов цитохрома Р450 в печени (антиконвульсантов, изониазида и других),пониженное содержание глутатиона в организме, хроническое злоупотреблениеалкоголем.

Вероятно также, не следует применять парацетамол у больных схроническими заболеваниями печени [60].В целом же, можно заключить, что введение данного лекарственногопрепарата в качестве одного из компонентов мультимодальной анальгезии можетбыть оправдано у больных, которым противопоказано применение НПВП.1.5 Опиоидные анальгетикиНесмотря на развитие концепции мультимодальной анальгезии, опиоидныеанальгетики остаются неотъемлемой частью терапии острого послеоперационногоболевого синдрома. Для большинства пациентов, которые в послеоперационномпериоде нуждаются в применении сильных опиатов, препаратом выбора являетсяморфин [67].

Пути введения опиоидных анальгетиков различны. Наиболее частоприменяетсяподкожный,внутримышечныйпутивведенияилидробноевнутривенное введение по методу контролируемого пациентом обезболивания2122(КПО). При введении опиоидных анальгетиков путем внутривенного титрованияпо методу КПО гарантирована полная биодоступность препарата и быстроедостижение высокой концентрации его в плазме крови. При внутримышечномвведении препарата проходит более продолжительное время между введениеманальгетика, его абсорбцией, достижением необходимой концентрации в плазмекрови и, соответственно, наступлением анальгетического эффекта [67].

Присравнении эффективности и безопасности этих методов у женщин, получавшихобезболивание после гистерэктомии, не было выявлено различий в интенсивностиболевогосиндрома,удовлетворенностичастотевозникновенияобезболиванием,однакопобочныхрасходэффектовморфинаипривнутримышечном введении был выше, и чаще требовалась корректировка доз посравнению с методикой КПО [68]. V. Thomas и коллеги проводили сравнениеэффективности и безопасности внутримышечного и внутривенного введенияморфина по методу КПО женщинам после экстирпации матки. В данномисследовании было выявлено, что у пациенток, получавших опиоидныйанальгетик методом КПО, интенсивность болевого синдрома была ниже,уменьшалась потребность в опиоидах и сокращались сроки госпитализации [18].Следуетотметить,чтовбольшинствеисследований,посвященныхобезболиванию женщин после больших гинекологических операции, введениенаркотических анальгетиков осуществлялось именно методом КПО.В различных исследованиях проводилось сравнение эффективностиморфина и других опиоидных анальгетиков.

При сравнении морфина и петидинау женщин после экстирпации матки выявлено, что оба препарата в равной мереспособствуют уменьшению интенсивности болевого синдрома при одинаковойчастотепобочныхэффектов.Применениепетидинаможетбытьболеепредпочтительным по сравнению с морфином у больных, страдающихбронхиальной астмой в связи с его антихолинэргическим действием [69, 70]. Длякупированияболевогосиндромауженщинпослеэкстирпацииматки,использовалось и внутривенное введение трамадола как методом КПО, так и2223путем непрерывной внутривенной инфузии.

Наблюдали снижение частотывозникновения тошноты, зуда и сонливости на фоне уменьшения потребленияморфина у женщин, получавших трамадол перед началом операции ипоследующую внутривенную инфузию в послеоперационном периоде [71, 72].Очевидно, что при обезболивании женщин после экстирпации матки трамадолвряд ли можно использовать в качестве моноанальгетика, так как он уступает ванальгетической эффективности морфину и петидину [69]. Исследовалось иприменение оксикодона в качестве базового обезболивающего средства у женщинпосле обширных гинекологических операций.

Установлено, что оксикодон, посравнению с морфином, проявляет более сильный анальгетический эффект прикупировании висцеральной боли [73].Проводятсяпопыткиулучшитькачествопослеоперационногообезболивания за счет добавления к растворам опиоидов различных адъювантов,а также применение комбинации препаратов из разных групп.

Так, при введенииморфинаметодомКПОвместесагонистомальфа-адренорецепторовдексмедетомидином было отмечено снижение потребления морфина на 29%,уменьшение интенсивности болевого синдрома и индуцированной морфиномтошноты, по сравнению с введением «чистого» раствора морфина.

Данноеявление обусловлено стимуляцией дексмедетомидином центральных альфаадренорецепторов, что обеспечивает анальгезию, анксиолизис и седацию.Введениедексмедетомидинанесопровождалоськлиническизначимойбрадикардией и гипотензией, также у больных не отмечали эпизодов повышеннойседации и депрессии дыхания [74]. Было выявлено синергическое действиетрамадола и метамизола, вводимых методом КПО, в соотношении 1:1(эквианальгетические дозы трамадол/метамизол - 1/12).

При использовании такойкомбинации препаратов улучшалось качество послеоперационного обезболиванияв первые 24 часа после операции, а частота развития побочных эффектовопиоидов снижалась при увеличении содержания метамизола в растворе [71].2324Интратекальное введение опиоидных анальгетиков представляет собойэффективный метод борьбы с послеоперационной болью. Введение опиоидныханальгетиков в субарахноидальное пространство приводит к непосредственномутормозному модулирующему эффекту на уровне задних рогов спинного мозга,где расположены опиатные рецепторы. При этом блокада двигательных исимпатических волокон остается минимальной [75].

Помимо этого опиоидычастично переходят в жировую клетчатку эпидурального пространства, откудаабсорбируются в системный кровоток [76]. Интратекальное введение морфинаженщинам, которым выполнялась экстирпация матки, приводило к снижениюинтенсивности болевого синдрома, потребления морфина в послеоперационномпериоде [77, 78, 79]. Уменьшение уровня адреналина, норадреналина и глюкозы вкрови у больных, которым проводили интратекальное введение морфинауказывало на снижение стрессорного ответа на хирургическое повреждение [78].Необходимо отметить, что в России интратекальное введение опиоидныханальгетиков не разрешено к применению.Применение трансдермальных форм опиоидов для купирования остройпослеоперационной боли остается весьма спорным, что связано с отсроченнымначаломдействияактивныхпрепаратоввсоставетрансдермальнойтерапевтической системы (ТТС), сложностью в быстрой корректировке доз [80].Ряд исследователей пришли к выводу, что применение ТТС в дополнение к КПОморфином дозозависимо снижает интенсивность болевого синдрома, но,достоверно увеличивает и частоту возникновения депрессии дыхания [81, 82].

Вдругих исследованиях, наоборот, указывается на снижение потребления морфинаи интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде без значимогоувеличения частоты возникновения побочных эффектов [83,84]. При этомотмечается более простое для больных и медицинского персонала использованиеТТС по сравнению с помпами для КПО [84]. Тем не менее, большинствоисследователей склоняются к выводу, что послеоперационное обезболивание вхирургии нижнего этажа брюшной полости путем применения ТТС, без2425дополнительного введения опиоидных анальгетиков, не приводит к адекватномукупированию болевого синдрома и не может применяться рутинно [81, 82, 83].1.6 НефопамНефопам – неопиоидный анальгетик с центральным механизмом действия,который применялся с 70-х годов прошлого столетия в качестве антидепрессантаи миорелаксанта для лечения спастичности мышц.